DOKUMEN

LAPORAN REALISASI

PENGGUNAAN DANA DESA

SEMESTER …….. (……%)
TAHUN ANGGARAN 2016

DESA ………………………
KECAMATAN ……………….
KABUPATEN JOMBANG
 Daftar Isi

1. Surat Pengantar
2. Format Verifikasi Dokumen
3. Pengajuan Pencairan Dana Desa (Tahap 1 dan Tahap 2)
4. Pakta Integritas
5. Berita Acara Musy. Desa Pembahasan Prioritas Penggunaan Dana Desa
6. Form Rencana Penggunaan Dana Desa
7. Form RAB Kegiatan-kegiatan yang bersumber dari Dana Desa
8. Berita Acara Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
9. Surat Keputusan Tim Pelaksana Kegiatan
10. Form Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa
11. Form Realisasi Anggaran Dana Desa
12. Form Laporan Akhir Kegiatan-Kegiatan yang bersumber dari Dana
Desa Form-form Penatausaha
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Jombang, ………………… 2016

Nomor : / //2016
Lampiran : 1 (satu) bendel
Sifat : Penting
Perihal : Laporan Realisasi Penggunaan Kepada, Yth.
Dana Desa Semester …. (……%) Bupati Jombang
Tahun Anggaran 2016 Melalui BPMPD Kab. Jombang
di –
Jombang

Dasar Pelaksanaan :
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa.
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa.
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Musyawarah Desa.
17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa TA. 2016.
18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 Tentang Tata
Cara Pengalokasian, Tentang Tatacara Pengalokasian, Penyaluran,
Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa Penyaluran,
Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
19. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Teknis dan Pelaksanaan Dana Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan Laporan Realisasi

Penggunaan Dana Desa Semester …. (….%) Tahun Anggaran 2016 di Desa
……………. Kecamatan ……………… Kabupaten ……………………..

Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.

Kepala Desa ………………….

…………………………….

Tembusan :
1. Camat …………………
2. BPD Desa ………………….
3. Arsip

1
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Format verifikasi oleh Tim Kecamatan

REKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan Dana Desa

Hasil Pemeriksaan
No. Uraian Ada Tidak
Sesuai Tidak
Ada
Sesuai
1 Dokumen Permohonan Pencairan dari KepalaDesa kepada Bupati
2 Berita Acara hasil Musyawarah Desa :
( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan DD
( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim Pelaksana Desa
(3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Desa
(4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik
3 Program Kegiatan DD
( 1 ) ………………………..
( 2 ) ………………………….
4 Fotocopy rekening Kas Desa dan SK Bendahara Desa
5 Kwitansi Penerimaan
6 Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawab bermaterai
(Pakta Integritas)
7 Fotocopy Peraturan Desa tentang RKPDesa dan APBDesa
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan DD, serta hasil
pembahasan bersama antara Tim Verifikasi maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :
A Layak atau Memenuhi Syarat dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonanpencairan DD *
B Tidak Layak dan perlu diperbaiki oleh Desa *
Catatan :

2
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Rekomendasi ini dibuat :

Pada Tanggal :
Dibuat oleh Tim Verifikasi :
NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

*) Coret salah satu.

3
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Jombang, ………………… 2016

Nomor : / //2016
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada, Yth.
Sifat : Penting Bupati Jombang

Perihal : Pengajuan Pencairan Dana Desa T.A 2016 Melalui DPPKAD Kab. Jombang
Tahap …. (……%) di -
Jombang

Berdasarkan Peraturan Bupati Gresik tanggal …...….. Nomor 12 Tahun

2016 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Dana Desa,

bersama ini mohon dicairkan dana Dana Desa (DD) tahap .......... sebesar

Rp………………. Tahun Anggaran 2016 dengan berkas permohonan sebagaimana

terlampir.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima

kasih.

Kepala Desa

....................................

4
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XXXX
Jabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

Dengan ini menyatakan:

1. bahwa Kami benar-benar menerima dana DD Tahun anggaran 2016 bersumber dari APBN
yang teranggarkan melalui APBD Kabupaten Jombang Tahun 2016 Sebesar Rp...........
(.................di tulis dengan huruf........).
2. bantuan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan sesuai prioritas kegiatan
hasil musyawarah desa dan telah ditetapkan didalam Rencana Kerja Pemerintah Desa
(RKPDesa) Tahun 2016 dan akan kami pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
3. kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami selaku penerima bantuan baik secara administratif maupun
dihadapan hukum.
Demikian pakta integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

…………………………………
Yang Menyatakan
Kepala Desa ........................

