PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) MUSLIMIN CIRIRIP DENGAN PUSKESMAS MUKAPAYUNG KECAMATAN CILILIN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nomor : 001 / VII / SPK-MI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Halim, SAg

Jabatan : Kepala Sekolah MI Muslimin Ciririp
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Agama Islam, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MI Muslimin Ciririp, Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hj Teti Rustini, Amkeb.Skm

Jabatan: Kepala Puskesmas Mukapayung
Unit Kerja : Dinas Kesehatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Mukapayung, kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal
berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak ke dua.

2. Pihak Kedua sepakat memberi Pelayanan kesehatan Kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
 Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa disekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar disekolah tersebut.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap 1 (satu) tahun sekali.
e. Pemberian obat Cacing 1 (satu) tahun sekali
f. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
g. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa peserta didik serta tinggi badan (TB) dan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan guru untuk mendampingi pelaksanakan pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN

Pasal 4
Waktu Pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN

Pasal 5

Tidak dipungut biaya terhadap poin - poin perjanjian kegiatan yang tercantum pada pasal ke 2

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung setelah ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada ksseberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9
 1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Bandung Barat, 20 Juli 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Mukapayung Kepala Sekolah MI Muslimin Ciririp

Hj. Teti Rustini, Amkeb SKM Halim, SAg

NIP.196801081988032002

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS MUKAPAYUNG DENGAN SEKOLAH ………………………………………………………KECAMATAN CILILIN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nomor : / / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : Hj Teti Rustini, Amkeb.Skm

Jabatan : Kepala Puskesmas Mukapayung
Unit Kerja : Puskesmas Mukapayung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Mukapayung Kabupaten Bandung Barat, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

4. Nama :
 Jabatan: Kepala Sekolah …………………………
Unit Kerja : ……………………………………………Kabupaten Bandung Barat dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
………………………………………….Kabupaten Bandung Barat selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal
berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

3. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak ke dua.

4. Pihak Kedua sepakat menerima Pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2

4. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa disekolah yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
c. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
d. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar disekolah tersebut.

5. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama adalah sebagai berikut :
h. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
i. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
j. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
k. Pemeriksaan gigi setiap 1 (satu) tahun sekali.
l. Pemberian FE dan obat Cacing untuk sekolah yang menjadi sasaran program.
m. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
n. Rujukan apabila diperlukan.
 6. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa peserta didik serta tinggi badan (TB) dan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
g. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
h. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
i. Menyiapkan guru untuk mendampingi pelaksanakan pelayanan kesehatan.
j. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu Pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN

Pasal 5

Tidak dipungut biaya terhadap poin - poin perjanjian kegiatan yang tercantum pada pasal ke 2

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

3. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung setelah ditetapkan

4. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
4. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Bandungbarat, 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Mukapayung Kepala Sekolah …………………………….

Hj. Teti Rustini, Amkeb SKM ……………………………………………………..

NIP.196801081988032002

5. PenanggungJawabJaringanPelayananPuskesmasdanJejaringFasilitasPelayananKesehatan
1. PuskesmasPembantu Ai Marliah,AMK
2. PuskesmasKeliling Cucup Koswara,Amd.Kep
3. JejaringFasilitasPelayananKesehatan dr.Santi Nursita.SB
4. BidanDesaMukapayung Popi Farida, AMd.Keb
5. BidanDesaRancapanggung Siska Puspita, AMd.Keb
6. BidanDesaBongas Nurlaela,AMd.Keb
7. BidanDesaNanggerang Siti Nurfazar, AMd.Keb
8. BidanDesaKaryamukti Nenden Nurhaeni,AmdKeb
9. Bidan Desa Kidangpananjung Iis Wahyuni P, AmdKeb
 DAFTAR IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN

DIWILAYAH PUSKESMAS MUKAPAYUNG

N NAMA JEJARING ALAMAT KEGIATAN PELAYANAN PENANGGUNG

O DAN JARINGAN YANG DILAKSANAKAN JAWAB
JEJARING
1

3
4
JARINGAN
1 Polindes Desa
Rancapanggung

2 Puskesmas Pembantu
(Pustu Bongas)
3 Puskesmas pembantu
(Pustu Nangerang)

Pustu Desa Kaaryamukti

Polindes Kidang
Pananjung

3 Bidan Desa Mukapayung

4 Bidan Desa
Rancapanggung
5 Bidan Desa Bongas

6 Bidan Desa Nangerang

7 Bidan Desa Karyamukti

8 Bidan Desa Kidang

pananjung
9 Puskesmas Keliling
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Desa Mukapayung No.1 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Email mukapayungpuskesmas@gmail.co.id Telp (022)6940367

