BAB 4 (10 KRITERIA)

NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR

1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Identifikasi  SPO identifikasi  Catatan hasil analisis dan identifikasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan program dan rencana kegiatan
menetapkan jenis-jenis kegiatan harapan harapan program
program yang disusun berdasar analisis masyarakat, masyarakat/sasaran  Rencana kegiatan program yang ditetapkan
kebutuhan serta harapan masyarakat kelompok program terhadap oleh kepala Puskesmas
yang dituangkan dalam rencana masyarakat, dan program  Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kegiatan program. individu yang  SPO koordinasi dan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
merupakan komunikasi lintas dan sasaran
sasaran program dan lintas  Rencana kegiatan program yang ditetapkan
kegiatan sektor oleh kepala Puskesmas
2 4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan Kerangka acuan SPO pembahasan  Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
pembahasan konsultatif dengan untuk umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
masyarakat, kelompok masyarakat memeroleh dokumentasi identifikasi umpan balik
maupun individu yang menjadi sasaran umpan balik pelaksanaan  Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya (asupan) pembahasan, hasil program
Puskesmas dan pelaksana untuk pelaksanaan pembahasan, tindak  Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
mengetahui dan menanggapi jika ada program lanjut pembahasan perbaikan yang dilakukan
perubahan kebutuhan dan harapan
sasaran.
3 4.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas  Hasil identifikasi masalah, perubahan
mengidentifikasi dan menanggapi regulasi, dsb
peluang inovatif perbaikan  Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
penyelenggaraan kegiatan Upaya inovatif
Puskesmas  Bukti pembahasan melalui forum-forum
komukasi dengan masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sector
 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut thd hasil evaluasi
 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
inovativ
4 4.2.1 Pelaksanaan Upaya Puskesmas  Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
 dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas.
5 4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
mendapatkan akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan
kegiatan.
6 4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas
memperoleh akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
7 4.2.4 Penjadualan pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas disepakati bersama
 Data kepegawaian pelaksana program
 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
program puskesmas
 Bukti pelaksanaan kegiatan program
puskesmas
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
 SPO penyampaian  bukti pelaksanaan penyampaian informasi
informasi  instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
 SPO evaluasi hasil evaluasi terhadap informasi yang
terhadap kejelasan disampaikan kepada sasaran, lp, LS
informasi yang  Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
disampaikan kepada evaluasi terhadap informasi yang
sasaran, LP, LS disampaikan kepada sasaran, lintas program,
lintas sektor
SPO pengaturan jadual  Jadual pelaksanaan kegiatan program
perubahan waktu dan  Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tempat pelaksanaan tentang metoda dan tehnologi dalam
kegiatan pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 Hasil evaluasi terhadap akses masy terhadap
kegiatan program puskesmas
 bukti tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
 dokumen perubahan jadual (jika memang
terjadi perubahan jadual)
 SPO untuk  hasil monitoring kegiatan
menyepakati  hasil evaluasi terhadap ketepata waktu,
 dengan memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana.
8 4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
9 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan masyarakat,
bersama tentang cara ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
dan waktu  Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran
program atau
masyarakat
 SPO kesepakatan cara
dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan lintas
program dan lintas
sector
 SPO monitoring
kegiatan
 SPO evaluasi
terhadap ketepata
waktu, ketepatan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
 Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan program
 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut
 bukti Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana merencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan
hambatan
Surat SPO penanganan  Bukti analisis keluhan
Keputusan keluhan dan umpan  Bukti pelaksanaan tindak lanjut TERHADAP
 kelompok masyarakat, individu yang ttg media balik keluhan, Bukti KELUHAN
menjadi sasaran. komunikasi pelaksanaan umpan
yang balik dan tindak lanjut
digunakan keluhan
untuk
menangkap
keluhan
masyarakat
atau sasaran
program
10 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi Ketetapan  Hasil pengumpulan data berdasarkan
dan dianalisis, serta ditindak lanjuti Kepala indikator yang ditetapkan
sebagai bahan untuk perbaikan. Puskesmas  Hasil analisis pencapaian indikator
tentang pencapaian program
indikator dan  Bukti pelaksanaan tindak lanjut HASIL
target ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR
pencapaian  Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
program
BAB 5 (22 KRITERIA)

NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR

1 5.1.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas  SK persyaratan  Hasil analisis kompetensi
memenuhi persyaratan yang kompetensi  Rencana peningkatan kompetensi
ditetapkan dan melakukan Penanggung jawab
peningkatan kompetensi agar dapat program
mengelola sesuai dengan tujuan  SK penetapan
yang harus dicapai. Penanggungjawab
program
2 5.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SK Kepala Kerangka acuan Prosedur pelaksanaan  Bukti pelaksanaan orientasi
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Puskesmas tentang program orientasi orientasi (laporan (laporan pelaksanaan orientasi)
di Puskesmas harus mengikuti kewajiban mengikuti yang ditetapkan pelaksanaan orientasi)  Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
kegiatan orientasi pelaksanaan program orientasi oleh Kepala pelaksanaan orientasi
Upaya Puskesmas agar memahami Puskesmas
tugas pokok dan tanggung jawab.
3 5.1.3 Kepala Puskesmas dan Tujuan, sasaran,  Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas tata nilai program  Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
menetapkan tujuan dan tata nilai yang dituangkan sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
dalam pelaksanaan Upaya dalam kerangka nilai
Puskesmas yang dikomunikasikan acuan program
kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran

4 5.1.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas  Kerangka acuan  Prosedur dan Bukti  Bukti pelaksanaan pembinaan dan
bertanggung jawab terhadap pembinaan, pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan
 pencapaian tujuan, pencapaian dan bukti  Prosedur koordinasi lintas  Jadual kegiatan program, dan bukti
kinerja, pelaksanaan, dan pembinaan program dan lintas sector sosialisasi lintas program, lintas
penggunaan sumber daya, melalui  Kerangka  Prosedur dan Hasil evaluasi sektor.
komunikasi dan koordinasi yang acuan, tahapan, dan tindak lanjut
efektif. jadual kegiatan pelaksanaan komunikasi
program, dan dan koordinasi lintas
bukti sosialisasi program dan lintas sektor
 Kerangka acuan
program
memuat peran
lintas program
dan lintas
sektor
5 5.1.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas  Hasil identifikasi risiko terhadap
mengupayakan minimalisasi risiko lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan terhadap pelaksanaan program
lingkungan.  Hasil analisis risiko
 Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko
 Rencana upaya pencegahan risiko
dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan
 Hasil evaluasi thd upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
6 5.1.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SK Kepala  Kerangka acuan  Prosedur pemberdayaan  Rencana pemberdayaan
memfasilitasi pemberdayaan Puskesmas tentang pemberdayaan masyarakat masyarakat
masyarakat dan sasaran dalam kewajiban masyarakat  Prosedur pelaksanaan  Dokumentasi pelaksanaan SMD,
mulai dari perencanaan, Penanggungjawab  Kerangka acuan SMD, Dokumentasi dan hasil SMD
pelaksanaan, sampai dengan program dan program upaya pelaksanaan SMD, dan  Bukti perencanaan dan pelaksanaan
evaluasi . pelaksana untuk puskesmas hasil SMD program kegiatan bersumber dari
memfasilitasi peran  Prosedur komunikasi swadaya masyarakat/swasta
 serta masyarakat dengan masyarakat dan
sasaran program
7 5.2.1 Rencana kegiatan dalam  RUK Puskesmas dengan kejelasan
pelaksanaan Upaya Puskesmas kegiatan tiap program
terintegrasi dengan rencana  RPK Puskesmas, dengan kejelasan
pelaksanaan Upaya Puskesmas yang kegiatan tiap program
lain, dan disusun melalui proses  RUK dan RPK
perencanaan Puskesmas dengan  Jadual kegiatan program
indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
8 5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam  Prosedur kajian kebutuhan  Hasil kajian kebutuhan masyarakat
pelaksanaan Upaya Puskesmas masyarakat  Hasil kajian kebutuhan sasaran
disusun berdasarkan kebutuhan  Prosedur Hasil kajian  Hasil analisis
sasaran dan pihak-pihak terkait kebutuhan sasaran  RPK Puskesmas
untuk peningkatan status kesehatan  Jadual kegiatan program apakah
masyarakat. sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
9 5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang  Prosedur monitoring,  Hasil Monitoring pelaksana
dilaksanakan dapat direvisi bila Jadual dan pelaksanaan kegiatan.
perlu, sesuai dengan perubahan monitoring  Jadual dan pelaksanaan monitoring
kebijakan pemerintah dan/atau  Prosedur pembahasan  Pembahasan hasil monitoring, bukti
perubahan kebutuhan masyarakat hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
atau sasaran, serta usulan-usulan pembahasan, rekomendasi pembahasan
perbaikan yang rasional. hasil pembahasan  Hasil penyesuaian rencana
Penanggungjawab wajib memonitor  Prosedur perubahan  Dokumentasi hasil monitoring
pencapaian kegiatan, dan proses rencana kegiatan program  Dokumentasi proses dan hasil
pelaksanaan serta mengambil pembahasan
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
10 5.3.1 Uraian tugas Penanggungjawab  Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggungjawab.
 ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
11 5.3.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana program
melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas.
12 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara
reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan
13 5.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
14 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan
koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan Upaya Puskesmas
 Dokumen uraian tugas pelaksana.
 Isi uraian tugas.
 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas.
 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas pada lintas sektor.
 Bukti pendistribusian uraian tugas
 Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
 Bukti tindak lanjut pelaksanaan
uraian tugas.
SK Kepala Prosedur kajian ulang uraian  Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
Puskesmas tentang tugas Hasil tinjauan ulang
kajian ulang uraian  Uraian tugas yang direvisi
tugas.  Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Prosedur tentang mekanisme  Hasil identifikasi pihak terkait dan
komunikasi dan koordinasi peran masing-masing
program,  Uraian peran lintas program untuk
tiap program Puskesmas
 Uraian peran lintas sektor untuk
tiap program Puskesmas
 Kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas
sector
 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
SK Kepala  Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas tentang lintas program dan lintas sector
mekanisme  Bukti pelaksanaan koordinasi
komunikasi dan  Hasil evaluasi, rencana tindak
koordinasi program, lanjut, dan tindak lanjut thd

