INFORMED CONSENT

GAMBARAN PENGETAHUAN TENTANG PENGARUH ROKOK DENGAN

KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT PADA MASYARAKAT DUSUN I DESA
KARANG ANYAR KECAMATAN AEK KUO

Setelah mendengar penjelasan yang telah diberikan tentang tujuan,

prosedur, risiko dan manfaat penelitian ini, maka saya atas nama pribadi atau
keluarga penderita bersedia tanda tangan dibawah ini secara sukarela dan
berpartisipasi dalam penelitian ini:
Nama :
Umur :
Alamat :

Medan, 2018

Responden Saksi

( ) ( )