Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
JL.RAYA BOJONG NO .130 TELP (0281)895680 PURBALINGGA

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : .............................................................. No. ................................


Alamat : ...................................................................................................................
Sejumlah :

Untuk pembayaran
Pemeriksaan kesehatan : ..................................................................................... Rp........................
Tindakan : ..................................................................................... Rp........................
Laborat : ..................................................................................... Rp........................
Pendaftaran : ..................................................................................... Rp........................
Rp........................

Bojong,.............../........./.........2018
a.n Kepala UPTD Puskesmas bojong

Terbilang Rp :

Anda mungkin juga menyukai