TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN BUOL

FIGHTER TAE KWON DO ACADEMY
Sekretariat : Jln. Jln W. R. Supratman, Kel. Leok 2, K ec. Biau, Kab. Buol, Prov. SulTeng, email : fightertaekwondoacademy@gmail.com, Blog : ftabuol.blogspot.co.id

Buol,…………………………….20.….
Kepada
Yth. Panitia Ujian Kenaikan Tingkat
PengProv TI Sulteng
Di –
Palu
Salam Olahraga !!!!
Bersama ini, saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat
Tae Kwon Do Indonesia Sulawesi Tengah yang akan dilaksanaka pada tanggal……
Bulan………………………… Tahun 20.... , Bertempat di.............................................................
Dengan ketentuan bersedia memenuhi syarat - syarat Administrasi Ujian berupa :

1. Membayar Biaya UKT

2. Melunasi Iuran Bulanan

Adapun Bio Data saya adalah sebagai berikut :

 No. Register :………………………………………………………………..…..

 Nama Lengkap :………………………………………………………………..…..
 Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………………..…..
 Jenis Kelamin :………………………………………………………………..…..
 Alamat :………………………………………………………………..…..
.………………………………………………………………..…..
Disamping itu saya tidak akan menuntut kepada siapapun apabila terjadi kecelakaan pada saat
pelaksanaan ujian tersebut.
Demikian Permohonan ini saya ajukan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya dan
atas perkenaannya saya ucapkan terima kasih.

Daftar Biaya Ujian Kenaikan Tingkat dan Mendapatkan Sertifikat Bagi yang Lulus.

No SABUK AWAL TINGKAT SABUK YANG MAU DIAMBIL TINGKAT BIAYA UKT
1 PUTIH POLOS X KUNING POLOS IX Rp. 200. 000
2 KUNING POLOS IX KUNING STREP HIJAU VIII Rp. 250. 000
3 KUNING STREP HIJAU VIII HIJAU POLOS VII Rp. 300. 000
4 HIJAU POLOS VII HIJAU STREP BIRU VI Rp. 350. 000
5 HIJAU STREP BIRU VI BIRU POLOS V Rp. 400. 000
6 BIRU POLOS V BIRU STREP MERAH IV Rp. 450. 000
7 BIRU STREP MERAH IV MERAH POLOS III Rp. 500. 000
8 MERAH POLOS III MERAH STREP HITAM I II Rp. 600. 000
9 MERAH STREP HITAM I II MERAH STREP HITAM II I Rp. 700. 000
catatan : Lingkari Sabuk / Tingkat yang mau diambil

Panitia UKT / Pelatih Pemohon

……………………………….. ………………………………

Mengetahui / Menyetujui
Orang Tua / Wali

………………………………………….
Pemohon dibawah usia 15 Tahun