KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Mayjen Haryono 167, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, pswd: 1333, 1245, 1139, 1229; Fax : +62-341-574140

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa berdasarkan QS. An Nur
ayat 31 dan QS. Al Ahzab ayat 54, maka saya:

Nama : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................

Fakultas/Jurusan : Teknik / Teknik Kimia

Alamat Asal : .....................................................................................................

.....................................................................................................

Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan jilbab pada foto
Ijazah Sarjana. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya
bersedia menanggung semua akibatnya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya saya sampaikan terimakasih.

Malang, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

........................................................
NIM.