KUESIONER

PRAKTIKUM PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS

SAMARINDA - 2018

Nama Instansi :
Tanggal :
Pukul :
Observer :
Alamat :

I. Sumber Daya Kesehatan

No. Indikator Keterangan
1. Ketersediaan Tenaga Promosi Kesehatan

a. Apakah tenaga promosi kesehatan [ ] Ya

tersedia? [ ] Tidak
b. Berapa jumlah tenaga promosi kesehatan [ ]1
yang tersedia? [ ] >1

II. Sarana/Peralatan Promosi Kesehatan

No. Jenis Sarana/Peralatan Keterangan
1. Jenis-jenis sarana/peralatan promosi kesehatan
[ ] Flipcharts & stands
[ ] Over Head Projector (OHP)
[ ] Amplifier & wireless microphone
[ ] Kamera foto
[ ] Megaphone/Public Address System
[ ] Portable generator
[ ] Tape/cassette recorder/player
[ ] Papan informasi

III. Kegiatan Promosi Kesehatan

No. Indikator Keterangan
1. Dalam Gedung

Tempat pendaftaran
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Poli Klinik
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Ruang Pelayanan KIA & KB
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Ruang Rawat Inap
[ ] Penyuluhan di tempat tidur
[ ] Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi)
[ ] Penyuluhan berkelompok
[ ] Ketersediaan media ruang tunggu
[ ] Pendekatan keagamaan
Laboratorium
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Apotek
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak

b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya

[ ] Tidak
Tempat Pembayaran
a. Ketersediaan media [ ] Ya
 [ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Klinik Khusus
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Penerapan komunikasi Terapeutik [ ] Ya
[ ] Tidak
Halaman
a. Ketersediaan media
[ ] Tempat parkir
[ ] Taman
[ ] Dinding
[ ] Pagar pembatas
[ ] Kantin
b. Aktivitas Fisik Bersama [ ] Ya
[ ] Tidak
Tempat Ibadah
a. Ketersediaan media [ ] Ya
[ ] Tidak
Luar Gedung
a. Kunjungan Rumah [ ] Ya
[ ] Tidak
b. Kemitraan [ ] Ya, Sebutkan….
[ ] Tidak
c. Pemberdayaan masyarakat [ ] Ya, Sebutkan….
[ ] Tidak