BAB I : PENDAHULUAN

A.Konsep Dasar

1. Pengertian
Stroke (Cerebrovscular Accident / CVA) adalah suatu sindroma yang mempunyai
karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena
gangguan peredaran darah otak non traumatic.
Stroke merupakan sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal
dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih dan dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali
gangguan pembuluh darah otak (WHO, 1983).
Salah satu jenis stroke yang diangkat dalam laporan ini adalah stroke iskemik. Stroke
Iskemik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan
karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak.

2. Anatomi Fisiologi Otak

Anatomi fisiologi otak menurut Syaifudin (2006) yaitu :
a. Otak
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas serebrum, cerebellum, dan batang
otak.

b. Medula Spinalis
Merupakan bagian susunan syaraf pusat yang terletak di salam kanalis vertebralis
bersama ganglion radiks posterior yang terdapat pada setiap foramen
intervertebralis terletak berpasangan kiri dan kanan.

c. Saraf Perifer
Saraf perifer terdiri dari saraf somatic dan saraf otonom. Safar somatic adalah
susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot
sadar. Sedangkan saraf otonom adalah saraf yang bekerjanya tidak dapat disadari
dan bekerja secara otomatis.

3. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Atherosklerotik cenderung sebagai factor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yan stenosis, di
mana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Pendarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
 berkembang anoksida cerebral. Anoksida serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung (Mutaqqin, 2008)

Penyebab Stroke (merokok, stress, obesitas, depresi

kolestrol)

Ateroklerosis Kepekatan darah meningkat Pembentukan trombus

Obtruksi Trombus di Otak

Penurunan darah ke otak

Sesak nafas
Nafas pendek Hipoksia Cerebry

Pola nafas tidak Infark jaringan serebral

Gangguan perfusi
efektif
jaringan serebral

Kerusakan pusat gerakan Kelemahan pada nervus Kerusakan

motorik di lobus fronfalis V, VII, IX, X komunikasi verbal
hemisphere / hemiplagia

Penurunan kekuatan otot

menelan / mengunyah
Hambatan Mobilitas
mobilitas fisik menurun

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
Tirah Baring

Resiko kerusakan Defisit

integritas kulit perawatan diri
4. Etiologi
Etiologi Stroke menurut Mutaqqin (2008) adalah :
a. Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan odem dan kongesti
di sekitarnya.

b. Hemoragi
Perdarahan intrasebral akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan
membengkak, odema dan mungkin herniasi otak.

c. Hipoksis Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
- Hipertensi yang parah
- Henti jantung – paru
- Curah jantung turun akibat aritmia

d. Hipoksia setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknois
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.

5. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :
a. Defisit Lapang Penglihatan
- Homonimus Hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)
- Kesulitan penglihatan perifer
- Diplopia (penglihatan ganda)

b. Defisit Motorik
- Hemiparese adalah kelemahan lengan, wajah, kaki pada sisi yang sama
- Ataksia adalah kesulitan berjalan tegak dan tidak mampu menyatukan kaki
- Disartria adalah kesulitan dalam membentuk kata
- Disfagia adalah kesulitan dalam menelan

c. Defisit Verbal
- Afasia Ekspresif adalah tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami
- Afasia Reseptif adalah tidak mampu memahami kata yang dibicarakan
- Afasia Global adalah kombinasi afasia ekspresif dan reseptif.

d. Defisit Kognitif
Penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang.
 e. Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan control diri, labilitas emosional.

6. Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi

 Computerized Tomografi Scaning ( CT Scan ) : mengetahui area infark ,

edema , hematoma , dan system ventrikel otak.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI ) : menunjukkan daerah yang mengalami
infark , hemaragik , malformasi arteriovena.
 Elektro Encephalografi (EEG) : mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
 Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan , obstruksi arteri , andanya titik oklusi atau ruptur.
 Sinar X tengkorak : mengetahui adanya klasifikasi karotis interna pada
trombosisi cerebral.
 Pungsi Lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal, jika tekanan
meningkat dengan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragik
subarachnoid atau perdarahan intracranial kontraindikasi pada peningkatan
TIK.
 Elektro Kardiogram : mengetahui adanya kelainan jantung yang juga menjadi
factor penyebab stroke.

2. Laboratorium

 Pemeriksaan darah lengkap seperti hb, leukosit , Trombosit, Eritrosit dan

LED.
 Pemeriksaan gula darah sewaktu
 Kolestrol , Lipid
 Asam Urat
 Elektrolit
 Masa pembekuan dan Masa perdarahan
B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

meliputi nama , umur , jenis kelamin , pendidikan , alamat , pekerjaan , agama , suku
bangsa tanggal dan jam MRS , nomor register , diagnosa medis.

b. Keluhan Utama

Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motoric kelemahan anggota gerak sebelah
badan , bicara pelo , dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala , gangguan sensorik ,
kejang , gangguan kesadaran.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

serangan stroke infark biasaya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari
oleh pasein , biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan , rasa lemah pada salah satu
anggota gerak .

d. Riwayat Penyakit Dahulu

adalah riwayat hipertensi , dm , penyakit antung , anemia, riwayat trauma kepala ,

kontrasepsi oral yang lama , penggunaan obat-obatan antikoagulan aspirin , vasodilator dan
obat adiktif , kegemukan (Donna D. Ignativicus, 2010).

e. Riwayat Penyakit Keluarga

biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes mellitus.

f. Riwayat Psikososial

g. Pemeriksaan Fisik

 Paralisis/ paresis motoric : hemiplegia / hemiparesis, kelemahan otot wajah

dan tangan
 Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah lengan dan ekstremitas
bawah.
 Dysphagia : kesulitan mengunyah, menelan , paralisis lidah dan laring .
 Gangguan visual : pandangan ganda , lapangan pandang menyempit.
  Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik , aphasia motoric , aphasia
global, kesulitan menulis, kesulitan membaca.
 Disatria ( kesulitan mengucapkan artikulasi/ pelo , cadel ), kelemahan otot
wajah , lidah , langit, langit atas , pharing dan bibir.
 Kemampuan emosi : perasaan , ekspresi wajah, penerimaan terhadap kondisi
dirinya.
 Memori : pengenalam terhadap lingkungan , orang , tempat dan waktu.
 Tingkat kesadaran
 Fungsi bladder dan bowel.

h. tes diagnostic

 Hasil rontgen kepala dan medulla spinalis

 Elektro Encephalografi
 Lumbal pungsi
 CT Scan
 MRI
 Pemeriksaan laboratorium darah

2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah , oklusi ,

perdarahan vasospasme serebral , edema serebral , peningkatan tekanan
intracranial.
2. Gangguan mobiltas fisik b/d gangguan neuromuskuler, kelemahan ,
paresthesia, paralisis.
3. Gangguan komunikasi verbal/ non verbal b/d gangguan sirkulasi , gangguan
neuromuskuler , kelemahan umum.
4. gangguan persepsi b/d gangguan penerimaan sensori , transmisi , integrasi ,
stress psikologik.
5. Gangguan perawatan diri b/d deficit neuromuskuler , menurunnya kekuatan
otot dan daya tahan , kehilangan control otot dan gangguan kognitif.
6. gangguan elininasi urine b/d menurunnya sensasi , disfungsi kognitif ,
kerusakan komunikasi.
 7. gangguan eliminasi bowel b/d menurunnya control volunter , kerusakan
komunikasi , perubahan periltaltik , immobilisasi.

