BAB I

PENDAHULUAN
Upaya Komite Keselamatan Pasien RS sesuai dengan Visi RSU Saraswati yaitu “Menjadi
Rumah Sakit yang dicari masyarakat umum dan industry di wilayah Cikampek dan sekitarnya
dengan citra Aman,Nyaman dan Bersih pada tahun 2017.
Juga upayanya sesuai dengan Misi yang pertama RSU Saraswati yaitu memberikan pelayanan
yang bermutu sesuai standar akreditasi meliputi area klinis ,manajerial dan keselamatan
pasien.

BAB II
LATAR BELAKANG dan LANDASAN HUKUM

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien menjadi issue global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
beberapa issue penting tentang keselamatan yang ada di rumah sakit, yaitu :
1. Keselamatan pasien (patient safety)
2. Keselamatan pekerja dan petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang dapat berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas
4. Keselamatan lingkungan (green productive) yang dapat berdampak terhadap
pencemaran lingkungan
Aspek diatas sangatlah penting dalam proses pelayanan dirumah sakit, khususnya
keselamatan pasien. Pada dasarnya pelayanan rumah sakit memberikan pertolongan
kepada pasien sehingga pasien dapat menjadi selamat. Akan tetapi semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi dalam bidang kesehatan selain memberikan
pelayanan yang jauh lebih baik tetapi juga tidak terlepas dari resiko-resiko yang akan
diterima oleh pasien.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa kecelakaan yang disebabkan oleh medis lebih
tinggi dibandingkan dengan kecelakaan lalu lintas. Oleh kaena itu keselamatan pasien
sangat harus diperhatikan.
 Rumah Sakit Umum Saraswati dalam pelayanannya mengedepankan Mutu dan
Keselamatan pasien. Oleh karena itu Keselamatan pasien menjadi pusat perhatian dalam
pemberian pelayanan terhadap pasien. Sebagai wujud nyata maka dibuatlah buku
pedoman tentang keselamatan pasien di rumah sakit.

B. Dasar Hukum
1 . Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran (Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara
Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara
Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
StandarPelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
PelayananMinimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang
Organisasidan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;

BAB III
TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

Tujuan umum :
bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentangKeselamatan Pasien Rumah Sakit;
Memberikan informasi dan acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan program
keselamatan pasien rumah sakit
Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah
2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya

BAB IV
PENGERTIAN
Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat
asuhan kepada pasien dengan aman. Patient Safety adalah bebas bagi pasien dari
harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, social, penderitaan, cacad, kematian dll)
yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan
kesehatan. System tersebut meliputi : assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. System tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
 BAB V
PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Komite Keselamatan Pasien RSU Saraswati

1. Direktur RSU Saraswati : dr. Dewvi Lo, MARS
2. Ketua Komite KPRS : dr. Trisnadi Dani
3. Sekretaris : Bambang Edi, AmK
4. Anggota Tim KKPRS : Semua kepala unit kerja,
1. Pelayanan gawat darurat : Novi Rahmawati Y, AmK
2. Pelayanan rawat jalan : Susi Susanti
3. Pelayanan rawat inap : Asep Mulyaang, S.Kep. Ns
4. Pelayanan bedah : Ade komarudin, AmK
5. Pelayanan persalinan : Iis Suryani, Amd Keb
6. Pelayanan perinatologi : Dewi Risnawati, AmK
7. Pelayanan intensif : Raden Firdaus, A.M.K
8. Pelayanan radiologi : Sukma Nedyamega, AmR
9. Pelayanan laboratorium : Juni Fitri Astuti, Amd.AK
10. Pelayanan farmasi : Nuryanti
11. Pelayanan gizi : Agus Tri Astuti, AmG
12. Pelayanan rekam medis : Budi Susanto, Amd.RS
13. Pengelolaan limbah : Supriatna
14. Administrasi manajemen : Eni Suskastin, Dida N.
15. Pelayanan ambulans : Krisantus Nesi
16. Pelayanan laundry : Suminta Ermin
17. Pemeliharaan IPSRS : Esabius Yos Luis Salu
 18. Pencegah Pengendalian Infeksi: dr. Ivone Sowita

Direktur

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sekertaris

Pelayanan gawat darurat

Pelayanan rawat jalan

Pelayanan rawat inap

Pelayanan bedah

Pelayanan persalinan

Pelayanan perinatologi

Pelayanan intensif

Pelayanan radiologi

Pelayanan laboratorium

Pelayanan farmasi

Pelayanan gizi

Pelayanan rekam medis

Pengelolaan limbah

Administrasi manajemen
B. Uraian Jabatan
 Ketua Komite Keselamatan Pasien RS

- Pernah mengikuti Pelatihan KPRS

- Uraian Tugas :

1. Menyusun program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dan membuat

laporan pelaksanaan program beserta evaluasi dan rekomendasi sebagai tindak
lanjutnya tersebut secara berkala.
2. Mengkoordinasikan pelaksanaan program KPRS di berbagai unit kerja
dilingkungan rumah sakit.
3. Melakukan pertemuan berkala dengan anggota tim KPRS untuk evaluasi program
atau kebijakan KPRS.
4. Membuat SPO yang berkaitan dengan KPRS.
5. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan KPRS.
6. Melaksanakan sosialisasi kebijakan KPRS, agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
7. Memberi rekomendasi untuk perbaikan dan peningkatan KPRS kepada direktur.
8. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit.
9. Mengembangkan, mengimplentasikan dan secara periodik mengkaji kembali
rencana manajemen KPRS apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah
sakit.
10. Melakukan pengawasan dan tindak lanjut terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur / monitoring KPRS.
 Sekretaris Komite Keselamatan Pasien RS

- Sebaiknya Pernah Mengikuti Pelatihan KPRS

- Tugas :

1. Membantu pengumpulan dan evaluasi pelaksanaan program KPRS di berbagai

unit kerja secara berkala.
2. Melakukan pengawasan / monitoring pelaksanaan program KPRS di berbagai
unit kerja.
3. Memberi rekomendasi untuk perbaikan dan peningkatan program KPRS kepada
ketua komite KPRS
4. Membantu pengolahan, analisis, dan penyajian data pelaksanaan program KPRS
di berbagai unit kerja secara berkala.
5. Publikasi secara internal atau eksternal terhadap data hasil pelaksanaan program
KPRS.
 Anggota Komite Keselamatan Pasien RS
- Tugas
1. Memantau pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerjanya.
2. Melakukan pencatatan harian dan pelaporan Insiden keselamatan pasien di unit
kerjanya secara berkala
3. Membantu melakukan evaluasi terhadap pencapaian program keselamatan pasien
di unit kerjanya
4. Melakukan sosialisasi hasil pencapaian program keselamatan pasien kepada
seluruh staf di unit kerjanya .
- Wewenang
a. Meminta arahan dari ketua Komite Keselamatan Pasien yang berhubungan dengan
kegiatan Keselamatan rumah sakit di unit kerjanya
b. Memberikan masukan/saran dan pertimbangan kepada atasan dalam rangka
pengambilan keputusan yang berhubungan dengan kegiatan Keselamatan Pasien
rumah sakit di unit kerjanya
c. Mengawasi dan mengkoordinasikan pelaksanaan program keselamatan pasien
yang dilakukan oleh staf di unit kerjanya
 BAB VI
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
A. Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesimbungan pelayanan
4. Penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staff tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan.
Kriteria :
1.1 Harus ada dokter penangung jawab pelayanan
1.2 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3 Dokter penangung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan,
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak
diharapkan
Standar II : Mendidik pasien dan keluarga
Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
yang merupakan patner dalam proses pelayanan. Karena itu, dirumah sakit harus ada
system dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tangung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan
pasien dan keluarga dapat :
2.1 Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2.2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
2.3 Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
2.4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
2.5 Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
2.6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
2.7 Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Standar III : Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
unit pelayanan.
Kriteria :
1.1 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnose, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari rumah sakit
1.2 Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancar
1.3 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social, konsultasi
dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
1.4 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