MATERAI
6000

………………………..

5
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PEMBAHASAN PRIORITAS KEGIATAN DANA DESA T.A 2016

Pada hari ini ..................... tanggal........................ bulan.......... Tahun dua ribu enam belas
bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan............................. Yang dihadiri
oleh : BPD,
LPMD, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat / RT / RW dan perwakilan kelompok-kelompok
masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah Desa dalam rangka membahas rencana
kegiatan yang bersumber dari alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016.
Adapun keputusan hasil Musyawarah Desa sesuai dengan prioritas program
tahunan yang telah ditetapkan melalui Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDesa)
Tahun 2016 adalah sebagai berikut :
Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016 untuk Desa ….............. Kecamatan.......................... sebesar
Rp ............................. (terbilang huruf) diprioritaskan penggunaannya untuk :
1. Bidang …………………… sebesar Rp......................... dengan rincian :

a. Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….

b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….
c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….
Jumlah Sebesar Rp ……………………….
2. Bidang ……………………. sebesar Rp.............................. dengan rincian :

Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….

b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….
c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….
Jumlah Sebesar Rp ……………………….

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang ,...................... 2016

KEPALA DESA

....................................

6
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA (DD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA

PEMERINTAH DESA………………………….. KECAMATAN ………………………….

TAHUN ANGGARAN 2016

KODE URAI AN ANGGARAN KETERANGAN

1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
JUMLAH PENDAPATAN

2 BELANJA
2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
2 2 1 Kegiatan Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 1 Belanja Pegawai
2 2 1 2 Belanja Barang dan Jasa
2 2 1 3 Belanja Modal

2 2 2 Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa

2 2 2 1 Belanja Pegawai
2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa
2 2 2 3 Belanja Modal

2 2 3 Kegiatan dst ….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat Desa
2 4 1 1 Belanja Pegawai
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa
2 4 1 3 Belanja Modal

2 4 2 Kegiatan dst ………….

3 PEMBI AYAAN
3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 2 Penyertaan Modal BUMDesa

………….., tanggal…………………..
KEPALA DESA

……………………………….

7
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM RAB KEGIATAN DANA DESA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA xxx KECAMATAN xxx
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : 2.1
2. Kegiatan : 2.1.2
3. Waktu Pelaksanaan : 1 Mei 2016 s/d 31 Juli 2016

Rincian Pendanaan :

NO KODE REKENING URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1
2
3
4
5
7
8

JUMLAH

Disetujui/Mengesahkan Jombang, ………..,…………2015

Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(……………………………) (…………………………….)

Catatan : RAB dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal
dari Dana Desa T.A 2016.

8
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

Pada hari ini ............................ tanggal....................... bulan.......... Tahun dua ribu enam belas
bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan.............................
yang dihadiri oleh: unsur

BPD, LPMD, Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW dan Kelompok-Kelompok

Masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah dalam rangaka membahas pembentukan
Tim Pelaksana Kegiatan Desa.
Adapun hasil Musyawarah yang sekaligus menjadi keputusan adalah sebagai berikut :

MEMUTUSKAN

Susunan Kepengurusan Tim Pelaksana Kegiatan Desa :

1. Bidang ……………………………..
a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : .....................................

c. Sekretaris : .....................................

d Bendahara : .....................................

e. Anggota : 1. .................................

2. .................................
2. Bidang ……………………………..
a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................
2. ................................
3. Bidang ……………………………..
a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................
2. ................................

9
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

4. Bidang ……………………………..
a. Penangungjawab : Kepala Desa

b. Ketua : ....................................

c. Sekretaris : ....................................

d. Bendahara : ....................................

e. Anggota : 1. ................................

2. ................................

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang,......................2016
KEPALA DESA

................................................................

10
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………..

NOMOR ….. TAHUN 2016

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA …………………..

Menimbang : a. Bahwa guna menunjang penyelenggaraan Pemerintahan Desa

.......................... perlu dibantu oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa
dalam rangka kegiatan pengelolaan keuangan Dana Desa yang baik
dan akuntabel.
b. Sebagaimana huruf a diatas, maka perlu dibuat Surat Keputusan
Kepala Desa .......................... tentang Penetapan Tim Pelaksana
Kegiatan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Nengara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tantang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa;
4. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2016;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 Tentang
Tata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi
Dana Desa.
6. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman Teknis
dan Pelaksanaan Dana Desa.