3. Intervensi Keperawatan

Dx. 1 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah , oklusi , perdarahan
vasospasme serebral , edema serebral , peningkatan tekanan intracranial.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji status neurologic setiap jam.  Menentukan perubahan defisit
neurologic lebih lanjut.
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS  Tingkat kesadran merupakan
indikator terbaik adanya perubahan
neurologi.
3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap
cahaya, gerakan mata.
 Mengetahui fungsi N. II dan III.

4. Kaji refleks kornea dan reflex gag

 Menurunnya refleks kornea dan
refleks gag indikasi kerusakan pada

5. Evaluasi keadaan motorik dan batang otak.

sensorik pasien  Gangguan motoric dan sensori dapat

6. Monitor tanda vital setiap 1 jam. terjadi karena edema otak.
 Adanya perubahan tanda vital seperti
respirasi menunjukkan kerusakan
7. Hitung irama denyut nadi, auskultasi pada batang otak.
adanya murmur.  Bradikardia dapat diakibatkan adanya
gangguan otak, murmur dapat terjadi
8. Pertahankan pasien bedrest, berikan pada gangguan jantung.
lingkungan tenang, batasi  Istirahat yang cukup dan lingkungan
pengunjung,atur waktu istirahat dan yang tenang mencegah perdarahan
aktivitas. kembali.
9. Pertahankan kepala tempat tidur 30-
45 dengan posisi leher tidak  Menfasilitasi drainasi vena dari
 menekuk/fleksi. kranial.
10. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk
lututnya/fleksi, batuk, bersin, feses
 Dapat meningkatkan tekanan intra
yang keras atau mengedan.
kranial.
11. Pertahankan suhu normal.

 Suhu tubuh yang meningkat akan

12. Monitor kejang dan berikan obat anti meningkatkan aliran darah ke otak

kejang. sehingga meningkatkan TIK.

 Kejang dapat terjadi akibat iritasi

13. Lakukan aktivitas keperawata dan serebral dan keadaan kejang

aktivitas pasien seminim mungkin. memerlukan banyak oksigen.

14. Pertahankan kepatenan jalan nafas,  Minimalkan stimulus sehingga

suction jika perlu , berikan oksigen menurunkan TIK.

100%sebelum suction dan suction  Mempertahankan adekuatnya

tidak lebih dari 15 detik. oksigen, suction dapat meningkatkan
15. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-45 TIK.
mmhg dan PaO2 >80 mmhg.

 Karbondioksida menimbulkan
16. Berikan obat sesuai program dan vasodilatasi, adekuatnya oksigen
monitor efek samping. sangat penting dalam
 Antikoagulan : Heparin mempertahankan metabolisme otak.

 Antifibrolitik : Amicar  Meningkatkan aliran darah ke otak

 Antihipertensi dan mencegah kloting

 Steroid, dexametason,  Mencegah lisis dan perdarahan

 Fenitoin, fenobarbital  Menanggulangi hipertensi.

 Pelunak feses.  Mengontrol edema serebral.

 Mengontrol kejang
 Mencegah proses mengedan dan
menghindari peningkatan tekanan
17. Bantu pasien untuk pemeriksaan intracranial.
diagnostik.  Pasien stroke perlu pemeriksaan
 lanjutan untuk menetukan tindakan
lebih lanjut.

Dx. 2. Gangguan mobiltas fisik b/d gangguan neuromuskuler, kelemahan , paresthesia,

paralisis.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kemampuan motoric  Mengidentifikasi kekuatan otot
,kelemahan motoric.
2. Ajarkan pasien untuk melakukan  Latihan ROM meningkatkan massa
ROM minimal 4x perhari bila tonus, kekuatan otot, perbaikan fungsi
mungkin. jantung dan pernafasan.

3. Bila pasien di tempat tidur, lakukan

tindakan untuk meluruskan postur
 Mencegah footdrop
tubuh.
 Mencegah kontraktur fleksi bahu
 Gunakan papan kaki
 Ubah posisi sendi bahu tiap 2-
 Mencegah edema dan kontraktur
4 jam.
fleksi pada pergelanga.
 Sanggah tangan dan
pergelangan pada kelurusan
alamiah.

 Daerah yang tertekan mudah sekali

4. Observasi daerah yang
menjadi trauma.
terteka,termasuk warna, edema , atau
 Membantu mencegah kerusakan kulit.
tanda lain gangguan sirkulasi.
5. Inspeksi kulit terutama pada daerah  Membantu memperlacar sirkulasi
tertekan, beri bantalan lunak. darah.
6. Lakukan massage pada daerah yang
tertekan.  Mengembangkan program khusus
7. Konsultasi dengan ahli fisioterapi.  Membantu memuihkan kekuatan otot
8. Kolaborasi stimulasi elektrik.
 9. Kolaborasi dalam penggunaan tempat dan meningkatkan control volunter.
tidur antidekubitus.  Menurunkan tekanan pada tulang.

Dx. 3 Gangguan komunikasi verbal/ non verbal b/d gangguan sirkulasi , gangguan
neuromuskuler , kelemahan umum.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan komunikasi adanya  Mengidentifiksi masalah
gangguan Bahasa dan bicara. komunikasi karena gangguan
bicara atau gangguan Bahasa.
2. Pertahankan kontak mata dengan  Pasien dapat memperhatikan
pasien saat berkomunikasi. ekspresi dan gerakan bibir lawan
bicara sehingga dapat mudah
menginterpretasi.
3. Ciptakan lingkungan penerimaan dan
 Membantu menciptakan
privasi:
komunikasi yang efektif.
 Jangan terburu-buru
 Bicara dengan perlahan dan
intonasi normal.
 Kurangi bising lingkungan.
 Jangan paksa pasien untuk
berkomunikasi.
4. Gunakan kata-kata sederhana dan
 Memudahkan penerimaan pasien.
bertahap dan dengan Bahasa tubuh.
5. Ajarkan teknik untuk memperbaiki
 Dengan membaiknya bicara
bicara :
percaya diri akan meningkatkan
 Instruksikan pasien untuk
dan meningkatkan motivasi untuk
bicara lambat dan dalam
memperbaiki bicara.
kalimat pendek.
 Pada awal pertanyaan gunakan
pertanyaan dengan jawaban
“ Ya” atau “ Tidak”.
 Dorong pasien untuk berbagi
 perasaan dan keprihatinannya.
6. Berikan respon terhadap perilaku non
verbal.
7. Konsul degan therapist wicara.
 Menunjukkan adanya respond an
rasa empati terhadap gangguan
bicara pasien.
 Penanganan lebih lanjut dengan
teknik khusus.