DAFTAR IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN

DIWILAYAH PUSKESMAS MUKAPAYUNG

NO NAMA JEJARING DAN ALAMAT KEGIATAN PELAYANAN YANG PENANGGUNG

JARINGAN
JEJARING
1 Klinik Permata Hati
2 Praktek dokter
3 Praaktek dokter
4 Praktek dokter
5 Bidan Praktek
6 Bidan Praktek
7 Bidan Praktek
8 Bidan Praktek
DILAKSANAKAN JAWAB
Kp Situhiang RT 03 RW 17 Ds. Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan anak, dr.Tati Muliani
Mukapayung-Kec.Cililin Pemeriksaan gigi, USG, KB, Lab.
Sederhana
Jl Raya Rancapanggung RT 03 RW 09 Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan anak, dr.Irfan
Ds.Rancapanggung-Kec.Cililin USG,KB,Lab.Sederhana
Jl.Raya Rancapanggung RT 04 RW 02 Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan anak, dr.Taufik
Ds. Rancapanggung-Kec.Cililin USG,KB,Lab.Sederhana
Jl.Raya Rancapanggung RT 03 RW 09 Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan anak, dr.Insani
Ds.Rancapanggung-Kec.Cililin USG,KB,Lab.Sederhana
Kp. Ciririp RT 02 RW 04 Ds Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Erna Indrayani,
Mukapayung-Kec.Cililin MTBS Amd.Keb
Jl.Raya Rancapanggung RT 02 RW 04 Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Nining, Amd.Keb
Ds. Rancapanggung-Kec.Cililin MTBS
Jl. Pasirpanjang RT 03 RW 01 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Rina, Amd.Keb
Rancapanggung-Kec.Cililin MTBS
Kp. Bonceret RT 05 RW 08 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Neneng Dea, Amd.Keb
Rancapanggung-Kec.Cililin MTBS
9 Bidan Praktek Kp. Kandangsapi RT 06 RW 09 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Idah Faridah, Amd.Kep
Bongas-Kec. Cililin MTBS
10 Bidan Praktek Kp. Warung Awi RW 07 Ds. Bongas- Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Iis, Amd.Keb
Kec.Cililin MTBS
11 Bidan Praktek Kp. Warung Awi RW 08 Ds. Bongas- Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Komalasari, Amd.Keb
Kec.Cililin MTBS
12 Bidan Praktek Kp. Warung Awi RW 05 Ds. Bongas- Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Yeni, Amd.Keb
Kec. Cililin MTBS
13 Bidan Praktek Kp. Warung Awi RW 10 Ds. Bongas- Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Persalinan, Hinda, Amd.Keb
Kec. Cililin MTBS
JARINGAN
1 Bidan Desa Kp. Ciririp RT 02 RW 01 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Popi Farida, Amd.Keb
Mukapayung-Kec.Cililin Persalinan, MTBS
2 Bidan Desa Kp. Cikadu RT 03 RW 04 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Nurlaela, Amd.Keb
Bongas-Kec. Cililin Persalinan, MTBS
3 Bidan Desa Kp. Cipeuteuy RT 03 RW 14 Ds Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Nenden Nuraeni, Amkeb
Karyamukti-Kec.Cililin Persalinan, MTBS
4 Bidan Desa Kp. Walahir RT 04 RW 02 Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Siti Nurfajar, Amd.keb
Ds.Kidangpananjung Persalinan, MTBS
5 Bidan Desa Kp. Ciawitali RT 03 RW 01 Ds. Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, Iis Wahyuni, Amd.Keb
Nangerang Persalinan, MTBS
6 Pustu Bongas Pemeriksaan Kehamilan, KB, Ai Marlina
Pengobatan
7 Pustu Nangerang Kp. Nangerang RT 02 RW 01 Ds Pemeriksaan Kehamilan, KB, Siti Nurfajar, Amd.keb
Nangerang Pengobatan
8 Pustu Kidangpananjung Kp. Walahir RT 04 RW 03 Ds. Pemeriksaan Kehamilan, KB, Iis Wahyuni, Amd.keb
Kidangpananjung-Cililin Pengobatan
9 Polindes Jl.Raya Rancapanggung RT 06 RW 08 Pemeriksaan Kehamilan, KB, Siska Puspitasari, Amd.keb
Ds Rancapanggung-Kec.Cililin Pengobatan
10 Puskesmas Keliling Desa Nangerang, Desa Karyamukti, Pengobatan Umusm Cucup Koswara
Desa Kidangpananjung, Desa
Mukapayung, Desa Rancapanggung,
Desa Bongas
Cililin, Juli 2017
Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj. Teti Rustini, Amd.keb SKM

NIP.196801091899012003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Desa Mukapayung No.1 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Email mukapayungpuskesmas@gmail.co.id Telp (022)6940367

JADWAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

JEJARING DAN PENANGGUNG JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES
JARINGAN JAWAB
Klinik Permata Hati dr.Tati Muliani

Polindes Siska Puspitasari,

Amd.keb

Cililin, Juli 2017

Kepala Puskesmas Mukapayung
Keterangan : 1. Warna biru Upaya Imunisasi
2. Warna Hijau Upaya KIA

Hj. Teti Rustini, Amd.keb SKM

NIP.196801091899012003