Standar IV : Penggunaan metode – metode peningkatan kinerja untuk melakukan

Evaluasi dan program keselamatan pasien
Standar :
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif
kejadian tidak diharapkan. Dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien
Kriteria :
4.1 Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan yang baik mengacu pada visi,
misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktek bisnis yang sehat, factor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
4.2 Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang lain terkait
dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utikisasi, mutu pelayanan,
keuangan
4.3 Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi
4.4 Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisa untuk
menentukan perubahan system yang diperlukan, agar kinerja dan keselmatan pasien
terjamin.

Standar V : Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :
1. Pimpinan ,mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatan pasien dan program penekanan atau mengurangi KTD
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambian keputusan tentang keselamatan pasien
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi dalam meningkatkan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
5.1 Terdapat tim antar disiplin ilmu untuk mengelola program keselamatan pasien
5.2 Terdapat program proaktif untuk indetifikasi resiko identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis – jenis kejadian yang
memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Nearmiss) sampai
dengan “Kejadian Tidak Diharapkan” (Adverse event).
5.3 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien
5.4 Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan keperawatan
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi dengan benar dan jelas tentang analisa akar masalah
(RCA) “KNC/Near miss” dan “kejadian sentinel” pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan
5.6 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai insiden, misalnya menangani kejadian
sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staff dala kaitannya dengan kejadian sentinel.
5.7 Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antara unit dan antara
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan disiplin.
5.8 Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam perbaikan kinerja
rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien. Termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut
5.9 Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevalulasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan implementasi

Standar VI : Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatiihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staff serta pendekatan interdisipllin dalam
pelayanan pasien
Kriteria:
1.1 Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan pelatihan dan orientasi bagi
staff baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai tugasnya masing – masing
1.2 Setiap rumah sakit mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in
– service training dan member pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden
1.3 Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
teamwork guna mendukung pendekatan interdisplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien

Standar VII : Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria :
 7.1 Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal terkait dengan
keselamatan pasien
7.2 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

B. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien pada Lampiran I, maka rumah sakit harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Bagi Rumah Sakit:
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden
2) Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
3) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim:
1) Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
 2) Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai di rumah sakit anda
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien dirumah
sakit.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
1) Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab atas
Keselamatan Pasien
2) Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat diandalkan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien
3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan maupun rapat-
rapat manajemen rumah sakit
4) Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit anda dan
pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
B. Untuk Unit/Tim:
1) Nominasikan “penggerak” dalam tim anda sendiri untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
2) Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikas dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
nonklinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan
Pasien dan staf;
 2) Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh direksi/pimpinan rumah sakit;
3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
B. Untuk Unit/Tim:
1) Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan
Pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait;
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah
sakit;
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap
risiko, dan ambillah langkahlangkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut;
4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko rumah sakit.
4. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Memastikan staf dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur
pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
B. Untuk Unit/Tim:
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
 1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan
keluarganya.
2) Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden.
3) Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
B. Untuk Unit/Tim:
1) Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila
telah terjadi insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit:
1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat,
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (root cause analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.
B. Untuk Unit/Tim:
1) Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. MENCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN
PASIEN
 Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.

VII
LINGKUP KEGIATAN

A. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat yang diterapkan disemua rumah sakit.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi pada semua aspek
atau tahapan diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada:
1. Pasien dalam keadaan terbius atau tersedasi
2. Mengalami disoreintasi,
3. Tidak sadar
4. Bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit
5. Mengalami disabilitas sensori
6. Akibat situasi lain.
Langkah – langkah untuk menghindari kesalahan mengidentifikasi pasien, yaitu:
1. Identifikasi identitas pasien, yaitu:
a. Nama pasien minimal dua karakter, umumnya digunakan nomor rekam medis,
tanggal lahir,
b. Gelang identitas pasien dengan keterangan warna:
 Biru : laki – laki
 Merah muda :peremuan
 Merah : alergi
 Kuning : resiko jatuh
2. Dalam mengidentifikasi identitas pasien tidak menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien. Berikan informasi kepada pasien atau keluarga tentang fungsi gelang
dan warnanya.
3. Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
4. Identifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan kljnis
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.
Standar – standar prosedur yang terkait dengan ketepatan identifikasi pasien terdapat pada
lampiran 1.

 Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif

Komunikasi yang efektif di dalam pelayanan di Rumah Sakit harus terus dikembangkan
antar pemberi pelayanan. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas,
dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik,
lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara
lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan
adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon
unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan STAT/segera /cito.
Langkah – langkah dalam peningkatan komunikasi efektif, yaitu :
1. Perintah lisan dan melalui telepon termasuk menuliskan (atau memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
(read back)
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang member perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut.
4. Bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat.

Langkah – langkah tersebut dapat dipermudah dengan menerapkan metode S B A R,

yaitu:
Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien
Background : informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
Pasien terkini.
Assessment : hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : apa saja yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
Metode S B A R ini dapat digunakan pada serah terima perawat antar shift, serah terima
pasien antar unit, perawat dengan dokter saat melaporkan kondisi pasien, konsul antar
dokter, dengan unit lain seperti laboratorium, farmasi, radiologi dan unit lainnya.
Standar – standar prosedur yang terkait dengan penigkatan komunikasi efektif terdapat
pada lampiran 2.
 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Pada sasaran ketiga rumah sakit mengembangkan keamananan terahadap obat – 0bat yang
perlu diwaspadai (hight-alert). Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan
pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications), diantaranya :
1. Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau
kejadian sentinel (sentinel event)
2. Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
3. Obat - obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat NORUM lihat
lampiran 3
4. Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai mengacu dari WHO dan yang
terdapat di Rumah Sakit Umum saraswati. Daftar obat yang perlu diwaspadai lihat
lampiran 4

Hal – hal yang perlu dipertimbangkan:

1. Pisahkan nama obat yang mirip atau kemasan mirip
2. Pemberian obatharus memenuhi criteria 5 benar, yaitu :
a. Benar obat
b. Benar dosis
c. Benar cara
d. Benar waktu
e. Benar pasien
3. Cek alergi obat
4. Jelaskan tujuan dan kemungkinan efek samping obat
5. Observasi untuk reaksi obat
6. Cek skin integrity untuk obat injeksi tertentu
7. Jangan menggunakan singkatan-singkatan
8. Patuhi area-area khusus yang membutuhkan elektrolit konsentrat.
9. Lakukan identifikasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat – obat yang perlu
diwaspadai dengan cara membatasi akses (restrict access)

 Sasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian bisa terjadi di rumah
sakit harus mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien. Oleh karena itu rumah sakit harBeberapa penyebab Kesalahan
anatara lain :
1. Komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah
2. Kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking)
3. Tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi.
4. Asesmen pasien yang tidak adekuat
5. Penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat
6. Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah
Factor lain yang berkontribusi, diantaranya :
1. Permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible
handwriting)
2. Pemakaian singkatan
Untuk mengidentifikasi lokasi operasi harus dilakukan penandaan tempat yang akan
dioperasi dengan jelas, dimengerti dan melibatkan pasien dalam proses penandaannya.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penandaan yaitu :
1. Penandaan harus digunakan secara konsisten di Rumah Sakit dibuat oleh
operator/orang yang akan melakukannya.
2. Dilaksanakan pada saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan
3. Harus terlihat pada saat akan disayat/penandaan tidak boleh luntur
4. Penandaan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur seperti jari
tangan, jari kaki dan lesi) dan multiple level seperti pada tulang belakang

Selain dengan penandaan, untuk mengembangkan ketepatan pada loksai, prosedur, dan
pasien, dilakukan juga dengan sistem ceklist list keselamatan pasien di ruang operasi,
dengan langkah-langkah :
1. Masuk ruang operasi
 Pasien sudah dipastikan : identitas, sisi operasi, prosedur dan informed consent
 Tanda operasi ada/tidak
 Cek keselamatan anasthesi?
 Apakah pasien ada riwayat alergi?
 Adakah resiko aspirasi?
 Adakah resiko perdarahan > 500 ml (7ml/KgBB pada anak?
2. Time out
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur time-out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan hal ini dikarenakan pada tahap time
out memungkinkan semua pertanyaan dan kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan
ditempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, melibatkan
seluruh tim operasi rumah sakit menetapkan bagaimana prose situ didokumentasikan
secara ringkas dengan menggunakan sistem ceklist.
Tahapan time out:
a. Pastikan semua anggota tim, memperkenalkan nama dan perannya.
b. Dokter bedah, anasthesi dan perawat konfirmasi secara verbal mengenai : pasien,
sisi operasi, dan prosedur.
c. Antisipasi keadaan kritis
 Dokter bedah review keadaan kritis atau langkah-langkah yang tidak
diharapkan, lama operasi, antisipasi kehilangan darah
 Tim anasthesi review apakah ada keadaan pasien yang perlu diperhatikan?
  Tim perawat review sudah streil
d. Apakah antibiotika profilasksis telah diberikan
e. Apakah ada hasil imaging

3. Keluar ruang operasi

a. Perawat konfirmasi dengan tim :
Nama prosedur yang tercatat kebenarannya, jumlah kelengkapan instrument,
kassa, jarum
Bagaimana specimen diberi label (termasuk nama pasien)
Apakah ada masalah pada alat.
b. Dokter bedah, anasthesi dan perawat:
 Meriview hal – hal penting untuk pemulihan pasien
Sistem checklist keselamatan pasien operasi terdapat pada lampiran 5

 Sasaran V : Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan
tatanan pelayanan kesehatan, peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien dan
para professional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah
dan pneunomonia.
Cara untuk mengeliminasi kejadian infeksi yaitu dengan cuci tangan yang tepat.. dengan
mengacu pada pedoman hand hygiene WHO. Langkah – langkah cuci tangan menurut
WHO terlampir.
Waktu melakukan cuci tangan:
1. Sesudah kontak dengan darah atau cairan tubuh lainnya
2. Bila tangan kotor
3. Sebelum meninggalkan rumah sakit
4. Segera setelah melepaskan sarung tangan
5. Segera setelah membersihkan sekresi hidung
6. Segera setelah tiba di rumah sakit
7. Sebelum masuk dan tinggalkan ruangan pasien
8. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien atau benda yang terkontaminasi cairan
tubuh pasien
9. Diantara kontak pasien satu dengan yang lainnya
10. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien
Prosedur Cuci tangan berdasarkan pedoman WHO dapat dilihat di lampiran 6

 Pengurangan resiko pasien jatuh

Jumlah pasien jatuh menjadi bagian penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks
pemberian pelayanan dan penggunaan fasilitas di rumah sakit diperlukan evaluasi
terhadap resiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila
sampai jatuh.
Beberapa yang dievaluasi pada pasien yaitu :
1. Adanya riwayat jatuh
2. Penggunaan obat-obatan dan konsumsi alcohol
3. Pengamatan terhadap gaya berjalan dan keseimbangan
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penggunaan yang tidak benar dari alat-alat seperti penggunaan penghalang tenpat
tidur
6. Penurunan kemampuan penglihatan
7. Kekurangan cairan
Beberapa yang perlu diperhatikan dilingkugan, yaitu :
1. Lantai licin
2. Sepatu/sandal yang tidak cocok
3. Terlalu banyak furniture
4. Ketinggian dan kecuraman tangga
Upaya untuk menurunkan resiko jatuh:
1. Identifikasi factor-faktor berseiko jatuh pada pasien dan lingkungan
2. Gunakan protocol pemindahan pasien secara aman seperti brankar dan kursi roda,dll
 3. Gunakan instrument untuk melakukan assesment resiko jatuh dan lakukan
pemasangan gelang berwarna kuning jika ditemukan pasien resiko jatuh. (assessment
terlampir.)
Format assessment resiko pasien jatuh dapat dilihat di lampiaran 7

B. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

IKP ( Insiden Keselamatan pasien / patient safety incident) adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak
seharusnya terjadi,seperti :
1) KTD (Kejadian tidak diharapkan/ Adverse event)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis seperti :
- Cedera ringan mis. luka lecet dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera sedang mis. luka robek,berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel),setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel)
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
- Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri,seharusnya kanan
- Kasus penculikan bayi
Cedera pada PROSES,seperti proses Prosedur / Pengobatan / Intervensi mengakibatkan
- Salah pasien
- Salah proses / pengobatan / prosedur
- Salah bagian tubuh / sisi
Proses cedera karena tipe jatuh tersandung seperti slip,kolaps,hilang keseimbangan
Alat yang terlibat saat cedera jatuh seperti : velbed, tempat tidur, kursi, stretcher, toilet,
peralatan terapi, tangga, dibawa/dibantu oleh orang lain

 KEJADIAN SENTINEL ( sentinel event )

 Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti beberapa
contoh kejadian tersebut diatas,seperti :
- Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel)
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
- Operasi pada bagian tubuh yang salah: telinga kiri,seharusnya kanan, amputasi
pada kaki yang salah
- Kasus penculikan bayi
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

