Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000482
Tgl.SEP : 2018-02-28 Peserta : PENERIMA PENSIUN SWASTA
No.Kartu : 0001263861685 ( MR. 020460 ) COB :-
Nama Peserta : SADIYEM Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1946-03-22 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081383342364 Penjamin :
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 3 28-02-2018 16:32:05

Anda mungkin juga menyukai