LSP POLITANI SAMARINDA

No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00

FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 1 dari 1

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

Samarinda, … ……………. …….

Nomor : …………………
Lampiran : ………………… FR. APL-01
Perihal : Uji Kompetensi

Kepada Yth:
Ketua LSP Politani Samarinda
Di-
Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama
Alamat
No. Telpon / HP
Alamat E-mail
Nama Perusahaan/
Instansi
Alamat & No. Telpon
Kantor
Jabatan *)

Bermaksud mengajukan permohonan Uji Kompetensi untuk atas nama saya sendiri / Karyawan
Perusahaan / Organisasi **):

Skema Kualifikasi / Okupasi / Klaster / Unit Kompetensi

Untuk melengkapi permohonan, terlampir kami sampaikan Biodata dan kelengkapannya.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

*) Jabatan dalam Organisasi / Praktisi

**) Coret yang tidak dipilih
Hormat Kami
Pemohon,
 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 2 dari 1

UNDANGAN ASESMENT

Samarinda, ... ……………. …….

Nomor : …………………
Lampiran : …………………
Perihal : Uji Kompetensi

Kepada Yth:
________________________
Di
Tempat

Sesuai dengan permohonan anda yang telah kami teriam, bersama ini kami mengundang:

Nama
Alamat
No. Telpon / HP
Alamat E-mail
Nama Perusahaan/ Instansi
Alamat & No. Telpon Kantor
Jabatan *)

Untuk melaksanakan uji kompetensi di bidang __________________untuk kompetensi:

Skema Kualifikasi / Okupasi / Klaster / Unit Kompetensi

Untuk melengkapi permohonan, terlampir kami sampaikan Biodata dan kelengkapannya.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

*) Jabatan dalam Organisasi / Praktisi

**) Coret yang tidak dipilih
Hormat Kami
LSP Politani Samarinda

Hamka, S.TP., M Sc
Ketua
 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 3 dari 1

A. RINCIAN DATA PESERTA

Cantumkan Data Pribadi, Data Pendidikan Formal serta Data Pekerjaan Anda pada saat ini.

a. Data Pribadi (*Coret yang tidak sesuai)

Nama Lengkap
Tempat/ Tgl. Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan

Alamat Rumah
Kode Pos:
Rumah: Kantor:
No. Telpon/ E-mail
HP: E-mail:

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan Pendidikan Formal terakhir dan dilampiri Bukti Dokumen)

Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi
Jurusan/ Program
Jenjang Pendidikan SLTP/ SLTA/ DIPLOMA/ S-1/ S-2/ S-3
Tahun Lulus

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi/
Lembaga/ Perusahaan
Jabatan
Alamat Perusahaan/
Instansi
Kode Pos:

No. Tlp / Fax / E-mail Tlp: Fax: E-mail:

d. Data Permohonan Sertifikat

Pencapaian Proses
Tujuan Asesmen RPL Pembelajaran RCC Sertifikat Lainnya:

Skema Sertifikasi Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *)

Tempat Asesmen Tempat Uji Kompetensi (TUK)

 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 4 dari 1

B. DAFTAR UNIT KOMPETENSI

Pada Bagian ini, cantumkan Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/ diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit Kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi
Tunggal (Single Unit) maupun Kelompok Unit Kompetensi (Cluster Units) dari Standar Kompetensi
Kerja Nasional (SKKNI) atau Standar Khusus (SK) / Standar Internasional (SI) bidang Kompetensi
Hubungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

Judul Keterangan
No. Kode Unit
Unit Kompetensi SKKNI / SK / SI

1
2
3
4
5
dst
 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 5 dari 1

C. DAFTAR KECOCOKAN KOMPETENSI DENGAN BUKTI

Pada Bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
‘Kompetensi’ dengan ‘Bukti-bukti Pendukung’ yang Anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali Kode
dan Nama Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk diuji beserta Bukti-bukti Kompetensi
Pendukungnya dalam Tabel dibawah ini. Bukti-bukti Kompetensi dimaksud dapat berupa Ijazah
Sekolah, Sertifikat Pelatihan, Bukti Pengalaman Kerja, Referensi serta bukti-bukti lain yang relevan
dengan Kompetensi/ Elemen Kompetensi *) yang diajukan untuk diuji. Bukti-bukti dimaksud harus
Anda lampirkan dalam Permohonan Uji Kompetensi. Asesor akan menilai kesesuaian Bukti-bukti **)
yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat Rekomendasi untuk Asesmen Lanjut
***).

Penilaian Asesor
Kode & Nama Bukti-Bukti Kompetensi
Unit Kompetensi Kesesuaian Asesmen
(Kode & Nama Dokumen Bukti *)
Bukti **) Lanjut ***)

Kode dan Tipe-Tipe Bukti *):

Kode
Tipe-Tipe Bukti
Bukti

SK Sertifikat atau Kualifikasi (Contoh: Pelatihan, Keahlian)

SR Surat Referensi dari Supervisor/ Perusahaan mengenai Pekerjaan Anda
CP Contoh Pekerjaan yang pernah Anda buat (Produk Jadi)
JD ‘Job Description’ dari Perusahaan mengenai Pekerjaan Anda
WS Wawancara dengan Supervisor, Teman Sekerja atau Klien
De Demonstrasi Pekerjaan/ Keterampilan yang dipersyaratkan
Pe Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll.)
L Bukti-bukti lainnya yang relevan.

Rekomendasi Asesor: Peserta

Nama

Tanda tangan

Tanggal
Catatan: Asesor
Nama
No. Regisstrasi

Tanda tangan

Tanggal
 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 6 dari 1

CHECK LIST FR-APL.01

VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO
(a)

Hari/
Nama Asesi
Tanggal
Nama
TUK
Asesor

Klaster:
……………………………………………..……...…………………………….………..…………
Dokumen Portofolio telah menunjukkan pemenuhan terhadap Aturan dan Bukti:

Kode UK Valid Asli Terkini

No. Jenis Bukti
Judul UK Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

*Diisi oleh Asesor

 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 7 dari 1

CHECK LIST
VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO
(b)

Isi dari Dokumen Portofolio telah menunjukkan Kemampuan Asesi (Memadai / Sufficient)
setiap Elemen Kompetensi/ Kriteria Unjuk Kerja (KUK) sebagai berikut:

NO. UK / ELEMEN / KUK NO. BUKTI Ya Tidak

*Diisi oleh petugas

 LSP POLITANI SAMARINDA
No Dokumen : FR. 001.004/Permohonan /2015/00
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/ 01
SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN Tanggal Berlaku : 15 Desember 2015
SERTIFIKASI Halaman : 8 dari 1

CHECK LIST FR-APL.01.1

KELENGKAPAN PERMOHONAN ASESMEN

Dokumen Paraf
No. Jenis Dokumen
Asli Copy Penerima

1 Surat Permohonan*
2 Ijazah Pendidikan Formal Terakhir*
3 Surat Keterangan Pekerjaan Sekarang*
4 Sertifikat Pelatihan yang Relevan*
5 Tanda Penghargaan*
6 Pengalaman Kerja yang Relevan*
7 Pengalaman Kerja Lainnya*
Pas Foto berwarna dengan latar belakang Merah*
8
Ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)

*Diisi oleh petugas

…...…………., .… ………….. ….…

Peserta / Asesi Petugas Sertifikasi

( ………….…………... ) ( ……………………….. )