PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (LPSE)
Jl. Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo NO DOK LPSE.SMKI.MKI.ATT.010

REV 01
IDENTITAS DOKUMEN KEAMANAN INFORMASI
TGL EFF 05 Oktober 2017

1. LOGO :
Logo Kabupaten Sidoarjo dan Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) diidentifikasikan
dengan gambar :

2. JUDUL DOKUMEN :
Menunjukkan judul dokumen yang disesuaikan dengan aktivitasnya.

3. NOMOR DOKUMEN : ISO 27001:2013

LPSE.SMKI.MKI.XX
3.1. Sistem penomoran untuk dokumen ISO 27001:2013 di LPSE SIdoarjo menggunakan
paduan/kombinasi antara Huruf dan Angka.
3.2. Kelompok huruf pertama sampai ketiga dengan inisial LPSE.SMKI.MKI menerangkan bahwa
dokumen tersebut merupakan dokumen ISO 27001:2013 untuk LPSE SIdoarjo
3.3. Kelompok huruf keempat (XX) menerangkan tingkatan dokumen dalam ISO 27001:2013
yang diidentifikasi dengan singkatan nama dari dokumen, yaitu :
 Dokumen Level I :
KO untuk Konteks Organisasi
ATT.KO untuk lampiran Konteks Organisasi
 Dokumen Level II :
SOP untuk Prosedur atau Standar Operasional Prosedur
LPSESDA.SMKI.SOP.YY
 Untuk dokumen level III dan IV yaitu Instruksi Kerja, Standar dan Form ditambahkan
kelompok huruf kelima (YY) diperuntukan untuk Nama/kode pemilik dokumen :
LPSESDA.SMKI.IK.YY
 YY = Dokumen Level III :
1. IK untuk Instruksi Kerja.
LPSESDA.SMKI.FM.YY
 YY = Dokumen Level IV :
1. FM untuk Formulir.

3.5. Kelompok angka terakhir (00) menunjukkan nomor urutan dokumen dalam setiap kelompok
angka serial untuk setiap bagian.

Contoh Penomoran :

Manual Keamanan : LPSE.SMKI.MKI.001 Manual Keamanan

Informasi Informasi
Standar Operasional : LPSESDA.SMKI.SOP.001 SOP nomor 1
Prosedur
Instruksi Kerja : LPSESDA.SMKI.IK.001 IK nomor 1

Formulir : LPSESDA.SMKI.FM.001 Form untuk bagian

Sekretaris ISO nomor 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (LPSE)
Jl. Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo NO DOK LPSE.SMKI.MKI.ATT.010

REV 01
IDENTITAS DOKUMEN KEAMANAN INFORMASI
TGL EFF 05 Oktober 2017

4. STATUS REVISI :
Mununjukkan dokumen tersebut telah mengalami sekian kali perubahan. Untuk pertama kali diberi
nomor 00. Bila terjadi perubahan atas dokumen maka angka Revisi akan mengalami perubahan
dengan urutan angka yang progresif, misalnya Revisi 01 menggantikan Revisi 00.
Tidak dilakukan perubahan terhadap angka Revisi bila perubahan yang dilakukan dimaksudkan
untuk penggantian akibat salah pengetikan yang tidak merubah pengertian suatu kata, kalimat, atau
angka.

5. TANGGAL TERBIT :
Menunjukkan waktu ( tanggal ) dimana dokumen diterbitkan, baik pertama kali maupun bila
mengalami perubahan dokumen.
Tanggal ini juga menunjukkan waktu efektif penerapan sistem dan sebagai acuan dalam
pelaksanaan audit, baik internal maupun eksternal.

6. PENENTUAN FORMAT ISI DOKUMEN

6.1. Format Isi Konteks Organisasi
 Profil
 Struktur Organisasi, Tanggung Jawab dan Wewenang
o 2.1. Struktur Organisasi LPSE Sidoarjo
o 2.2. Uraian Tugas dan Wewenang
 Sumber daya Manusia
 Sarana Prasarana
 Produk dan layanan
 Visi dan Misi LPSE Sidoarjo, Kebijakan dan Sasaran
 Isu-isu internal dan eksternal
 Penerapan Sistem Manajemen
o Lingkup
o Pengecualian
 Distribusi Dokumen
6.2. Format Isi Prosedur Operasional Standar (SOP)
 Cover :
1. Lembar pengesahan (No Dokumen, Judul dokumen, TTD Top Management, , Kode Revisi,
Tanggal pembuatan dokumen, Tanggal effektif dokumen)
2. Dasar hukum [Daftar dokumen internal dan eksternal yang menjadi acuan penyusunan
dokumen ini]
3. Kualifikasi pelaksana (Persyaratan khusus untuk pelaksana yang terlibat di SOP)
4. Keterkaitan [Daftar dokumen terkait dengan prosedur]
5. Peralatan (Peralatan yang digunakan)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (LPSE)
Jl. Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo NO DOK LPSE.SMKI.MKI.ATT.010