Dx. 4. gangguan persepsi b/d gangguan penerimaan sensori , transmisi , integrasi , stress
psikologik.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan persepsi pasien dan  Mengantisipasi defisit dan upaya
penerimaan sensorik. perawatannya.
2. Ciptakan lingkungan yang sederhana  Menurunkan resiko cedera.
dan pindahkan alat-alat yang
berbahaya.
3. Tempatkan barang pada tempat  Menghindari kebingungan.
semula.
4. Oreintasikan pasien pada lingkungan,  Menghindari kesalahan persepsi
staf dan prosedur tindakan. terhadap realitas.
5. Bantu pasien dalam aktivitas dan
mobilitas untuk mencegah injuri.  Memenuhi kebutuhan sehari-hari dan
mencegah injuri.
Dx 5. Gangguan perawatan diri b/d deficit neuromuskuler , menurunnya kekuatan otot dan
daya tahan , kehilangan control otot dan gangguan kognitif.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan ADL pasien.  Membantu merencanakan intervensi.
2. Anjurkan pasien untuk melakukan  Menumbuhkan kemandirian dalam
sendiri perawatan dirinya jika perawatan.
mampu.  Meningkatkan harga diri pasien.
3. Berikan umpan balik postif atas usaha
pasien.  Perawat konsisten dalam memberi
4. Pertahankan dukungan, sikap tegas , asuhan keperawatan.
beri cukup waktu untuk
menyelesaikan tugas pada pasien.  Memenuhi kebutuhan ADL dan
5. Bantu pasien dalam pemenuhan melatih kemandirian.
kebutuhan ADL pasien jika pasien
 Mengembangkan rencana terapi.
tidak mampu.
6. Kolaborasi ahli fisioterapi.

Dx. 6. gangguan elininasi urine b/d menurunnya sensasi , disfungsi kognitif , kerusakan
komunikasi.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kembali tipe inkontinensia dan  Menentukan rencana lebih lanjut.
polanya.
2. Buatkan jadwal untuk BAK  Melatih BAK secara teratur.

3. Palpasi baldder terhadap adanya  Obstruksi saluran kemih

distensi. kemungkinan dapat terjadi.

4. Berikan minum yang cukup 1500-  Mencegah batu saluran kemih.

2000 ml jika tidak ada kontraindikasi.
5. Lakukan perawatan kateter setiap  Menghindari terjadinya infeksi.
hari.
  Mengetahui secara dini infeksi
6. Monitor hasil urinalisa dan katarak saluran kemih.
teristik urine.
7. Jaga privasi pasien saat BAK  Memberikan rasa nyaman.

 Menghindari BAK saat tidur.

8. Hindari pasien minum sebelum tidur.

Dx. 7. gangguan eliminasi bowel b/d menurunnya control volunter , kerusakan komunikasi ,
perubahan periltaltik , immobilisasi.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji pola BAB pasien.  Menetukan perubahan pola eliminasi
bowel.
2. Lakukan pemeriksaan peristaltic usus.  Pristaltik yang lambat menimbulkan
konstipasi.

3. Lakukan mobilisasi dan aktivitas

 Merangsang peristaltic usus.
sesuai kemampuan pasien.
4. Berikan laksatif, suppositoria, enema.  Membantu mengeluarkan feses.

5. Kaji status nutrisi dan berikan diet  Diet tinggi serat meningkatkan residu
tinggi serat. dan merangsang BAB.

 Membantu melunakan feses.

6. Berikan minum ekstra lebih.

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

I. Identitas Klien

NAMA : Ny. W

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 78 tahun
STATUS KAWIN : Menikah

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : Tamat SLTA

PEKERJAAN : Pensiunan

ALAMAT : Jln Musthapa

TGL MASUK RS : 05 Juli 2017

NO. REG : 00.29.75.77

RUANGAN : Unit Stroke

GOL. DARAH :

TGL. PENGKAJIAN : 31 Juli- 6 Agustus 2017

TGL. OPERASI :

DIAGNOSA MEDIS : Stroke Iskemik

Penanggung Jawab

NAMA : Fatma Tresno

HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak Kandung

PEKERJAAN : Dosen

ALAMAT : Jalan Musthapa

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga mengatakan bahwa ada luka dekibitus (+) dibagian bokong dan seluruh punggung.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/palliative

a. Apa penyebabnya
Keluarga mengatakan dekubitus timbul saat di rawat di rumah sakit, terjadi akibat
penurunan kesadaran dan tirah baring yang terlalu lama
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Melakukan perawatan luka dekubitus (ganti verban) pakai kasa + gentamicin

2. Quantity/quality

a. Bagaimana dirasakan

b. Bagaimana dilihat

Kedalaman luka sampai lapisan dermis (luka pada bagian bokong)

Pengukuran Luka di bagian bokong : P= 14cm ; L =10cm ; Kedalaman= 2 cm

Kedalaman luka sampai lapisan epidermis atau memerah saja (seluruh bagian punggung)
Pengukuran nya tidak dapat diukur

3. Region

a. Dimana lokasinya

Lokasi dekubitus di seluruh punggung dan bagian bokong

b Apakah menyebar

Luka dekubitus menyebar dari bokong hingga ke seluruh punggung

4. Severity (mengganggu aktivitas)

Ya, Luka dekubitus mengganggu aktivitas

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

Dekubitus timbul pada saat os mulai dirawat di rumah sakit pada tanggal 05 Juli 2017

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami

DM Tipe II

b Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pernah melakukan pengobatan dan pemberian Noverapid

c Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah

d Lamanya dirawat

Tidak ada

e Alergi

Awal dirawat di ruangan unit stroke, saat dilakukan skin test, obat ciprofioxacin memberi
tanda-tanda alergi pada bagian tubuh os

f Imunisasi

Tidak dikaji

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a Bahasa yang digunakan

Indonesia

b Persepsi klien tentang penyakitnya

Tidak dapat dikaji

c Konsep diri

1 Body image : Penampilan kurang baik (keadaan lemah dan tidak berdaya )

2 Ideal diri :-

3 Harga diri :-
4 Peran diri : Defisit Perawatan Diri

5 Personal identity :-

d Keadaan emosi :