2) KNC (Kejadian Nyaris cedera/Near miss)

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, seperti :,
- karena “keberuntungan”, mis :
 salah memberi obat,
 salah memasukan obat ke dalam kardusnya,
 menyerahkan obat yang salah,
 label identitas obat ganda,
 obat tertukar,
 kesalahan penyediaan obat dengan dosis yang berbeda,
 salah pemberian cairan infuse,
 salah subtitusi obat oleh petugas apotek,
 salah dosis obat ,
 salah cara pemberian obat,
 salah menulis resep obat,
 memberi obat kontra indikasi
 pada pasien TETAPI semua kejadian diatas tidak menimbulkan reaksi
obat pada pasien.
- karena “pencegahan” mis :
 suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan,
 salah entri resep,mis : nyaris salah pemberian obat untuk pasien karena di
entri salah tapi terkoreksi oleh staf lain sebelum obat sampai ke pasien,
 juga salah membaca resep, salah memberi obat, salah input data obat ke
computer tapi terkoreksi oleh staf lain sebelum obat sampai ke pasien,
- karena “peringanan”,mis:
 suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya

 Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang meliputi KTD (termasuk Kejadian
Sentinel) dan KNC berdasarkan PROSES-nya dapat terjadi saat :
- Identifikasi Pasien bisa berakibat salah pasien karena melalui :
 salah Label
 salah Stiker
 salah Identifikasi Bands
 salah Kartu
- Proses Peresepan mis :
 Persiapan
 Dispensing
 Pemaketan
 Pengantaran
 Pemberian
 Suply
 Pesan
 Penyimpanan
 Monitoring
 SEMUA kesalahan proses diatas dapat berakibat :
- Salah pasien
- Salah dosis
- Salah kekuatan
- Salah frekuensi
- Salah formulasi
- Salah presentasi
- Salah rute pemberian
- Salah jumlah / kuantitas
- Salah Dispensing Label / Instruksi
- Kontraindikasi
- Salah penyimpanan
- Ommited medicine or dose
- Obat kadaluarsa
- Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
- Salah obat
- Pada Proses Transfusi darah/produk darah,saat pemberian,mis:
 salah pasien,
 salah darah
 salah produk darah,
 Salah jumlah
 Salah label dispensing / Instruksi
 Kontraindikasi
 Salah penyimpanan
 Dosis yang diabaikan
 Darah kadaluarsa
 Efek samping (Adverse effect)
 Salah pembacaan Golongan Darah
- Pada bidang NUTRISI dapat meliputi :
 Salah pasien
 Salah diet
  Salah jumlah
 Salah Frekuensi
 Salah konsistensi
 Salah penyimpanan

 Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang meliputi KTD (termasuk Kejadian
Sentinel) dan KNC berdasarkan LOKASI KEJADIAN-nya dapat terjadi saat :
- APOTEK
 Salah entri resep
 Salah membaca resep
 Salah memberi obat
 Salah input data obat ke computer
 Salah memasukan obat ke dalam kardusnya
 Menyerahkan obat yang salah (tidak sesuai resep)
 Label identitas obat ganda Obat tertukar
 Kesalahan penyediaan obat dengan dosis yang berbeda
 Salah pemberian cairan infus
 Subtitusi obat oleh petugas apotek

- RAWAT INAP
 Salah pemasangan elektroda EKG
 Salah dosis obat
 Salah menulis no. Bill
 Salah cara pemberian obat
 Alergi Antibiotik
 Salah menulis berat badan pasien di status
 Tertukar sampel pasien
 Salah menulis resep obat
 Salah menulis asuhan keperawatan pada pasien yang berbeda
 Dokter jaga tidak melakukan instruksi konsulen dr spesialis
  Pasien Jatuh
 Salah dosis obat
 Salah pemberian obat
 Pasien Jatuh
 Pasien Jatuh
 Tertukar buku Status Pasien
 Kesalahan penulisan identitas pasien pada resep
 Jumlah dosis obat tidak sesuai
 Salah obat
 Salah identitas pasien pada resep

- LABORATORIUM
 Tertukar pasien dalam pengambilan sampel
 Hasil lab tertukar
 Salah penulisan hasil
 Salah penulisan nama
 Kesalahan hasil elektrolit
 Salah menulis golongan darah
 Hasil lab tertukar
 Salah menuliskan angka hasil pemeriksaan laboratorium
 Salah pembacaan golongan darah

- IGD
 Dokter salah menulis obat
 Dokter tidak menulis hasil konsul secara lengkap
 Dokter mengisi formulir laboratorium kurang lengkap
 Dokter jaga salah menuliskan dosis obat hasil konsulan dokter spesialis
 Salah pemberian Therapy
 - KASIR
 Petugas kasir salah menulis no.bill
 Salah menulis etiket nama pasien pada plastik obat

- RADIOLOGI
 Kesalahan saat meng-entry no faktur
C. KTD yang secara khusus harus di analisis secara intensif
1. Reaksi Transfusi
Contoh : - Efek samping (Adverse effect)
- Reaksi alergi yang tidak bisa diprediksi sebelumnya
- dll
2. Reaksi Obat yang tidak diHarapkan ( reaksi efek samping obat )
Contoh : - Alergi obat yang tidak bisa diprediksi sebelumnya
- Sakit kepala
- Ngantuk
- Pusing melayang
- Mual
- Palpitasi cordis
- Insomnia
- Konstipasi
- dll
3. Kesalahan Medis ( medical error )
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya.
Contoh : - salah diet
- Salah pemberian obat
- Salah hasil pemeriksaan Laboratorium
- dll
 4. Ketidak-cocokan ( disperancy ) antara diagnosis pra dan pasca operasi
Contoh : - Appendicitis acuta dan KET
- Limphadenitis dan tumor kelenjar getah bening
- Haemorhoidale dan ca recti
- dll
5. KTD selama sedasi moderat dan dalam
Contoh : - kematian akibat pembiusan
- Prolonged sedasi
- dll
6. Kejadian Luar Biasa ( KLB )
Contoh : - Keracunan makanan di RS
- Plebitis, dll

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman sasaran keselamatan pasien meliputi :
2. Ketepatan identifikasi pasien
3. Peningkatan komunikasi efektif
4. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
5. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-operasi
6. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
7. Pengurangan resiko pasien jatuh
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

A. Definisi
Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien dengan aman. Patient
Safety adalah bebas bagi pasien dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis,
social, penderitaan, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. System tersebut meliputi : assessment
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. System tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
5. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
6. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
7. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
8. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
- Salah pemberian obat
- Salah hasil pemeriksaan Laboratorium
- Dll
 VIII
PENCATATAN dan PELAPORAN
A. Pelaporan Insiden

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
􀂄 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
􀂄 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
􀂄 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
􀂄 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
􀂄 Laporan sering terlambat
􀂄 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident report) ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan
dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.
1. Alur pelaporan insiden ke tim kp di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Setelah
ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
b. Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling
lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/ Kepala Bagian /
Instalasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis /Ketua K.SMF).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah /
Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
 j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

2. Alur pelaporan insiden ke kkprs - komite keselamatan pasien rumah sakit (Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat : Sekretariat KKP-RS
d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No.28, Kelapa Gading-
Jakarta Utara 14240. Telp.(021) 45845303/304

B. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24
jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir :
Lampiran 2)
b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan
investigasi. (Formulir : Lampiran 3).