15 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, kerangka
acuan, prosedur pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
16 5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas
17 5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
18 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan monitoring terhadap
Upaya Puskesmas secara periodik
19 5.6.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menunjukkan akuntabilitas dalam
mengelola dan melaksanakan Upaya
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
 SK Kepala  Prosedur pengelolaan dan  Panduan Pengendalian dokumen
Puskesmas pelaksanaan program Kebijakan dan Prosedur
pengelolaan dan  Prosedur Pengendalian  Pelaksanaan pengendalian
pelaksanaan dokumen, eksternal dan dokumen
program pengendaliannya  Bukti Penyimpanan dan
 Penetapan  Prosedur Penyimpanan pengendalian arsip perencanaan
Dokumen dan pengendalian arsip dan penyelenggaraan program
eksternal sebagai perencanaan dan
acuan penyelenggaraan program
(Pengendalian
dokumen)
SK Kepala  Hasil monitoring  Hasil monitoring
Puskesmas tentang pengelolaan dan  Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring pelaksanaan program. prosedur monitoring
pengelolaan dan  Prosedur monitoring,
pelaksanaan Jadual dan pelaksanaan
program. monitoring
SK evaluasi kinerja Prosedur evaluasi kinerja  Hasil Evaluasi kinerja program
program program  Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
Prosedur monitoring  Hasil monitoring, rencana tindak
kesesuaian proses lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
pelaksanaan program monitoring
kegiatan  Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
Prosedur pengarahan kepada  Bukti pelaksanaan kajian
pelaksana  Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Dokumentasi hasil kajian dan
 Puskesmas, dan memberikan pelaksanaan tindak lanjut
pengarahan kepada pelaksana  Bukti pelaksanaan pertemuan
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, penilaian kinerja
dan tujuan Puskesmas.
20 5.6.3 Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan Prosedur pertemuan  Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas pertemuan penilaian kinerja  Bukti pelaksanaan pertemuan
melakukan pertemuan penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja.
kinerja secara periodik  Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota
21 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran SK hak dan Prosedur sosialisasi hak dan
ditetapkan dan disosialisasikan kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kepada sasaran serta semua pihak program
yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan program.
22 5.7.2 Ada aturan yang jelas yang SK aturan, tata nilai, Bukti tindak lanjut pelaksanaan
mengatur perilaku budaya dalam Program
Penanggungjawab Upaya pelaksanaan
Puskesmas, dan Pelaksana dalam program
proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas serta tujuan
dari masing-masing Upaya
Puskesmas.
BAB 6 (10 KRITERIA)

NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR

1 6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas
2 6.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
3 6.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang
lebih baik kepada sasaran
4 6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran
untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja.
5 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-
 masing Upaya Puskesmas
didokumentasikan
6 6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding
(benchmarking) dengan Puskesmas
lain tentang kinerja Upaya
Puskesmas.
7 6.1.7 Puskesmas menjalankan program
kesehatan ibu dan anak sesuai
dengan kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat
8 6.1.8 Puskesmas melaksanakan program
PONED (Pelayanan Obsatetri
Neonatal Dasar) untuk menurunkan
angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu
9 6.1.9 Puskesmas melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan pedoman penanganan
HIV/AIDS di pelayanan dasar
10 6.1.10 Puskesmas melaksanakan program
penanggulangan TB sesuai dengan
strategi DOTS

TOTAL KRITERIA POKJA 2 = 42