Tidak dapat dikaji karena os dalam keadaan lemah dan penurunan kesadaran

e Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara

Tidak ada

f Hubungan dengan keluarga

Menurut keluarga bahwa os memiliki hubungan yang baik dan harmonis terutama pada suami
dan keempat anaknya

g Hubungan dengan orang lain

Menurut keluarga bahwa os adalah orang yang suka bergaul, selalu disenangi banyak orang
dan memiliki banyak bersosialisasi dengan banyak orang di sekitar tempat tinggal

h Hubungan dengan orang lain

Menurut keluaga bersosialisasi dengan baik

i Kegemaran

Menjahit dan memasak

j Daya adaptasi

Tidak dapat dikaji

k Mekanisme pertahanan diri

Tidak dapat dikaji

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a Keadaan Umum

Os dalam keadaan umum kurang baik dengan kesadaran Sopor, Luka Dekubitus (+)
b Tanda-tanda vital

Suhu : 36,7 C

Tekanan darah : 120/80 mmHg

TB/BB : 165cm/85kg

Nadi : 96x/i

RR : 24x/i

c Pemeriksaan Head To Toe

1 Kepala dan rambut :

a Kepala

Bentuk : Simetris dan tidak ada benjolan,

Kebersihan : bersih dan tidak kotor

b Rambut

Penyebaran : merata

Keadaan rambut : berwarna hitam dan putih

Kebersihan : bersih

Jenis dan struktur rambut : lurus

c Wajah

Warna kulit : sawo matang

Struktur wajah : simetris dan tidak ada nyeri

2 Mata
a Bentuk : bulat

b Palpebra : normal dan tidak ada penumpukan sekret

c Pupil : isokor

d Konjungtiva : anemis

e Kornea : normal

f Visus :-

3 Hidung

a Tulang hidung dan posisi septum : simetris dan tidak ada kelainan bentuk

b Lubang hidung : ada dan tidak ada kelainan bentuk

c Cuping hidung : ada dan dalam keadaan baik (dapat mengembang)

4 Telinga

a Bentuk telinga : simetris (kanan dan kiri)

b Ukuran telinga : normal (telinga kanan dan telinga kiri)

c Lubang telinga : ada dan tidak ada benjolan

d Ketajaman Pendengaran : tidak dapat dikaji

5 Mulut dan faring

a Keadaan Bibir : pecah-pecah

b Keadaan gusi dan gigi : stomatis dan giginya sudah banyak yang ompong

c Keadaan lidah : bersih dan normal

d Orofaring : normal

6 Leher

a Posisi trachea : tidak ada pembesaran

b Thyroid : tidak ada pembengkakan

c Suara :-

d Kelenjar Limfe : tidak ada kelainan

e Vena jugularis : normal dan teraba

f Denyut nadi karotis : normal dan teraba

7 Pemeriksaan integument

a Kebersihan : bersih

b Kehangatan : hangat

c Warna : sawo matang

d Turgor : <1 detik

e Kelembaban : ada kelembapan pada kulit

f Kelainan pada kulit : ada terdapat luka dekubitus

8 Pemeriksaan payudara dan ketiak

a Ukuran dan bentuk payudara : simetris

b Warna payudara dan aerola : sawo matang dan kecoklatan

c Kelainan payudara dan putting : tidak ada kelainan

d Aksila dan Klavikula : tidak ada rambut ketiak dan bersih

9 Pemeriksaan thorak dada

1 Inspeksi thorak

a Bentuk thoraks : simetris

b Pernapasan Frekuensi : 24x/i

Irama : regular

c Tanda kesulitan bernapas : ada kesulitan bernapas karena ada secret di dalam mulut

2 Pernapasan paru

a Palpasi getaranb suara : tidak ada retraksi pada pergerakan dada

b Perkusi : resonan

c Auskultasi : vesikuler

3 Pemeriksaan jantung

a Inspeksi : bentuk, ukuran dan batas jantung dalam keadaan normal

b Palpasi : denyutan aorta teraba

c Perkusi : dullness

4 Auskultasi

a Bunyi jantung I : tunggal dan dalam batas normal (lub)

b Bunyi jantung II : tunggal dan dalam batas normal (dub)

c Bunyi jantung tambahan : lub dub

d Murmur :-

e Frekuensi : 96x/i

10 Pemeriksaan Abdomen

1 Inspeksi

a Bentuk abdomen : simetris

b Benjolan masa : tidak ada

c Bayangan pembuluh darah : -

2 Auskultasi peristaltic usus : peristaltic usus 5-20x/detik

3 Palpasi

a Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

b Benjolan masa : tidak ada masa

c Tanda acites : tidak ada tanda acietas

d Hepar : tidak ada pembesaran

e Lien : tidak ada pembesaran

f Titik Mc Burney : tidak ada pembesaran

4 Perkusi

a Suara abdomen : bunyi bruit sangat jelas

b Pemeriksaan acites : normal

11 Pemeriksaan Genetalia

1 Genetalia

a Rambut pubis : ada dan sedikit kotor akibat ada dekubitus

b Lubang uretra : ada

c Kelainan pada genetalia :-

2 Anus Perineum

a Lubang anus : ada

b Kelainan anus :-

c Perineum :-

12 Pemeriksaan Neurologi

1 Tingkat Kesadaran (GCS) : Nilai GCS 5 ( E=2 V=1 M=2)

2 Meningeal sign :-

3 Status mental

a Kondisi emosi :-

b Orientasi :-

c Proses berpikir :-

d Motivasi :-

e Persepsi :-

f Bahasa :-

4 Nervus Cranialis :-
a N. Olfactorius :-

b N. Okulomotorius :-

c N. Trigeminus :-

d N. Facialis :-

e N. Vestibulo cochlearis :-

f N. Glosafaringeus :-

g N. Vagus :-

h N. Asesorius :-

i N. Hipoglosus :-

5 Fungsi motorik

a Cara berjalan : tidak dapat berjalan

b Test jari hidung :-

c Pronasi-supinasi : pronasi saja

d Kekuatan otot : 2 (pergerakan sendi ada namun tidak dapat melawan gravitasi)

6 Fungsi Sensorik

a Identifikasi sentuhan ringan :

b Test tajam-tumpul :

c Test panas-dingin :

d Test getaran :

e Streognosis test :

f Membedakan titik :

g Topognosis test :

7 Reflek :

a Reflek bisep :
b Reflek trisep :

c Reflek branchio radialis :

d Reflek patellar :

e Reflek tendon achiles :

f Reflek plantar :

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a Pola tidur

1 Waktu tidur : teratur

2 Waktu bangun : tidak teratur

3 Masalah tidur : tidak ada

4 Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada

5 Hal-hal yang mempermudah bangun : bangun dengan sendirinya

b Pola eliminasi

1 BAB

Pola BAB : teratur

Karakter feces : cair

Riwayat perdarahan :-

Penggunaan obat :-

Keluhan BAB :-

Masalah eliminasi BAB :-

2 BAK

Pola BAK : teratur

Karakter Urin : kuning jernih

Nyeri :-

Inkontinensia :-

Penggunaan Obat :-

Keluhan BAK :-

Masalah eliminasi BAK :-

c Pola makan

Diet : NGT, sonde

Pola diet : Bubur

BB sebelum MRS : 85kg

BB sesudah MRS : 70kg

Jumlah dan jenis Diet : bubur dan susu 200cc

Kesulitan mengunyah : iya

Masalah pola makan : tidak dapat melalui oral

Upaya mengatasinya : pemasangan NGT

d Pola minum

Jenis minuman : susu, air mineral, jus buah

Pola minum : teratur

Kesulitan minum : ada, tidak dapat melalui oral

Upaya mengatasinya : pemasangan NGT

e Kebersihan diri :