REV 01
IDENTITAS DOKUMEN KEAMANAN INFORMASI
TGL EFF 05 Oktober 2017

6. Pencatatan (Daftar form yang digunakan)

7. Peringatan (Persyaratan khusus)
 Prosedur Daftar Alir [Diagram yang menggambarkan langkah-langkah proses kerja] bila
diperlukan

6.3. Format Isi Instruksi Kerja (IK)

 Tujuan [Menentukan tujuan dari pembuatan dokumen, dan harapan yang ingin dicapai dari
pembuatan dokumen tersebut]
 Definisi [Menentukan dan menjelaskan singkatan, akronim dan istilah tidak umum yang
digunakan dalam dokumen ini]
 Instruksi Kerja [Panduan dalam melakukan pekerjaan]
 Formulir Terkait / Rekaman [Daftar formulir terkait dan rekaman yang digunakan dalam
penerapan petunjuk kerja]

6.4. Format Isi Formulir

 Formulir berisi judul, identitas dokumen, tanggal pembuatan, nama dan tanda tangan pembuat
serta pengesahan.
 Isi formulir disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing bagian.

7. STEMPEL :
Menunjukan status dari dokumen yang diberikan pada setiap lembar dokumen, dengan tidak
mengganggu tulisan atau gambar yang ada di dalam dokumen, yaitu:
8.1 Asli dokumen diidentifikasikan sebagai master.
8.2 Salinan dokumen terkendali diidentikasikan dengan : DOKUMEN TERKENDALI yang
ditempatkan pada belakang halaman depan setiap salinan dokumen.
8.3 Dokumen kadaluarsa diidentifikasikan dengan DOKUMEN USANG yang diletakkan di setiap
halaman depan dari asli dokumen.

9. TANDATANGAN :
Menunjukan pihak berwenang untuk melakukan:
9.1 Penyiapan/Pengajuan Dokumen/Pembuatan (Prepared by),
9.2 Peninjauan Dokumen (Reviewed by), dan
9.3 Persetujuan/Pengesahan Dokumen (Approved by).
Pejabat berwenang atas otorisasi Dokumen :

10. PENARIKAN DOKUMEN

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK (LPSE)
Jl. Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo NO DOK LPSE.SMKI.MKI.ATT.010

REV 01
IDENTITAS DOKUMEN KEAMANAN INFORMASI
TGL EFF 05 Oktober 2017

1. Mencatat pada master list, memberi stempel master dokumen pada revisi dokumen dan
memberi stempel “DOKUMEN USANG” pada dokumen lama.
2. Menggandakan revisi dokumen dan memberi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”.
3. Mendistribusikan salinan revisi dokumen sekaligus menarik salinan dokumen lama tersebut.
4. Memusnahkan salinan dokumen lama langsung setelah ditarik dan mencatat pemusnahannya
dalam form berita acara.
5. Memusnahkan asli dokumen lama setelah berakhir masa retensinya dan mencatat
pemusnahannya dalam form berita acara.

11. NOMOR DOKUMEN EKSTERNAL

EXD-00
10.1 Kelompok angka terakhir (00) menunjukkan nomor urutan dokumen eksternal.

12. PENANGANAN CATATAN/REKAMAN

1. Catatan dapat berupa :

a.Formulir yang sudah terisi sebagai bukti pelaksanaan sistem manajemen
b.Laporan tertulis yang tidak berupa form, namun merupakan bukti pelaksanaan Sistem
Manajemen .
c. Catatan yang diterima dari pelanggan ataupun pemasok yang menjadi bukti dalam
pelaksanaan Sistem manajemen .
2. Daftar Catatan per masing-masing fungsi / bagian berisi informasi tentang :
d. Nomor Catatan (untuk Formulir Internal)
e. Nama Catatan
f. Masa Retensi
g. Metode Penyimpanan (cara, susunan/urutan penyimpanan)
h. Lokasi Penyimpanan
i. Status Catatan (berlaku/tidak berlaku)
Sidoarjo, 05 Oktober 2017

Kepala LPSE Sidoarjo,

(______________________)