SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama :
TTL :
Alamat :
Pekerjaan :
Prodi :
Jurusan :
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BERSEDIA / MENYANGGUPI UNTUK
MEMBAYAR SEGALA KETENTUAN ADMINISTRASI PEMBIAYAAN PERKULIAHAN
YANG BERLAKU SERTA TIDAK MENUNTUT PENGEMBALIAN DANA APABILA
MENGUNDURKAN DIRI SELAMA DALAM PROSES PERKULIAHAN, ADAPUN
RINCIAN PERJANJIAN PEMBAYARAN SEBAGAI BERIKUT :

NO URAIAN JUMLAH TGL. PEMBAYARAN

1 Uang Pembangunan 4.500.000

2 Semester I 2.500.000
3 Semester II 2.500.000
4 Semester III 2.500.000
5 Semester IV 2.500.000
6 Semester VI 2.500.000
7 Semester VII 2.500.000
8 Semester VIII 2.500.000
9 KKN 3.000.000
10 PROPOSAL/SKRIPSI 3.000.000
11 YUDISIUM/WISUDA 3.000.000

BILA KEMUDIAN HARI SAYA TIDAK MENEPATI KETENTUAN PEMBAYARAN YANG

TELAH SAYA SEPAKATI, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK MENERIMA SANKSI
ADMINISTRASI YANG BERLAKU.

Tentena, ……………………….2017
MAHASISWA,

(________________________________)