Tidak dapat melakukan perawatan diri sendiri, harus dibantu oleh perawat

f Pola kegiatan/aktivitas :

Terbatas

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1 Diagnosis medis :

Stroke Iskemik

2. Pemeriksaan diagnostic/penunjang :

a Laboratorium

tanggal 31 Juli 2017

WBC : 13,35 (nilai normal <4,0-11,0)

Glukosa : 435mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 01 Agustus 2017

Glukosa : 343,00mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 03 Agustus 2017

Glukosa : 165mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 04 Agustus 2017

Glukosa : 329 mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

b Rontgen

Foto Thoraks : Bronchopnemonia kanan/kiri

c EKG

Sinus Takhikardi

d USG

e Lain-lain

Natrium : 108,00mmoL/L (Nilai normal 136,00-155,00)

Kalium : 3,50mmoL/L (Nilai Normal 3,50-5,50)

Klorida : 74,00 mmoL/L (Nilai Normal 95,00-103,00)

X. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

NO. NAMA OBAT DOSIS EFEK

1. IVFD R Sol 20 tts/i
2 Citicoline 500mg 500mg/8jam
3 Ranitidine 500mg/12jam
4 PCT tab 3x1
5 Neb. Fulmicot 1/12jam
6 Neb. Ventolin 1/8jam
7 Amlodpisi 10g 1x1
8 Inj. OMZ 1fls/12jam
9 Inj. Dexametason 1amp/8jam
10 Valsartan tab 80kg 1x
11 Ambroxol 3x1
12 Furosemid 1amp/12jam
13 CP6 1x1

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. MASALAH KEPERAWATAN

1.Perubahan perfusi jaringan serebral

2.Gangguan kerusakan mobilitas fisik

3.Resiko gangguan bersihan jalan nafas

4.Gangguan integritas kulit

B. ANALISA DATA

Tanggal/Jam No Data Etiologi Masalah

31-7-17/ 21.00 1 - TD : 120/70 Trombus/ emboli di Perfusi jaringan
- HR : 88 serebral serebral tidak
- RR : 23 ↓ adekuat
- T : 36 Suplai darah ke jaringan
- Kesadaran : stupor tidak adekuat
- Sungkup O2 ↓
terpasang Perfusi jaringan serebral
tidak adekuat
31-7-17/ 21.00 2 - Bedrest total ↓ Gangguan
- Dekubitus Vasospame arteri cerebral kerusakan
iskemik integritas kulit
↓
Defisit neurologis
↓
Gangguan kerusakan
integritas kulit
31-7-17/ 21.00 3 - Anggota gerak bagian Perfusi jaringan serebral Gangguan
kiri tidak bias tidak adekuat mobilitas fisik
digerakkan ↓
- Penurunan kesadaran Hemisfer kiri ↓
↓
Hemiparase kiri
↓
Gangguan mobilitas fisik
31-7-17/ 21.00 4 - Disfagia Vasospame arteri cerebral Ketidakefektifan
- Adanya sekret iskemik jalan nafas
↓
Defisit neurologis
↓
Ketidakefektifan jalan
nafas
C. PRIORITAS MASALAH

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan thrombus emboli di serebral

suplai darah ke jaringan tidak adekuat.

2.Gangguan kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

3.Resiko gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sputum di jalan nafas.

4.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defisit neurologis.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal DX Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. 31-7-17 Perfusi jaringan -Mempertahankan -Memasang -Menurunkaan
serebral tidak tingakt kesadaran sungkup o2 hipoksia
adekuat b.d -Mempertahankan -Memperhatikan -Mengetahui
thrombus/emboli fungsi kognitif TTV keadaaan umum
di serebral . -Mempertahankan -Memberikan -Mencegah
suplai darah ke TIK normal terapi cairan RL pembekuan saat
jaringan tidak -Memantau tingkat embolus
adekuat . status neurologi -Mengetahui
tingkat kesadaran
2. 31-7-17 Gangguan -Mempertahankan -Mengubah posisi -Mempertahanakan
kerusakan kulit tetap utuh setiap 2 jam volume sirkulasi
integritas kulit -Membuat -membantu dalam -Mencegah
b.diskemik . dekubitus pemenuhan malnutrisi , dan
deficit membaik aktifitas sehari- memenuhi
neurologis , hari kebutuhan
vasospame arteri -Meninggikan -Meningkatkan
serebral tangan dan kepala aliran balik vena
3. 31-7-17 Gangguan Mobilitas fisik -Melakukan -Mencegah
mobilitas fisik kembali normal latihan rom kotraktur otot
b.d hemisfer kiri aktif/pasif -Membuat rencana
 ↓ , hemiprase -Mengkaji latihan rom
kiri kemampuan aktif]/pasif
fungsional melalui
aktifitas
4. 31-7-17 Ketidakefektifan Membersihkan -Memberikan -Membersihkan
jalan nafas b.d jalan nafas suction secret di
deficit -Mengobservasi kerongkongan
neurologis pola dan frekuensi -Mengetahui
nafas adanya sumbatan
-Auskultasi suara karna secret
nafas -Mengencerkan
-Memberikan secret
intake yang -Memulihkan
adekuat pernafasan pasien
-Kolaborasi terapi
obat

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

31-7-17 21.00 -Memantau kondisi umum S:-
-Mengatur pemberian O2 O: k/u lemas , sesak , O2 terpasang ,
-Memberi nebul ventolin dan suction .
pulmicort TD : 120/70 , HR : 88 , RR : 23 , T : 36
-Memiringkan ke kanan A : -Gangguan perfusi jaringan
selama 10 menit -Gangguan ketidakefektifan jalan
-Melakukan suction nafas
P : - Pantau keadaan umum
- Memberi nebul
- Memasang O2
- Suction
1-8-17 21.00 -Memantau kondisi umum S: -
-Memberikan nebul ventolin O: k/u lemah , sesak , O2 3l/I , suction
 dan pulmicort A: Ketidakefektifan jalan nafas
-Memberikan sdiet sonde P: -Monitor keadaaan umum
300 cc - Memberikan nebul ventolin dan
-Memberikan obat ranitidine pulmicort
, furosemid - Memberikan injeksi apidro
- Memberikan diet ekstra susu 200
cc
- Memberikan obat ranitidine ,
furosemid

