Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SANRIGO LUVIANOZA

Jenis Kelamin : Laki - laki

Sekolah : SD Negeri 245 Palembang

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui untuk


melakukan SUNTIK RUBELLA.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Palembang, September 2018

Orang tua / wali

..........................................

Anda mungkin juga menyukai