Probolinggo, 16 Maret 2018

Nomor :19/SES/KT/III/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bp. Administrator Pelayanan
Lampiran : 1 Berkas Perizinan Terpadu (P2T)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Provinsi Jawa timur
Usaha Pertambangan (IUP) eksplorasi Jl. Pahlawan No.116
Di
SURABAYA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama Perusahaan : CV Silva Elite Sejahtera
Nama Direktur : H Sriyatno
Alamat : Jalan Ranu Pakis No.03 RT 015 RW 007
Desa Klakah Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Usaha
Pertambangan (IUP) Eksplorasi untuk:
1. Mineral : Kerikil Berpasir Alami
2. Luas areal : 16,33 Hektar
3. terletak di
a. Desa / Kelurahan : Sumber Kramat
b. Kecamatan : Tongas
c. kabupaten /kota : Probolinggo
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
 Copy identitas pemohon
 surat keterangan domisili 3
 Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP SIUP dan TDP
 surat pernyataan keaslian dokumen terima
 SK persetujuan wiup
 Surat pernyataan tenaga teknis
 Surat pernyataan pengelolaan lingkungan
 Rencana kerja eksplorasi
Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Usaha
Pertambangan (IUP) eksplorasi nanti kami menyatakan tunduk pada Semua peraturan
perundang-undangan yang berlaku khususnya di bidang pertambangan dan petunjuk-
petunjuk yang berlaku.
Demikian dan atas perkenaan bapak atau ibu kami sampaikan terima kasih

Hormat kami
CV. Silva Elite Sejahtera

H.sriyatno
TEMBUSAN:
Yth. 1. Bp. Bupati Probolinggo
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN SALINAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Perusahaan : CV Silva Elite Sejahtera
Nama Direktur : H Sriyatno
Alamat : Jalan Ranu Pakis No.03 RT 015 RW 007
Desa Klakah Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Komoditas Tambang : Kerikil Berpasir Alami
Lokasi Tambang : Desa Sumber Kramat Kecamatan Tongas
Kabupaten Probolinggo

Dengan ini menyatakan bahwa salinan dokumen yang saya lampirkan adalah benar milik saya tanpa
ada rekayasa dan paksaan dari pihak manapun dan Saya bersedia bertanggung jawab dan menerima
sanksi terkait dengan kebenaran salinan dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan
permohonan (IUP) eksplorasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Probolinggo, 16 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

CV. SILVA ELITE SEJAHTERA

H. SRIYATNO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Perusahaan : CV Silva Elite Sejahtera
Nama Direktur : H Sriyatno
Alamat : Jalan Ranu Pakis No.03 RT 015 RW 007
Desa Klakah Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Komoditas Tambang : Kerikil Berpasir Alami
Lokasi Tambang : Desa Sumber Kramat Kecamatan Tongas
Kabupaten Probolinggo
Dengan ini menyatakan
1. Bahwa Saya bersedia untuk melaksanakan ketentuan peraturan dan perundang-undangan terkait
dengan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
2. Bahwa Saya bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi terkait dengan kegiatan
pertambangan yang saya lakukan apabila menimbulkan kerusakan lingkungan hidup

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Probolinggo, 16 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

CV. SILVA ELITE SEJAHTERA

H. SRIYATNO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS TAMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Imam Hambali, SHi
Tempat tanggal lahir : Lumajang, 13 Agustus 1978
Alamat : Dusun Krajan RT.01 RW. 04 Desa Tegalrandu
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : S1

Dengan ini menyatakan

1. Saya sebagai tenaga teknis tambang pada
Usaha pertambangan CV Silva elite Sejahtera
Alamat Jalan Ranu Pakis nomor 3 Rt 15 RW 7 Desa Klakah Kecamatan Klakah Kabupaten
Lumajang
2. Lokasi pertambangan
Desa Sumber Kramat Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo luas 16,33 ha komoditas
tambang kerikil berpasir alami
3. Bertanggung jawab dalam kegiatan teknis yang berhubungan dengan penambangan di wilayah
izin usaha pertambangan
4. Bersedia melakukan kaidah penambangan yang baik dan benar
5. Memperhatikan dan menjaga kesehatan dan keselamatan kerja
6. Bersedia mentaati segala peraturan perundang-undangan dalam pelaksanaan kegiatan
pertambangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Probolinggo 16 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

IMAM HAMBALI, SHi

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Imam Hambali, SHi
Tempat tanggal lahir : Lumajang, 13 Agustus 1978
Alamat : Dusun Krajan RT.01 RW. 04 Desa Tegalrandu
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : S1
Riwayat pendidikan
1. SD : Tahun 1991
2. SMP : Tahun 1994
3. SMA : Tahun 1997
4. Sarjana : Tahun 2001

Riwayat pekerjaan : wiraswasta

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

Probolinggo 16 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

IMAM HAMBALI, SHi