3-8-17 09.00 -Memantau keadaan umum S: -

-MEngganti pampers
-Memberikan nebul ventolin
-Memberikan O2
-Memberikan obat ambroxol
O: os tampak lemas , sesak , 3l/I , suction
A: -Gangguan perfusi cerebral
-Gangguan integritas kulit
P: -Pantau kondisi umum
- Mengganti pampers
- Memberi ekstra susu
- Memberi obat ambroxol
- Memberi air putih
- Memberikan nebul

BAB III : PEMBAHASAN

A. Pengkajian Keperawatan

I. Identitas Klien

NAMA : Ny. W

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 78 tahun

STATUS KAWIN : Menikah

AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : Tamat SLTA

PEKERJAAN : Pensiunan

ALAMAT : Jln Musthapa

TGL MASUK RS : 05 Juli 2017

NO. REG : 00.29.75.77

RUANGAN : Unit Stroke

GOL. DARAH :

TGL. PENGKAJIAN : 31 Juli- 6 Agustus 2017

TGL. OPERASI :

DIAGNOSA MEDIS : Stroke Iskemik

Penanggung Jawab

NAMA : Fatma Tresno

HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak Kandung

PEKERJAAN : Dosen

ALAMAT : Jalan Musthapa

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga mengatakan bahwa ada luka dekibitus (+) dibagian bokong dan seluruh punggung.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/palliative

a. Apa penyebabnya
Keluarga mengatakan dekubitus timbul saat di rawat di rumah sakit, terjadi akibat
penurunan kesadaran dan tirah baring yang terlalu lama
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Melakukan perawatan luka dekubitus (ganti verban) pakai kasa + gentamicin
2. Quantity/quality

a. Bagaimana dirasakan

b. Bagaimana dilihat

Kedalaman luka sampai lapisan dermis (luka pada bagian bokong)

Pengukuran Luka di bagian bokong : P= 14cm ; L =10cm ; Kedalaman= 2 cm

Kedalaman luka sampai lapisan epidermis atau memerah saja (seluruh bagian punggung)
Pengukuran nya tidak dapat diukur

3. Region

a. Dimana lokasinya

Lokasi dekubitus di seluruh punggung dan bagian bokong

b Apakah menyebar

Luka dekubitus menyebar dari bokong hingga ke seluruh punggung

4. Severity (mengganggu aktivitas)

Ya, Luka dekubitus mengganggu aktivitas

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

Dekubitus timbul pada saat os mulai dirawat di rumah sakit pada tanggal 05 Juli 2017

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami

DM Tipe II

b Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pernah melakukan pengobatan dan pemberian Noverapid

c Pernah dirawat/dioperasi

Tidak pernah

d Lamanya dirawat
Tidak ada

e Alergi

Awal dirawat di ruangan unit stroke, saat dilakukan skin test, obat ciprofioxacin memberi
tanda-tanda alergi pada bagian tubuh os

f Imunisasi

Tidak dikaji

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a Bahasa yang digunakan

Indonesia

b Persepsi klien tentang penyakitnya

Tidak dapat dikaji

c Konsep diri

1 Body image : Penampilan kurang baik (keadaan lemah dan tidak berdaya )

2 Ideal diri :-

3 Harga diri :-

4 Peran diri : Defisit Perawatan Diri

5 Personal identity :-

d Keadaan emosi :

Tidak dapat dikaji karena os dalam keadaan lemah dan penurunan kesadaran

e Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara

Tidak ada

f Hubungan dengan keluarga

Menurut keluarga bahwa os memiliki hubungan yang baik dan harmonis terutama pada suami
dan keempat anaknya

g Hubungan dengan orang lain

Menurut keluarga bahwa os adalah orang yang suka bergaul, selalu disenangi banyak orang
dan memiliki banyak bersosialisasi dengan banyak orang di sekitar tempat tinggal

h Hubungan dengan orang lain

Menurut keluaga bersosialisasi dengan baik

i Kegemaran

Menjahit dan memasak

j Daya adaptasi

Tidak dapat dikaji

k Mekanisme pertahanan diri

Tidak dapat dikaji

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a Keadaan Umum

Os dalam keadaan umum kurang baik dengan kesadaran Sopor, Luka Dekubitus (+)

b Tanda-tanda vital

Suhu : 36,7 C

Tekanan darah : 120/80 mmHg

TB/BB : 165cm/85kg

Nadi : 96x/i

RR : 24x/i

c Pemeriksaan Head To Toe

1 Kepala dan rambut :

a Kepala

Bentuk : Simetris dan tidak ada benjolan,

Kebersihan : bersih dan tidak kotor

b Rambut

Penyebaran : merata

Keadaan rambut : berwarna hitam dan putih

Kebersihan : bersih

Jenis dan struktur rambut : lurus

c Wajah

Warna kulit : sawo matang

Struktur wajah : simetris dan tidak ada nyeri

2 Mata

a Bentuk : bulat

b Palpebra : normal dan tidak ada penumpukan sekret

c Pupil : isokor

d Konjungtiva : anemis

e Kornea : normal

f Visus :-

3 Hidung

a Tulang hidung dan posisi septum : simetris dan tidak ada kelainan bentuk

b Lubang hidung : ada dan tidak ada kelainan bentuk

c Cuping hidung : ada dan dalam keadaan baik (dapat mengembang)

4 Telinga

a Bentuk telinga : simetris (kanan dan kiri)

b Ukuran telinga : normal (telinga kanan dan telinga kiri)

c Lubang telinga : ada dan tidak ada benjolan

d Ketajaman Pendengaran : tidak dapat dikaji

5 Mulut dan faring

a Keadaan Bibir : pecah-pecah

b Keadaan gusi dan gigi : stomatis dan giginya sudah banyak yang ompong

c Keadaan lidah : bersih dan normal

d Orofaring : normal

6 Leher

a Posisi trachea : tidak ada pembesaran

b Thyroid : tidak ada pembengkakan

c Suara :-

d Kelenjar Limfe : tidak ada kelainan

e Vena jugularis : normal dan teraba

f Denyut nadi karotis : normal dan teraba

7 Pemeriksaan integument

a Kebersihan : bersih

b Kehangatan : hangat

c Warna : sawo matang

d Turgor : <1 detik

e Kelembaban : ada kelembapan pada kulit

f Kelainan pada kulit : ada terdapat luka dekubitus

8 Pemeriksaan payudara dan ketiak

a Ukuran dan bentuk payudara : simetris

b Warna payudara dan aerola : sawo matang dan kecoklatan

c Kelainan payudara dan putting : tidak ada kelainan

d Aksila dan Klavikula : tidak ada rambut ketiak dan bersih

9 Pemeriksaan thorak dada

1 Inspeksi thorak

a Bentuk thoraks : simetris

b Pernapasan Frekuensi : 24x/i

Irama : regular

c Tanda kesulitan bernapas : ada kesulitan bernapas karena ada secret di dalam mulut