Memperhatikan : 1. Hasil Musyawarah Desa .......................... Tahun 2016.

2. Berita Acara Musyawarah Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Tahun 2016.
MEMUTUSKAN

11
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Menetapkan :

Pertama : Mengesahkan Surat Keputusan Kepala Desa .......................... Nomor

……. Tahun 2016.

Kedua : Mengangkat nama-nama yang terlampir dalam Surat Keputusan ini sebagai Tim Pelaksana
Kegiatan Desa Tahun 2016.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada

perubahan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ketiga :

Ditetapkan di : ..........................
Pada Tanggal : …………. 2015
Kepala Desa ………………….

………………………….

Tembusan :
1. Yth. Bupati Jombang
2. Yth. Camat ………………..
3. Yth. BPD Desa ..........................

12
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN REALISASI DANA DESA

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESA

SEMESTER …. TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DESA …………………….
KECAMATAN ………………….

Alokasi Dana Desa : Rp …………………………..

KODE NOMOR DAN JUMLAH JUMLAH
URAIAN TANGGAL BUKTI SALDO KET
REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN
PENYALURAN (SP2D)
1 2 3 4 5 6 7
1. PENDAPATAN
1.2 pendapatan transfer

1.2.1 TAHAP PERTAMA

TAHAP KEDUA
2 BELANJA
2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
2.1.1 Kegiatan
2.1.2 Kegiatan

.......... ..........

Dst..................

2.2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2.2.1 Kegiatan..........

2.2.2 Kegiatan..........
Dst..................
2.3 Bidang Pemberdayaan Masyarakat
2.3.1 Kegiatan..........

2.3.2 Kegiatan..........
Dst..................
2.4 Bidang Pembinaan Masyarakat
2.4.1 Kegiatan
2.4.2
Kegiatan Dst

..........

..........
.................

*Belanja bantuan disesuaikan dengan prioritas penggunaan Dana Desa berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan

Disetujui Oleh :
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Kepala Desa ………………. Bendahara Desa …………………………

……………………………………. ………………………………………..

13
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN DANA DESA

LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PER SUMBERDANA
PEMERINTAH DESA .......................
TAHUN ANGGARAN 2016

SumberDDS Dana Desa (Dropping APBN) Realisasi s.d …………….2016

KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH / (KURANG)

REK (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5

1. PENDAPATAN
1.2. Pendapatan Transfer
1.2.1. Dana Desa
JUMLAH PENDAPATAN

2. BELANJA
2.1 Belanja Desa
2.1.2. Belanja Barang dan Jasa
2.1.3. Belanja Modal
JUMLAH BELANJA
SURPLUS / (DEFISIT)

3. PEMBIAYAAN
3.1. Penerimaan Pembiayaan
3.1.1. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya
3.2 Pengeluaran Pembiayaan
3.2.2. Penyertaan modal BUMDesa
JUMLAH PEMBIAYAAN

SISA LEBIH / (KURANG) PERHITUNGAN ANGGARAN

Desa.................
, …………………….……. 2016
Kepala Desa ...................
………………………………….

14
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM LAPORAN AKHIR KEGIATAN DANA DESA

Catatan : Dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal dari
Dana Desa T.A 2016 dilampiri dengan foto kegiatan (0%, 50%, 100%)

15
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM-FORM PENATAUSAHAAN KEUANGAN

16
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

FORM-FORM PENATAUSAHAAN KEUANGAN

17
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

CONTOH-CONTOH KUITANSI

Kwitansi Nomor.
Sudah terima dari : Bendahara Desa
Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran, .........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........
......................................................................................................................................................
...........
Yang Menerima
Terbilang Rp.

Mengetahui Lunas Bayar Tgl........................

Kepala Desa Bendahara Desa

18
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..
Alamat ……………………………………………………………………….

Kwitansi Nomor.
Sudah terima dari : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................................

Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)

Buat Pembayaran,
...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........
......................................................................................................................................................
...........
Terbilang Rp. Yang Menerima

Mengetahui Ketua Tim Lunas Bayar Tgl....................

Kepala Desa Bendahara Desa

19
Laporan Penggunaan Dana Desa 2016