Petunjuk pengisian formulir laporan IKP Eksternal

KODE RS
Kode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat
mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI.
Cara mendapatkan Kode RS :
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang dapat diakses
lewat http://www.inapat-safety.or.id
Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.
I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS khusus
Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama
setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.

4. Kapasitas tempat tidur

Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

II. DATA PASIEN

Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No MR : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar 301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisidi Form
Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
 Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden
􀂄 Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC) terjadi.
􀂄 Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus
dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll.

3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
􀂄 Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
􀂄 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Mis :
petugas / keluarga pasien dll
6. Kejadian terjadi pada :
􀂄 Jika insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
􀂄Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga pasien / pengunjung, dilaporkan
internal ke Tim K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
8. Tempat / Lokasi
􀂄 Tempat pasien berada, mis. ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
􀂄 Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
􀂄 Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internist, dikonsul ke Bedah dengan
suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden, tertinggal kasa, maka
Penanggung jawab kasus adalah : Bedah.
􀂄 Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum

10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden

􀂄 Adalah unit / Departemen yang menjadi peryebab terjadinya insiden
Misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang.
Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
 Unit penyebab : Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga
kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang
akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
11. Akibat insiden
􀂄 Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
􀂄 Kematian : jelas
􀂄 Cedera irreversibel / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen mis. lumpuh, cacad.
􀂄 Cedera reversibel / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis tidak permanen mis. luka robek
􀂄 Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama
tanpa harus di rawat mis. luka lecet.
􀂄 Tidak ada cedera, tidak ada luka.
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden
􀂄 Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama
tidak terulang lagi.
13. Tindakan dilakukan oleh
􀂄 Pilihlah salah satu :
􀂄 Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter,perawat.
􀂄 Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis. Analis, asisten apoteker, radiografer,
Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
􀂄 Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
􀂄 Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
 􀂄 Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.

IV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :
NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Administrasi a. Proses a. Serah terima
b. Perjanjian
Klinik
c. Daftar tunggu / Antrian
d. Rujukan / Konsultasi
e. Admisi
f. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
g. Pindah Perawatan (Transfer of care)
h. Identifikasi Pasien
i. Consent
j. Pembagian tugas
k. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap / Inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
 e. Salah proses / pelayanan
2 Proses/prosedur a. Proses b. Skrening / Pencegahan / Medical check up
c. Diagnosis / Assessment
klinik
d. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
e. General care / Management
f. Test / Investigasi
g. Spesimen / Hasil
h. Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)
b.Masalah a. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
b. Tidak lengkap / Inadekuat
c. Tidak tersedia
d. Salah pasien
e. Salah proses / pengobatan / prosedur
f. Salah bagian tubuh / sisi/
3 Dokumentasi a. Dokumen a. Order / Permintaan
yang terkait b. Chart / Rekam medik / Assessmen
/Konsultasi
c. Check list
d. Form / sertifikat
e. Instruksi / Informasi / Kebijakan /
SOP/Guideline
f. Label / Stiker / Identifikasi Bands /Kartu
g. Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
h. Laporan / Hasil / Images
b. Masalah a. Dokumen hilang / tidak tersedia
b. Terlambat mengakses dokumen
c. Salah dokumen / Salah orang
d. Tidak jelas / Membingungkan / Illegible/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
4 Infeksi a. Tipe b. Bekteri
Nosokomial organism c. Virus
Bekteri e d. Jamur
(Hospital e. Parasit
Assosiated f. Protozoa
Infection) g. Rickettsia
h. Prion (Partikel protein yg infeksius)
i. Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe / Bagian a. Bloodstream
infesi b. Bagian yang dioperasi
c. Abses
d. Pneumonia
e. Kanul IV
f. Protesis infeksi
g. Drain/ tube urin
h. Jaringan lunak
5 Medikasi/cairan a. Medikasi/cai a. Daftar Medikasi
infus ran infuse b. Daftar Cairan infuse yang terkait
yang terkait
b. Proses a. Peresepan
penggunaan b. Persiapan / Dispensing
medikasi c. Pemaketan
cairan/cairan d. Pengantaran
infus e. Pemberian
f. Suply / pesan
g. Penyimpanan
h. Monitoring
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah obat
c. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
d. Salah formulasi / presentasi
e. Salah rute pemberian
f. Salah jumlah / kuantitas
g. Salah Dispensing Label / Instruksi
h. Kontraindikasi
i. Salah penyimpanan
j. Ommited medicine or dose
k. Obat kadaluarsa
l. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping
obat)
6 Transfuse a. Transfuse a. Produk selular
darah/produk darah/produk b. Faktor pembekuan (clothing)
darah darah terkait c. Albumin / Plasma protein
d. Imunoglobulin
b. Proses a. Test pre transfuse
transfuse b. Peresepan
darah /produk c. darah terkait iii. Persiapan / Dispensing
darah terkait d. Pengantaran
e. Pemberian
f. Penyimpanan
g. Monitoring
h. Presentasi / Pemaketan
i. Suply / Pesan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah Darah / Produk darah
c. Salah dosis / Frekuensi
d. Salah jumlah
e. Salah label dispensing / Instruks
f. Kontraindikasi
g. Salah penyimpanan
h. Obat atau Dosis yang diabaikan
 i. Darah kadaluarsa
j. Efek samping (Adverse effect)
7 Nutrisi a. Nutrisi yang a. Diet umum
terkait b. Diet khusus
b. Proses a. Peresepan / Permintaan
nutrisi b. Pesiapan / Manufactur / Proses memasak
c. Suply / order
d. Presentation
e. Dispensing / Alokasi
f. Pengantaran
g. Pemberian
h. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah diet
c. Salah jumlah
d. Salah Frekuensi
e. Salah konsistensi
f. Salah penyimpanan

