FORMAT PENGKAJIAN PROMOSI KESEHATAN DI

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT :
TANGGAL PENGKAJIAN :
PELAKSANA PENGKAJIAN :

NO INDIKATOR KRITERIA KATEGORI SKOR

100 75

PROSES (Bobot 40%)

1 Kegiatan promkes dalam
gedung
a. Penyuluhan Individu /KIP- 2,5% pengunjung Cakupan >= 5 Cakupan 3-4 %
K, pasien sakit % pengun- pengun-jung
jung
b. Penyuluhan Individu /KIP- 2,5% pengunjung Cakupan >= 5 Cakupan 3-4 %
K, klien sehat % pengun- pengun-jung
jung
c. Penyuluhan Kelompok di 2 kali/minggu - di 2 kali/ minggu 1 kali/ minggu
ruang tunggu rawat jalan masing2 ruang tunggu
rawat jalan
d. Penyuluhan Kelompok di 2 kali/minggu - di 2 kali/ minggu 1 kali/ minggu
ruang tunggu rawat inap masing2 ruang tunggu
rawat inap
e. Penyuluhan melalui media Minimal 4 tempat : Dilaksanakan Dilaksanakan
cetak ruang tunggu, ruang di = > 4 di 3 tempat
konseling/konsultasi, tempat
ruang pelayanan
penunjang medik,
ruang rawat inap.

f. Penyuluhan melalui media Minimal 3 tempat : Dilaksanakan Dilaksanakan

elektronik ruang tunggu, ruang di > 3 tempat di 3 tempat
konseling/konsultasi,
ruang rawat inap.
g. Pembinaan kelompok Minimal 4 jenis Dilaksanakan Dilaksanakan
khusus (senam, diskusi kelompok di = > 4 jenis di 3 jenis
kelompok, rekreasi, paduan kelompok kelompok
suara, ibu hamil, dll.)
2 Kegiatan promkes luar gedung
a. Penyuluhan melalui media Di tempat parkir, di Dilaksanakan Dilaksanakan
cetak/ media luar ruang taman RS, dinding di > 6 tempat di 5-6 tempat
luar RS, pagar
pembatas RS,
kantin/kios kawasan
RS, tempat ibadah
 b. Penyuluhan kelompok / 1 kali/bulan 1 kali/ bulan 1 kali/ 2 bulan
kunjungan rumah kelompok
binaan
3 Ruangan yang sudah Ruangan 100 % ruangan 76-99 %
melaksanakan PHBS di melaksanakan PHBS ber-PHBS ruangan ber-
Sarana kesehatan. PHBS

JUMLAH SKOR PR
NILAI PROSES (SKOR DIPER
PROMOSI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

KATEGORI SKOR SKOR DIPEROLEH KETERANGAN

50 25 0

Cakupan 1-2 Cakupan <1 Belum Lihat catatan kegiatan

% pengun- % pengun- dilaksanakan
jung jung
Cakupan 1-2 Cakupan <1 Belum Lihat catatan kegiatan
% pengun- % pengun- dilaksanakan
jung jung
1 kali/ 2 atau 1 kali/ bulan Belum Lihat catatan kegiatan
minggu dilaksanakan

1 kali/ 2 atau 1 kali/ bulan Belum Lihat catatan kegiatan

minggu dilaksanakan

Dilaksanakan Dilaksanakan Belum Lihat kondisi lapangan

di 2 tempat di 1 tempat dilaksanakan

Dilaksanakan Dilaksanakan Belum Lihat kondisi lapangan

di 2 tempat di 1 tempat dilaksanakan

Dilaksanakan Dilaksanakan Belum Lihat catatan kegiatan

di 2 jenis 1 jenis dilaksanakan
kelompok kelompok

Dilaksanakan Dilaksanakan Belum Lihat kondisi lapangan

di 3-4 tempat < 2 tempat dilaksanakan
 1 kali/ 3 1 kali/ >= 4 Belum Lihat catatan kegiatan
bulan bulan dilaksanakan

50-75 % < 50 % Tidak ada data Lihat catatan kegiatan, 6

ruangan ber- ruangan ber- indikator PHBS sarana
PHBS PHBS kesehatan.

JUMLAH SKOR PROSES

ILAI PROSES (SKOR DIPEROLEH/1.000) X 40