FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN

[ SEKSI YANG TERJADI KEBAKARAN ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT
a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik
atau tidak ?
b. Apakah suara dari alarm tanda bahaya dapat di
dengar dengan jelas ?
c. Apakah suara dari sistem informasi dapat di dengar
dengan jelas ?
d. Apakah kondisi dari CO2 sistem dalam keadaan baik
atau tidak ?
2. MESIN DAN PERALATAN
a. Apakah mesin sudah dalam keadaan berhenti ketika
alarm tanda bahaya berbunyi ?
b. Apakah peralatan bantu angkat sudah berada pada
area yang aman dalam waktu 30 detik ketika alarm
tanda bahaya berbunyi ?
3. KEGIATAN DI SEKSI
a. Apakah tim RPK bekerja secara serius atau tidak?
b. Apakah ruangan sudah dalam keadaan kosong
sebelum CO2 sistem difungsikan ?
c. Apakah tim RPK segera berada pada posisinya
ketika alarm tanda bahaya berbunyi?
d. Apakah tim RPK office segera berada pada
posisinya ketika alarm tanda bahaya berbunyi?
e. Apakah intruksi yang diberikan oleh kepala regu
tepat atau tidak ?
f. Apakah intruksi yang diberikan oleh tim evakuasi
tepat atau tidak ?
g. Apakah tim konsolidasi bekerja secara baik dalam
memandu mobil pemadam kebakaran ?
h. Bagaiman reaksi dari karyawan ketika mendengar
alarm tanda bahaya ?
i. Apakah cara penyelamatan terhadap dokumen dan
korban dilakukan dengan baik atau tidak ?

Catatan :
 Ok / Tidak Ada Masalah
 Ada Sedikit Masalah
 Bermasalah
 FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
[ SEKSI YANG TIDAK TERJADI KEBAKARAN ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT
a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik
atau tidak ?
b. Apakah suara dari alarm tanda bahaya dapat di
dengar dengan jelas ?
c. Apakah suara dari sistem informasi dapat di dengar
dengan jelas ?
2. MESIN DAN PERALATAN
a. Apakah mesin sudah dalam keadaan berhenti ketika
alarm tanda bahaya berbunyi ?
b. Apakah peralatan Bantu angkat sudah berada pada
area yang aman dalam waktu 30 detik ketika alarm
tanda bahaya berbunyi ?
c. Apakah aliran listrik telah mati pada saat karyawan
berada pada area check point ?
3. KEGIATAN DI SEKSI
a. Apakah tim RPK bekerja secara serius atau tidak?
b. Apakah intruksi yang diberikan oleh kepala regu
tepat atau tidak ?
c. Bagaimanakah kerja sama yang dilakukan oleh tim
RPK tersebut ?
d. Apakah tim pemberi informasi segera berada pada
posisinya ketika alarm tanda bahaya berbunyi ?
e. Apakah dilakukan pemeriksaan jumlah karyawan
oleh kepala regu sebelum menuju area evakuasi ?
f. Apakah karyawan segera dipindahkan dari posisi
check point menuju area avakuasi ketika
diumumkan untuk segera dilakukan
pengevakuasian?
g. Apakah intruksi yang diberikan oleh leader evakuasi
tepat atau tidak ?

Catatan :
 Ok / Tidak Ada Masalah
 Ada Sedikit Masalah
 Bermasalah
 FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
[ POSKO SECURITY ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT
a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik
atau tidak ?
b. Apakah monitoring board alarm menunjukan
dengan tepat lokasi terjadinya kebakaran ?
c. Apakah suara dari sistem informasi dapat didengar
dengan jelas ?
2. TINDAKAN DARI SECURITY
a. Apakah security bertindak secara cepat dan tepat
dalam menanggapi alarm tanda bahaya ?
b. Apakah informasi tentang terjadinya kebakaran
disampaikan secara cepat dan tepat oleh security ?
c. Apakah cara penyampaian informasi terjadinya
kebakaran sudah sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan ?
d. Apakah informasi yang disampaikan kepada dinas
pemadam kebakaran dilaksanakan secara cepat dan
tepat ?
e. Apakah pihak security mengumumkan kepada
karyawan bahwa Dinas Pemadam Kebakaran telah
dihubungi ?
f. Apakah intruksi dari pimpinan Head office
dilaksanakan dengan cepat dan tepat ?
g. Apakah ketika mobil pemadam kebakaran datang
pihak security segera mengumumkan kepada
karyawan ?
h. Apakah intruksi yang diberikan oleh pimpinan tim
evakuasi dan penyelamat cepat dan tepat ?

Catatan :
 Ok / Tidak Ada Masalah
 Ada Sedikit Masalah
 Bermasalah