8 Oksigen/gas a. Oksigen Daftar oksigen /gas terkait

b. Proses a. Label Cilinder / warna kode / Index pin
penggunaan b. Peresepan
oksigen/gas c. Pemberian
d. Pengantaran
e. Suply / order
f. Penyimpanan
c. Masalah a. Salah pasien
b. Salah gas
c. Salah rate / flow / konsentrasi
d. Salah mode pengantaran
e. Kontraindikasi
f. Salah penyimpanan
g. Gagal pemberian
h. Kontaminasi
9. Alat medis/ alat a. tipe alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /equipment
kesehatan/equip medis/alat poperty
ment property kesehatan/equ
ipment
property
b. masalah a. Presentation / Pemaketan tidak baik
b. Ketidaktersediaan
c. Inapropiate for task
d. Tidak bersih / Tidak steril
e. Kegagalan / Malfungsi
f. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
 g. User error
10. a. Perilaku a. Tidak kooperatif
pasien b. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
c. Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya
d. Masalah dengan penggunaan substansi
/Abuse
e. Menggangu (Harrassment)
f. Diskriminasitif / Berprasangka
g. Berkeliaran, Melarikan diri
h. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri
b. Aggression a. Agresi verbal
b. Kekerasan fisik
c. Kekerasan seksual
d. Kekerasan terhadap mayat
e. Ancaman nyawa
11. Jatuh a. Tipe jatuh a. Tersandung
b. Slip
c. Kolaps
d. Hilang keseimbangan
b. keterlibatan a. Velbed
b. Tempat tidur
saat jatuh
c. Kursi
d. Strecher
e. Toilet
f. Peralatan terapi
g. Tangga
h. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 Kecelakaan a. Benturan a. Kontak dengan benda/binatang
tumpul b. Kontak dengan orang
c. Hancur, remuk
d. Gesekan kasar
b. Serangan a. Cakaran,Sayatan
tajam/tusukan b. Tusukan
c. Gigitan, sengatan
d. Serangan tajam lainnya
c. Kejiadan a. Benturan akibat ledakan bom
mekanik b. Kontak dengan mesin
lainnya
d. Peristiwa
mekanik
lainnya
e. Mekanisme a. Panas yang berlebihan
panas b. Dingin yang belebihan
f.Ancaman pada a. Ancaman mekanik pernafasan
pernafasan b. Tenggelam atau hampir tenggelam
c. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
 d. Confinement to Oxygen-Deficient Place
g. Paparan a. Keracunan bahan kimia
bahan kimia b. Bahan kimia korosif
atau substansi
lainya
h. Mekanis a. Paparan listrik/radiasi
me spesifik b. Paparan suara/ getaran
yang lain yang c. Paparan tekanan udara
menyebabkan d. Paparan karena gravitasi rendah
cedera
i. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
15 Infrastruktur a. Keterlibatan a. Daftar struktur
Bangunan/ Struktur/ b. Daftar Bangunan
Benda lain yang bangunan c. Daftar Furniture
terpasang
tetap
b. Masalah a. Inadekuat
b. Damaged/Faulty/Worn

16 Resource / a. Beban kerja

Manajemen manajemen
yang
organisasi
berlebihan
b. Ketersediaan
/keadekuata
ntempat
tidur/pelaya
nan
c. Sumber
Daya
Manusia
d. Ketersediaan
/keadekuata
n staf
e. Organisasi/
Tim
f. Protocols/Ke
bijakan/
SOP
Guideline
 g. Ketersediaan
/Adequacy
17. Laboratorium a. Pengambilan
Patologi /Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi/Va
lidasi
g. Hasil

Contoh :
a. Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden : Medikasi
Subtipe insiden : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : Salah rute pemberian

b. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
c. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root
cause analyisis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
b. Akar masalah (root cause).
 Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
 Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor Kontributor
seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

KOMPONEN
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d.Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k.Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf

Diklat
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Peralatan / sarana / prasarana
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Manajemen Training Pelatihan /
Refreshing
Subkomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenance Peralatan
Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b.Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan peers setelah insiden
Subkomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
 Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d.Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
Ketersediaan & akurasi hasil test
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
alat medis
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
Multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b.Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
 Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
 Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying 􀂄 root cause)
 Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat
tidak ada
 Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang
 BAB IX
MONITORING dan EVALUASI
A. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).
 Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderat  Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversibel),tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat Risisko Deskripsi
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor risiko
 SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. Bands risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)
􀂄 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
􀂄 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE
SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap minggu
/bulan)
 5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali/thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5 thn/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5 thn/kali)
1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

tinggi), membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji
dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen,

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama

2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampakterhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

B. Analisis Penyebab Insiden dan Rekomendasi

Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel
dibawah ini :
NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Administrasi a. Proses l. Serah terima
m. Perjanjian
Klinik
n. Daftar tunggu / Antrian
o. Rujukan / Konsultasi
p. Admisi
q. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
r. Pindah Perawatan (Transfer of care)
s. Identifikasi Pasien
 t. Consent
u. Pembagian tugas
v. Respons terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah f. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
g. Tidak lengkap / Inadekuat
h. Tidak tersedia
i. Salah pasien
j. Salah proses / pelayanan
2 Proses/prosedur i. Proses j. Skrening / Pencegahan / Medical check up
k. Diagnosis / Assessment
klinik
l. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
m. General care / Management
n. Test / Investigasi
o. Spesimen / Hasil
p. Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)
b.Masalah g. Tidak performance ketika
dibutuhkan/indikasi
h. Tidak lengkap / Inadekuat
i. Tidak tersedia
j. Salah pasien
k. Salah proses / pengobatan / prosedur
l. Salah bagian tubuh / sisi/
3 Dokumentasi c. Dokumen i. Order / Permintaan
yang terkait j. Chart / Rekam medik / Assessmen
/Konsultasi
k. Check list
l. Form / sertifikat
m. Instruksi / Informasi / Kebijakan /
SOP/Guideline
n. Label / Stiker / Identifikasi Bands /Kartu
o. Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
p. Laporan / Hasil / Images
d. Masalah e. Dokumen hilang / tidak tersedia
f. Terlambat mengakses dokumen
g. Salah dokumen / Salah orang
h. Tidak jelas / Membingungkan / Illegible/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
4 Infeksi j. Tipe k. Bekteri
Nosokomial organism l. Virus
Bekteri e m. Jamur
(Hospital n. Parasit
Assosiated o. Protozoa
Infection) p. Rickettsia
q. Prion (Partikel protein yg infeksius)
r. Organisme tidak teridentifikasi
 b. Tipe / Bagian i. Bloodstream
infesi j. Bagian yang dioperasi
k. Abses
l. Pneumonia
m. Kanul IV
n. Protesis infeksi
o. Drain/ tube urin
p. Jaringan lunak
5 Medikasi/cairan d. Medikasi/cai c. Daftar Medikasi
infus ran infuse d. Daftar Cairan infuse yang terkait
yang terkait
e. Proses i. Peresepan
penggunaan j. Persiapan / Dispensing
medikasi k. Pemaketan
cairan/cairan l. Pengantaran
infus m. Pemberian
n. Suply / pesan
o. Penyimpanan
p. Monitoring
f. Masalah m. Salah pasien
n. Salah obat
o. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
p. Salah formulasi / presentasi
q. Salah rute pemberian
r. Salah jumlah / kuantitas
s. Salah Dispensing Label / Instruksi
t. Kontraindikasi
u. Salah penyimpanan
v. Ommited medicine or dose
w. Obat kadaluarsa
x. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping
obat)
6 Transfuse d. Transfus e. Produk selular
darah/produk e darah/produk f. Faktor pembekuan (clothing)
darah darah terkait g. Albumin / Plasma protein
h. Imunoglobulin
e. Proses j. Test pre transfuse
transfuse k. Peresepan
darah /produk l. darah terkait iii. Persiapan / Dispensing
darah terkait m. Pengantaran
n. Pemberian
o. Penyimpanan
p. Monitoring
q. Presentasi / Pemaketan
r. Suply / Pesan
 f. Masalah k. Salah pasien
l. Salah Darah / Produk darah
m. Salah dosis / Frekuensi
n. Salah jumlah
o. Salah label dispensing / Instruks
p. Kontraindikasi
q. Salah penyimpanan
r. Obat atau Dosis yang diabaikan
s. Darah kadaluarsa
t. Efek samping (Adverse effect)
7 Nutrisi d. Nutrisi c. Diet umum
yang terkait d. Diet khusus
e. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
j. Pesiapan / Manufactur / Proses memasak
k. Suply / order
l. Presentation
m. Dispensing / Alokasi
n. Pengantaran
o. Pemberian
p. Penyimpanan
f. Masalah g. Salah pasien
h. Salah diet
i. Salah jumlah
j. Salah Frekuensi
k. Salah konsistensi
l. Salah penyimpanan