2 Pernapasan paru

a Palpasi getaranb suara : tidak ada retraksi pada pergerakan dada

b Perkusi : resonan

c Auskultasi : vesikuler

3 Pemeriksaan jantung

a Inspeksi : bentuk, ukuran dan batas jantung dalam keadaan normal

b Palpasi : denyutan aorta teraba

c Perkusi : dullness

4 Auskultasi

a Bunyi jantung I : tunggal dan dalam batas normal (lub)

b Bunyi jantung II : tunggal dan dalam batas normal (dub)

c Bunyi jantung tambahan : lub dub

d Murmur :-
e Frekuensi : 96x/i

10 Pemeriksaan Abdomen

1 Inspeksi

a Bentuk abdomen : simetris

b Benjolan masa : tidak ada

c Bayangan pembuluh darah : -

2 Auskultasi peristaltic usus : peristaltic usus 5-20x/detik

3 Palpasi

a Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

b Benjolan masa : tidak ada masa

c Tanda acites : tidak ada tanda acietas

d Hepar : tidak ada pembesaran

e Lien : tidak ada pembesaran

f Titik Mc Burney : tidak ada pembesaran

4 Perkusi

a Suara abdomen : bunyi bruit sangat jelas

b Pemeriksaan acites : normal

11 Pemeriksaan Genetalia

1 Genetalia

a Rambut pubis : ada dan sedikit kotor akibat ada dekubitus

b Lubang uretra : ada

c Kelainan pada genetalia :-

2 Anus Perineum

a Lubang anus : ada

b Kelainan anus :-

c Perineum :-

12 Pemeriksaan Neurologi

1 Tingkat Kesadaran (GCS) : Nilai GCS 5 ( E=2 V=1 M=2)

2 Meningeal sign :-

3 Status mental

a Kondisi emosi :-

b Orientasi :-

c Proses berpikir :-

d Motivasi :-

e Persepsi :-

f Bahasa :-

4 Nervus Cranialis :-

a N. Olfactorius :-

b N. Okulomotorius :-

c N. Trigeminus :-

d N. Facialis :-

e N. Vestibulo cochlearis :-

f N. Glosafaringeus :-

g N. Vagus :-

h N. Asesorius :-

i N. Hipoglosus :-

5 Fungsi motorik

a Cara berjalan : tidak dapat berjalan

b Test jari hidung :-

c Pronasi-supinasi : pronasi saja

d Kekuatan otot : 2 (pergerakan sendi ada namun tidak dapat melawan gravitasi)

6 Fungsi Sensorik

a Identifikasi sentuhan ringan :

b Test tajam-tumpul :

c Test panas-dingin :

d Test getaran :

e Streognosis test :

f Membedakan titik :

g Topognosis test :

7 Reflek :

a Reflek bisep :

b Reflek trisep :

c Reflek branchio radialis :

d Reflek patellar :

e Reflek tendon achiles :

f Reflek plantar :

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a Pola tidur

1 Waktu tidur : teratur

2 Waktu bangun : tidak teratur

3 Masalah tidur : tidak ada

4 Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada

5 Hal-hal yang mempermudah bangun : bangun dengan sendirinya

b Pola eliminasi

1 BAB

Pola BAB : teratur

Karakter feces : cair

Riwayat perdarahan :-

Penggunaan obat :-

Keluhan BAB :-

Masalah eliminasi BAB :-

2 BAK

Pola BAK : teratur

Karakter Urin : kuning jernih

Nyeri :-

Inkontinensia :-

Penggunaan Obat :-

Keluhan BAK :-

Masalah eliminasi BAK :-

c Pola makan

Diet : NGT, sonde

Pola diet : Bubur

BB sebelum MRS : 85kg

BB sesudah MRS : 70kg

Jumlah dan jenis Diet : bubur dan susu 200cc

Kesulitan mengunyah : iya

Masalah pola makan : tidak dapat melalui oral

Upaya mengatasinya : pemasangan NGT

d Pola minum

Jenis minuman : susu, air mineral, jus buah

Pola minum : teratur

Kesulitan minum : ada, tidak dapat melalui oral

Upaya mengatasinya : pemasangan NGT

e Kebersihan diri :

Tidak dapat melakukan perawatan diri sendiri, harus dibantu oleh perawat

f Pola kegiatan/aktivitas :

Terbatas

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1 Diagnosis medis :

Stroke Iskemik

2. Pemeriksaan diagnostic/penunjang :

a Laboratorium

tanggal 31 Juli 2017

WBC : 13,35 (nilai normal <4,0-11,0)

Glukosa : 435mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 01 Agustus 2017

Glukosa : 343,00mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 03 Agustus 2017

Glukosa : 165mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

tanggal 04 Agustus 2017

Glukosa : 329 mg/dL (nilai normal <140mg/dL)

b Rontgen

Foto Thoraks : Bronchopnemonia kanan/kiri

c EKG

Sinus Takhikardi

d USG

e Lain-lain

Natrium : 108,00mmoL/L (Nilai normal 136,00-155,00)

Kalium : 3,50mmoL/L (Nilai Normal 3,50-5,50)

Klorida : 74,00 mmoL/L (Nilai Normal 95,00-103,00)

X. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

NO. NAMA OBAT DOSIS EFEK

1. IVFD R Sol 20 tts/i
2 Citicoline 500mg 500mg/8jam
3 Ranitidine 500mg/12jam
4 PCT tab 3x1
5 Neb. Fulmicot 1/12jam
6 Neb. Ventolin 1/8jam
7 Amlodpisi 10g 1x1
8 Inj. OMZ 1fls/12jam
9 Inj. Dexametason 1amp/8jam
10 Valsartan tab 80kg 1x
11 Ambroxol 3x1
12 Furosemid 1amp/12jam
13 CP6 1x1

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. MASALAH KEPERAWATA

B. Diagnosa Keperawatan

1.Perfusi jaringan serebral tidak adekuat berhubungan dengan trombus/emboli di serebral,suplai

darah ke jaringan tidak adekuat ditandai dengan kesadaran sopor dan GCS ( E=2, V=1, M=2 )

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemisfer kanan dan kiri menurun, hemiparase kiri
dan kanan ditandai dengan penurunan kekuatan otot (1111)

3.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan vasospasme arteri serebral ditandai ada luka
dekubitus di bokong dan seluruh punggung

4.Ketidakefektifaan jalan nafas berhubungan dengan defisit neurologis ditandai dengan keluarga
mengatakan pasien tampak sesak, suara nafas terdengar gargling,ada secret, RR= 20x/i

C. Intervensi Keperawatan

TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN TINDAKAN
1. Perfusi jaringan Perfusi jaringan 1 Pantau catat status Mengetahui
serebral tidak adekuat
berhubungan dengan serebral tidak neurologis sesering kecenderungan tingkat
thrombus/emboli di adekuat dapat mungkin dan kesadaran dan potensial
serebral,suplai darah
ke jaringan tidak teratasi bandingkan dalam peningkatan TIK.
adekuat ditandai keadaan normal Bervariasi mungkin
dengan kesadaran
sopor dan GCS ( E=2, 2 Pantau TTV terjadi karena
V=1, M=2 ) 3 Evaluasi pupil, tekanan/trauma serebral
catat ukuran, bentuk pada daerah vasomotor
dan reaksinya otak.
 terhadap cahaya Reaksi pupil diatur oleh
4 Memberikan O2 syaraf cranial akuamotor
sesuai indikasi III dan berguna dalam
menentukan apakah
batang otak masih baik.
Menurunkan hipoksia
dan menurunkan
tekanan arteri.

