Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000430
Tgl.SEP : 2018-02-26 Peserta : PNS PUSAT
No.Kartu : 0002286681862 ( MR. 013735 ) COB :-
Nama Peserta : CHAIRIL AZAM RAHMAN HAKIM Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2011-10-02 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 087872374790 Penjamin :
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presum
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-02-2018 13:57:48 wib

Anda mungkin juga menyukai