No.

Responden :

Nama (inisial) :

Alamat : Jl. Muharto RW 07 Kec.Kedungkandang Kota

Malang

KUESIONER PHBS RUMAH TANGGA

N Pernyataan Selal Serin Kadan Jaran Tidak

O u g g- g pern

kadan ah

g
PERSALINAN

DITOLONG OLEH

TENAGA

KESEHATAN
1. Saya memeriksakan

kehamilan saya di

bidan/dokter.
2. Saya/keluarga langsung

menghubungi tenaga

kesehatan apabila ada

tanda-tanda persalinan.
3. Saya melakukan

persalinan rumah
 sakit/bidan/rumah

bersalin.
4. Saya memeriksakan

kesehatan saya ke

bidan/dokter selama masa

nifas.
MEMBERI ASI

EKSKLUSIF
5. Saya memberikan ASI

eksklusif pada bayi saya.

6. Saya mencuci tangan

terlebuh dahulu sebelum

memberikas ASI pada bayi

saya.
7. Saya membersihkan

putting susu sebelum atau

sesudah memberikan ASI

pada bayi saya.

8. Saya memberikan ASI

dalam keadaan santai atau

tenang (tidak

tegang/stress).
MENIMBANG BALITA
9. Saya menimbang balita ke

posyandu.
10. Balita saya mendapatkan

imunisasi.
11. Saya langsung membawa

balita saya ke
 puskesmas/posyandu

apabila balita saya sakit.

PENGGUNAAN AIR

BERSIH
12. Air yang mengalir dirumah

bersih tidak berbau, tidak

berwarna dan tidak

berasa.
13. Kami menggunakan air

bersih, tidak berbau, tidak

berwarna dan tidak berasa

untuk keperluan rumah

tangga seperti memasak,

mencuci dan mandi.

14. Kami memasak air sampai

medidih.
15. Kami menggunakan air

rebusan untuk minum.

MENCUCI TANGAN
16. Kami mencuci tangan

menggunakan sabun.
17. Kami mencuci tangan

dengan air mengalir.

18. Kami mencuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan aktivitas.
19. Kami menggunakan

handuk/serbet setelah

mencuci tangan.
KEBERSIHAN JAMBAN
20. Kami buang air besar di

jamban.
21. Kami membersihkan

kamar mandi/jamban

ketika kotor atau berbau.

22. Lantai jamban bersih dan

tidak ada genangan air.

23. Pintu kamar mandi/jamban

tertutup bila tidak

terpakai.
MEMBERANTAS

JENTIK
24. Kami menguras dan

menyikat tempat-tempat

penampungan air seperti

bak mandi, tatakan kulkas,

tatakan pot kembang dan

tempat air minum hewan

peliharaan.
25. Kami menutup rapat-rapat

tempat penampungan air

dan mengubur atau

menyingkirkan barang-

barang bekas yang dapat

menampung air.
26. Kami menggunakan

pelindung ketika tidur

seperti selambu, kawat

 halus, lotion

untukmenghindari gigitan

nyamuk.
27. Kami menaburkan bubuk

pembunuh jentik nyamuk

ditempat yang sulit

dikuras.
KONSUMSI SAYUR DAN

BUAH
28. Kami menkonsumsi buah.
29. Kami menkonsumsi sayur

setiap kali makan.

AKTIVITAS FISIK
30. Kami melakukan aktivitas

fisik bersama, seperti jalan

pagi bersama, bersepeda.

31. Kami melakukan aktivitas

fisik 3 kali seminggu.

32. Kami melakukan aktivitas

fisik paling sedikit 30

menit.
33. Kami bergantian dalam

hal membersihkan rumah

seperti menyapu,

mengepel lantai,

membersihkan kamar

mandi.
TIDAK MEROKOK
34. Kami menghindari

merokok di dalam rumah.

35. Kami menegur anggota

keluarga yang merokok di

dalam rumah.
36. Kami mengurangi jumlah

rokok yang diisap setiap

hari secara berangsur-

angsur.
37. Kami hanya merokok yang

mempunyai kandungan tar

dan nikotin rendah atau

rokok pipa atau cerutu.

PEMBUNGAN SAMPAH
38. Kami memisahkan sampah

kering dan sampah basah.

39. Kami langsung membuang

sampah ditempat

pembuangan akhir apabila

sampah dirumah sudah

menumpuk.
40. Ada petugas kebersihan

yang mengangkut sampah.

 LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI WARGA DALAM

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI JL. MUHARTO RW 07 KEC.KEDUNGKANDANG

KOTA MALANG

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Tulis nama anda menggunakan nama inisial. Contoh : Inisial: D

2. Berikan tanda checklist ( √ ) pada item jawaban yang anda pilih.

3. Tidak ada penilaian baik atau buruk pada pengisian kuesioner ini.

4. Berikan jawaban anda sejujurnya, karena kejujuran anda sangat

penting pada penelitian ini.
Keterangan:

 Selalu : dilakukan setiap hari

 Sering : dilakukan seminggu 3-4 kali

 Kadang- kadang : dilakukan seminggu seklai

 Jarang : dilakukan sebulan sekali

 Tidak pernah : tidak dilakukan sama sekali

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Bapak/Ibu responden

Nama saya Dea Mayella Putri Sutikno, mahasiswi program studi

ilmu keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang akan melakukan
penelitian denga judul “faktor faktor yang mempengaruhi warga dalam
perilaku hidup bersih dan sehat pada warga jl. Muharto RW 07 Kec.
Kedungkandang Kota Malang”. Manfaat penelitian ini adalah untuk
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS) di jl. Muharto RW 07.

Saya mengharapkan partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengisi lembar kuesioner apa adanya sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu,
semua data akan dikumpulkan dan dirahasiakan. Informasi Bapak/Ibu
akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan khususnya ilmu keperawatan. Apabila Bapak/Ibu bersedia
untuk menjadi responden, mohon kesediaanya untuk menandatangani
lembar persetujuan yang telah disediakan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiaan

Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Malang, ……………
2016

Responden,

…………………………

No. Responden :

Nama (inisial) :

Alamat : Jl. Muharto RW 07 Kec.Kedungkandang Kota

Malang

N PERNYATAAN SELAL SERING KADAN JARAN TIDAK

O U G- G PERNA
 KADAN H

G
1. saya pernah

tahu/mendengar apa

itu perilaku hidup

bersih dan sehat

(PHBS)
2. Petugas kesehatan

melakukan edukasi

atau penyuluhan

tentang PHBS
3. Saya pernah

mengikuti

edukasi/penyuluhan

tentang PHBS
4. Saya mempraktikkan

PHBS
5. Saya tahu indikator-

indikator PHBS
6. Saya membuang

sampah ke tempat

pembuangan sampah

(TPS)
7. Saya membuang

sampah ke sungai
8. Saya mempraktikkan

PHBS sesuai dengan

edukasi yang diberi

 petugas kesehatan
9. Ada petugas

pengangkut sampah

di TPS
10. Tokoh masyarakat

berperan aktif dalam

mengajak untuk

menjaga kebersihan

lingkungan
11. Tokoh masyarakat

rutin mengajak

warga untuk kerja

bakti setiap

minggunya
12. Tokoh masyarakat

mengingtkan warga

untuk tidak

membuang sampah

sembarangan
13. Ada larangan

membuang sampah

di sungai
14. Saya menaati

peraturan buang

sampah yang sudah

ditetapkan
15. Petugas pembuangan

sampah dating pada

waktunya