2. Kerusakan mobilitas Mobilitas fisik 1 Kaji kemampuan Mengidentifikasikan

fisik berhubungan
dengan hemisfer meningkat secara fungsional/ luasnya kekuatan / defisiensi dan
kanan dan kiri bertahap gangguansejak awal, dapat memberikan
menurun, hemiparase
kiri dan kanan klasifikasikan dalam informasi terhadap
ditandai dengan skala 0-4 usaha penyembuhan
penurunan kekuatan
otot (1111) 2 Lakukan terapi Latihan gerak dapat
fisik yang menigkatkan masa otot,
difokuskan pada tonus otot dan kekuatan
latihan gerak pasif otot serta memperbaiki
minimal 2x dalam fungsi jantung akibat
sehari tirah baring
3 Siapkan pasien Tirah baring lama
untuk mobilisasi menyebabkan
prognesif. penurunan volume darah
Pertahankan bagian atau peningkatan
kepala tempat tidur volume darah
sedikitnya 30 derajat
kecuali ada indikasi,
bantu pasien secara
bertahap dari
berbaring ke posisi
duduk

3 Gangguan integritas Jalan nafas tidak 1. Tindakan suction Mengambil dan

kulit berhubungan
 dengan vasospasme terganggu 2.Tindakan menghisap secret yang
arteri serebral
ditandai ada luka pemberian nebul mengganggu jalan nafas
dekubitus di bokong (tindakan nebulizer) Mengencerkan secret
dan seluruh punggung
atau dahak yang
mengganggu jalan nafas

4. Ketidakefektifaan Kerusakan 1 Perawatan luka Luka dekubitus sembuh

jalan nafas
berhubungan dengan
integritas kulit dekubitusdengan dan menghindari dari
defisit neurologis dapat teratasi menggunakan kassa pertumbuhan kuman
ditandai dengan
keluarga mengatakan + salep gentamicin pada luka
pasien tampak sesak, 2 Memilih balutan Mempercepat
suara nafas terdengar
gargling,ada secret, dengan perawatan penyembuhan luka
RR= 20x/i luka lembab
D. Implementasi

TGL KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

NDX
31 Juli Dx 1 21.00 1. Memantau keadaan umum S : kesadaran sopor
2017 2. Mengatur pemberian O2 O : GCS (E=2, V=1, M=2
3. Memiringkan kanan dan kiri CT-Scan : Trombo Emboli di
selama 10 menit Fissura Sylvii Kiri.
4. Memberi inj Citicolin Keadaan umum : lemah
O2 terpasang.
A : Perfusi jaringan serebral
tidak adekuat
P : Pantau keadaan umum
Memasang O2.
Memberi injeksi citicolin
Dx 2 22.00 Melakukan tindakan terapi S : Gangguan pada gerak
O : Kekuatan otot
1111 l 1111
1111 l 1111
A : Kerusakan mobilitas fisik
P : Pantau pemberian terapi

01 Dx 3 09.00 Melakukan tindakan perawatan S : Luka dekubitus (+)

Agustus luka (ganti verban+ salep O : Pengukuran luka
2017 gentamicin) Panjang luka bagian bokong :
14cm
Lebar luka bagian bokong :
10cm
Kedalaman luka di bagian
bokong : 1,5cm
Tanda-tanda infeksi : Rubor
A : Gangguan integritas kulit
P : Melakukan tindakan
perawatan luka.
 Pantau perkembangan
kesembuhan luka.

03 Dx 4 10.00 1. Memantau keadaan umum S : Sesak (+)

Agustus 2.Melakukan tindakan suction O : Suara nafas gargling (+)
2017 3.Melakukan pemberian nebul RR : 20x/i
ventolin +fulmicort A : Resiko gangguan bersihan
4. Pemberian O2 jalan nafas
P :Pantau keadaan umum
Melakukan tindakan suction
Pemberian nebul ventolin +
fulmicort

E. Evaluasi
1.Perfusi jaringan serebral tidak adekuat dapat teratasi

2. Kerusakan mobilitas fisik meningkat secara bertahap

3.Gangguan integritas kulit dapat teratasi

4.Ketidakefektifaan jalan nafas dapat teratasi

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A.KESIMPULAN
Stroke (Cerebrovscular Accident / CVA) adalah suatu sindroma yang mempunyai
karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan
peredaran darah otak non traumatic. Salah satu jenis stroke yang diangkat dalam laporan ini
adalah stroke iskemik. Stroke Iskemik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak
berkurang, hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak.
Etiologi Stroke menurut Mutaqqin (2008) adalah :
a.Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan odem dan kongesti di sekitarnya.
b.Hemoragi
Perdarahan intrasebral akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, odema dan
mungkin herniasi otak.
c.Hipoksis Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
-Hipertensi yang parah
-Henti jantung – paru
-Curah jantung turun akibat aritmia
d.Hipoksia setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
-Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknois
-Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.

Diagnosa Keperawatan Stroke Iskemik

1.Perfusi jaringan serebral tidak adekuat berhubungan dengan trombus/emboli di

serebral,suplai darah ke jaringan tidak adekuat ditandai dengan kesadaran sopor dan GCS (
E=2, V=1, M=2 )
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemisfer kanan dan kiri menurun,
hemiparase kiri dan kanan ditandai dengan penurunan kekuatan otot (1111)
3.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan vasospasme arteri serebral ditandai ada luka
dekubitus di bokong dan seluruh punggung
4.Ketidakefektifaan jalan nafas berhubungan dengan defisit neurologis ditandai dengan
keluarga mengatakan pasien tampak sesak, suara nafas terdengar gargling,ada secret, RR=
20x/i

B.SARAN

Semoga laporan seminar dapat bermanfaat bagi pembaca dan jika ada kekurangan kami
memohon agar pembaca memberikan kritik dan saran.
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto,Keperawatan Medikal bedah Gangguan sistem persyarafan,2013,Edisi II

Dosen KMB,Recana asuhan Kperawatan Medikal bedah diagnosis Nanda-I 2015-2017, EGC