8 Oksigen/gas d. Oksigen Daftar oksigen /gas terkait

e. Proses g. Label Cilinder / warna kode / Index pin
penggunaan h. Peresepan
oksigen/gas i. Pemberian
j. Pengantaran
k. Suply / order
l. Penyimpanan
f. Masalah i. Salah pasien
j. Salah gas
k. Salah rate / flow / konsentrasi
l. Salah mode pengantaran
m. Kontraindikasi
n. Salah penyimpanan
o. Gagal pemberian
p. Kontaminasi
9. Alat medis/ alat c. tipe alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /equipment
kesehatan/equip medis/alat poperty
ment property kesehatan/equ
ipment
 property
d. masalah h. Presentation / Pemaketan tidak baik
i. Ketidaktersediaan
j. Inapropiate for task
k. Tidak bersih / Tidak steril
l. Kegagalan / Malfungsi
m. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
n. User error
10. c. Perilaku i. Tidak kooperatif
pasien j. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
k. Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya
l. Masalah dengan penggunaan substansi
/Abuse
m. Menggangu (Harrassment)
n. Diskriminasitif / Berprasangka
o. Berkeliaran, Melarikan diri
p. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri
d. Aggression f. Agresi verbal
g. Kekerasan fisik
h. Kekerasan seksual
i. Kekerasan terhadap mayat
j. Ancaman nyawa
11. Jatuh c. Tipe jatuh e. Tersandung
f. Slip
g. Kolaps
h. Hilang keseimbangan
d. keterlibatan i. Velbed
j. Tempat tidur
saat jatuh
k. Kursi
l. Strecher
m. Toilet
n. Peralatan terapi
o. Tangga
p. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12 Kecelakaan j. Benturan e. Kontak dengan benda/binatang
tumpul f. Kontak dengan orang
g. Hancur, remuk
h. Gesekan kasar
k. Serangan e. Cakaran,Sayatan
tajam/tusukan f. Tusukan
g. Gigitan, sengatan
h. Serangan tajam lainnya
l. Kejiadan c. Benturan akibat ledakan bom
mekanik d. Kontak dengan mesin
lainnya
m. Peristiwa
 mekanik
lainnya
n. Mekanis c. Panas yang berlebihan
me panas d. Dingin yang belebihan
o. Ancama e. Ancaman mekanik pernafasan
n pada f. Tenggelam atau hampir tenggelam
pernafasan g. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
h. Confinement to Oxygen-Deficient Place
p. Paparan c. Keracunan bahan kimia
bahan kimia d. Bahan kimia korosif
atau substansi
lainya
q. Mekanis e. Paparan listrik/radiasi
me spesifik f. Paparan suara/ getaran
yang lain yang g. Paparan tekanan udara
menyebabkan h. Paparan karena gravitasi rendah
cedera
r. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
15 Infrastruktur c. Keterlibatan d. Daftar struktur
Bangunan/ Struktur/ e. Daftar Bangunan
Benda lain yang bangunan f. Daftar Furniture
terpasang
tetap
d. Masalah c. Inadekuat
d. Damaged/Faulty/Worn

16 Resource / h. Beban kerja

Manajemen manajemen
yang
organisasi
berlebihan
i. Ketersediaan
/keadekuata
ntempat
tidur/pelaya
nan
j. Sumber
Daya
Manusia
k. Ketersediaan
/keadekuata
 n staf
l. Organisasi/
Tim
m. Protocols/Ke
bijakan/
SOP
Guideline
n. Ketersediaan
/Adequacy
17. Laboratorium h. Pengambilan
Patologi /Pick up
i. Transport
j. Sorting
k. Data entry
l. Prosesing
m. Verifikasi/Va
lidasi
n. Hasil

Contoh :
d. Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden : Medikasi
Subtipe insiden : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : Salah rute pemberian

e. Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
f. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

  Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root
cause analyisis).
 Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
c. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
d. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
 Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor Kontributor
seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

9. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

KOMPONEN
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

10. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d.Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan

Administrasi
Budaya Keselamatan
SDM
Diklat
11. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Peralatan / sarana / prasarana
12. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k.Quality Improvement
Sistim Administrasi
a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf
yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Manajemen Training Pelatihan /
Refreshing
Subkomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenance Peralatan
Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b.Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan peers setelah insiden
13. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

14. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d.Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
Ketersediaan & akurasi hasil test
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
alat medis
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

15. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
Multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b.Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

16. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
 Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
 Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
 Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying 􀂄 root cause)
 Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat
tidak ada
 Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang

BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel
2. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu kepada buku pedoman pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan oleh Komkite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
 a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal rumah sakit
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke komite keselamatan pasien
rumah sakit
c. Format pelaporan terdapat pada lampiran 8.
4. Unit kerja keselamatan pasien Rumah sakit melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah sakit secara berkala

BAB VI
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya pengetahuan dan kebutuhan pasien akan pelayanan rumah
sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien sangatlah penting. Dengan adanya buku
pedoman ini diharapkan semua staff yang ada di rumah sakit memahami pentingnya keselamat
pasien rumah sakit, sehingga dalam pelayanannya staff dapat mencegah dan atau mengurangi
terjadinya insiden keselamatan pasien. Dengan demikian mutu rumah sakit dipertanggung
jawabkan.
Lampiran 1
Daftar Standar Prosedur Operasional terkait ketepatan identifikasi pasien
1. SPO pemberian obat injeksi
2. SPO pemberian obat oral
3. SPO pemasangan alat infus
4. SPO transfuse darah
5. SPO pemberian identitas pasien
6. SPO identifikas pasien
7. SPO ceklist tepat-lokasi , tepat prosedur dan tepat pasien
8. SPO pelayanan pasien rawat jalan
9. SPO pengambilan darah dan spesimen
10. SPO pemeriksaan pasien di instalasi rawat jalan

Lampiran .2

1. SPO operan shift

2. SPO konsultasi medis
3. SPO penerimaan pasien baru di rawat inap
4. SPO transfer pasien
5. SPO serah terima pasien di ruang operasi
6. SPO mendampingi visite dokter
Lampiaran 3

Daftar Obat NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip )

No Nama Obat Nama Mirip Rupa Mirip Ucapan Mirip

1 AB Vask 5 mg AB Vask 10 mg
2 Acepres 12,5 mg Acepres 25 mg
3 Adalat 5 mg Adalat 10 mg
4 Alganax 0,5 mg Alganax 0,25 mg
5 Amoxsan 250 mg Amoxsan 500 mg
6 Allopurinol 100 mg Allopurinol 300 mg
Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
7 Amoxsan syrup Amoxsan Forte syr
8 Ancefa syr Ancefa Forte syr
9 Benoson G Benoson M
10 Bufect syr Bufect Forte syr
11 Brainact tab Brenax tab
12 Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
13 Cefila 100 mg Cefila 200 mg
14 Cefat syr Cefat Forte syr
15 Ceftriaxone inj Cefotaxim inj
16 Cefspan 100 mg Cefspan 200 mg
17 Ciprofloxacin infus * Levofloxacin infus
* Metronidazol infus
18 Claneksi syr Claneksi Forte syr
19 Cloracef syr Cloracef Forte syr
20 Corifam 450 mg Corifam 600 mg
21 D 1.4 infus Glucosa 10 % infus
22 Digenta cream Intercon cream
23 Divask 5 mg Divask 10 mg
24 Ephedrin inj Epinefrin inj
25 Euphyllin R Euphyllin R Mite
26 Flamicort inj Pulmicort Neb
27 Frego 5 mg Frego 10 mg
Furosemid inj Teranol inj
28 Gastridin inj Invomit inj
29 Glucophage tab Glucophage R tab
30 Granon inj 1 gr Granon inj 3 gr
31 Glucovance 500/2,5 Glucovance 500/5
32 Hydrocortison 1 % Hydrocortison 2,5 %
33 INH 100 mg INH 300 mg
34 Imox tab Imux syr
35 NaCl 100 ml NaCl 500 ml
36 Lameson 4 mg * Lameson 8 mg
* Lameson 16 mg
37 Lanfix 100 mg Lanfix 200 mg
38 Lasal syr Lasal Exp syr

No Nama Obat Nama Mirip Rupa Mirip Ucapan Mirip

39 Longcef Syr Longcef Forte syr
40 Mefix 250 mg Mefix 500 mg
41 Meloxin 7,5 mg Meloxin 15 mg
42 Metrix 2 mg Metrix 3 mg
43 Meylon 84 inj MgSO4 inj
44 Monell drop Monell syr
45 Mucos drop Mucos syr
46 Neurobat tab Neurobat A tab
47 Neurobion tab Neurobion 5000 tab
48 Neurosanbe tab * Neurosanbe puls tab
* Neurosanbe 500 tab
49 Nutrimama 1 cap * Nutrimama 2
* Nutrimama 3
50 Ofloxacin 200 mg Ofloxacin 400 mg
51 Ondancentron 4 mg tab Ondancentron 8 mg tab
52 Paraco syr Paraco drop
53 Penmox syr Penmox Forte syr
54 Piracetam 1 gr inj Piracetam 3 gr inj
55 R L OGB NaCl OGB
56 RL Sanbe Single Pot (SP) * Ring As Sanbe SP
* R+D Sanbe SP
57 Rhinos Syr Rhinos drop
58 Revolan 1 gr inj Revolan 3 gr inj
59 Sankorbin inj Sansulin R inj
60 Sanmol syr Sanmol drop
61 Sendicol syr Sendicol Forte syr
62 Sedrofen syr Sedrofen Forte syr
63 Syneclav syr Syneclav Forte syr
64 TB Vit B6 120 ml syr TB Vit B6 225 ml syr
65 Tensivask 5 mg Tensivask 10 mg
66 Thiamycin 250 mg Thiamycin 500 mg
67 Thiamycin syr Thiamycin Forte syr
68 Tridex 27 A Tridex 27 B
69 Tylonic 100 mg Tylonic 300 mg
70 Valisanbe 2 mg Valisanbe 5 mg
71 Vestein cap Vectrine cap
72 Vitamam 1 * Vitamam 2
* Vitamam 3
73 Water For inj MgSO4 inj
Lampiran 4.
Daftar Obat-obat Yang Perlu di Waspadai (High Alert)

Nama Obat Nama Obat

Aminosteril Infant Lidocain inj

Aqua bidest 500 ml Meylon inj

D 1.4 infus MgSO4 40 % inj

Dextran infus Miloz inj

Dextrose 40 % Na Cl 3%

Epineprin inj Novorapid

Fargoxin inj Pehacain inj

Haemacel infus Recofol inj

Induxin inj Renosan infus

Inviclot inj Sanbe Hest

KCl inj Sansulin R

KTM inj Tiaryt inj

Valinamin infus

Lampiran 5
Format Ceklist Keselamatan Pasien Operasi
Lampiran 6
Prosedur Cuci Tangan
Lampiran 7
Assesment Pasien Dengan Risiko Jatuh
1) Skala Morse
No Informasi Tentang Risiko Jatuh Assesment Skor

1. Riwayat Jatuh dalam 3 bulan sebab apapun Ya 25

Tidak 0

2. Mempunyai diagnosis sekunder Ya 15

Tidak 0

3. Ambulasi berjalan:

a. Bed rest / dibantu perawat Ya 0

b. Menggunakan alat bantu: kruk / tongkat, kursi roda
c. Berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 15

Ya 30

4. Terpasang infus Ya 20

Tidak 0

5. Cara berjalan / berpindah:

a. Normal / bed Rest / mobilisasi Ya 0

b. Lemah
c. Ada gangguan berjalan Ya 10

Ya 20

6. Status mental : Orientasi baik Ya 0

Disorientasi Ya 20

Jumlah Skor
Kriteria penilaian hasil

Morse Bila jumlah skor 0 - 50 : Tidak risiko jatuh / rendah

Bila jumlah skor > 51 : Risiko jatuh tinggi

2) Skala HUMPTY-DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor

UMUR < 3 tahun 4 Jenis Kelamin : L 2

3 – 7 tahun 3 P 1

8-13 tahun 2

14-18 tahun 1

DIAGNOSIS Kelainan Neurologi 4

Gangguan Oksigenasi (Pernafasan, Anemia, Dehidrasi,

3
Anoreksia, Sinkop, Sakit kepala)

Kelemahan Fisik/Kelainan Psikis 2

Diagnosa Lain 1

GANGGUAN Tidak Memahami Keterbatasan 3

KOGNITIF
Lupa keterbatasan 2

Orientasi terhadap kelemahan 1

LINGKUNGAN Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

Menggunakan alat bantu (box/mebel) 3

Pasien berada ditempat tidur 2

Pasien berada diluar area ruang perawatan 1

RESPON OP < 24 Jam / < 48 jam / > 48 jam 3/2/1

PENGGUNAAN Obat sedative, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

OBAT
Salah satu obat diatas 2
 Pengobatan lain 1

Jumlah Skor

Kriteria Penilaian Hasil :

HUMPTY Bila skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah

DUMPTY Bila skor 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh