LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

 PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul Penelitian :
“Hubungan Dukungan Keluarga dan Peran Perawat dengan Kepatuhan
Minum Obat pada Penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik Medan”

Peneliti : Dina Afriani

No Telepon : 081361199529

Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara, bermaksud mengadakan penelitian
untuk mengetahui “ Hubungan Dukungan Keluarga dan Peran Perawat dengan
Kepatuhan Minum Obat pada Penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik
Medan”.
Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk dapat
diidentifikasi intervensi keperawatan terhadap dukungan keluarga dan peran
perawat dalam merawat penderita TB MDR agar dapat meningkatkan kepatuhan
minum obat pada penderita TB MDR. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi
hak-hak responden dengan cara : 1) Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh,
baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil
penelitian nantinya. 2) Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara.
Terimakasih atas kesediaan dan partisipasinya.

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN

Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas

pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan dukungan keluarga dan peran perawat terhadap
kepatuhan minum obat pada penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik Medan.

Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Medan, ..................................2014
Partisipan,

Tanda tangan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN PERAN PERAWAT

DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA MDR TB DI RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN

Kode :

Tanggal/Waktu :

Instrumen ini terdiri dari 4 bagian kuisioner, bagian pertama berkaitan dengan data
demografi, bagian kedua berkaitan dengan dukungan keluarga, bagian ketiga berkaitan
dengan peran perawat, bagian keempat berkaitan dengan kepatuhan minum obat.

I. DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian
1. Isilah titik-titik di bawah ini dan berilah tanda cheklist (√) pada salah satu tanda
kurung ( ) sesuai dengan jawaban yang menurut anda benar.
2. Bila ada yang kurang dimengerti Bapak/Ibu, dapat dipertanyakan pada peneliti
1. Kode (diisi peneliti) : ..........
2. Umur : ......... tahun
3. Jenis kelamin : ……………..
4. Status perkawinan
□ Kawin
□ tidak kawin
□ janda/duda
5. Mulai minum OAT (Obat Anti Tuberkulosis):
6. Lama menjalani pengobatan : ......... Bulan
7. Fase pengobatan (diisi oleh peneliti) :
8. Kriteria Kasus (diisi oleh peneliti) :
9. Hubungan dengan PMO (Pengawas Menelan Obat):

Universitas Sumatera Utara

10. Keyakinan/ agama :
□ Islam □ Budha □ Lain-lain
□ Kristen □ Hindu

11. Suku bangsa

□ Batak □ Melayu □ Tionghoa
□ Jawa □ Minang □ Lain-lain
12. Pendidikan terakhir:
□ Tidak Sekolah □ SMP □ Diploma
□ SD □ SMU/Sederajat □ S1
□ S2
13. Pekerjaan
□ Pegawai Negeri □ Pegawai Swasta □ Tidak Bekerja
□ Wiraawasta □ Petani/buruh
14. Jenis Keluarga:
□ keluarga inti (hanya orang tua dan anak)
□ keluarga extenden (orang tua, anak dan lainnya)
15. Jumlah Keluarga :
□ < 2 orang
□ 3 orang
□ 4 orang
□ 5 orang
□ > 5 orang
16. Pendapatan per bulan :
□ < Rp. 500.000
□ >Rp. 500.000 – 1.000.000
□ >Rp. 1.000.000 – 2.000.000
□ >Rp. 2.000.000 – 3.000.000
□ > Rp. 3.000.000

Universitas Sumatera Utara

17. Efek Samping OAT MDR
□ Mual dan □ Oyong □ Hipersensitive
Muntah □ Nyeri Tulang Kutaneuous.
□ Gatal-gatal di □ Diare □ Mati Rasa
kulit □ Anemia □ Kesemutan
□ Gangguan jiwa □ Gangguan hati □ Mata Rabun
□ Sakit Kepala □ Gangguan □ G. Ginjal
□ Demam pendengaran □ Lain-lain

Universitas Sumatera Utara

II. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda cheklist (√) pada salah kotak disamping pernyataan sesuai dengan
jawaban yang menurut Bapak/Ibu benar.
2. Bila ada yang kurang dimengerti Bapak/Ibu, dapat dipertanyakan pada peneliti
Keterangan :
TP = Tidak Pernah
KK= Kadang-kadang
S = Sering
SS = Sangat Sering
No Pernyataan TP KK S SS

Dukungan Informasional

1 Keluarga memberitahu Bapak/ Ibu tentang penyakitnya

disebabkan karna sudah resisten OAT (Obat Anti
Tuberculosis) lini pertama terhadap kuman TB.

2 Keluarga menyampaikan kepada bapak ibu cara

penularan TB MDR melalui udara (ketika batuk, bersin
dan berbicara)

3 Keluarga memberi saran kepada Bapak/Ibu agar

menggunakan masker

4 Keluarga mengatakan kepada Bapak/Ibu agar teratur

minum OAT MDR selama paling sedikit 18 bulan

5 Keluarga memberi informasi tentang efek samping yang

mungkin timbu setelah minum OAT MDR

Dukungan Penilaian

Universitas Sumatera Utara

6 Keluarga makan bersama dengan Bapak/Ibu pada saat
waktu makan

7 Keluarga meminta Ide dan pendapat dari Bapak/Ibu

dalam pengambilan keputusan

8 Keluarga memberi dorongan kepada Bapak/Ibu untuk

berpartisipasi dalam kegiatan sosial di masyarakat
seperti praktik keagamaan

9 Keluarga menunjukkan kepada Bapak/Ibu bahwa mereka

sangat menyayangi anda meskipun menderita TB MDR

10 Keluarga memotivasi Bapak/Ibu untuk tetap berinteraksi

sosial dengan teman-teman tetangga

Dukungan Instrumental

11 Keluarga memabantu menjaga rumah Bapak/Ibu agar

mendapatkan ventilasi dan pencahayaan matahari yang
cukup

12 Keluarga membantu Bapak/Ibu dalam mempersiapkan

kebutuhan logistik (mempersiapkan baju dan laken
bersih, menjemur tilam di sinar matahari)

13 Keluarga menyediakan Bapak/Ibu makanan yang

meliputi tinggi kalori (beras, roti, gandum), tinggi protein
(daging, telur, susu), buah dan sayur.

14 Keluarga menyediakan transportasi ketika Bapak/ Ibu

kontrol ke pelayanan kesehatan (RS, puskesmas)

15 Keluarga menyediakan uang untuk keperluan perawatan

kesehatan Bapak/ Ibu

Universitas Sumatera Utara

 Dukungan emosional

16 Keluarga mendengarkan Bapak/Ibu keluhan anda selama

menjalankan terapi dengan penuh perhatian

17 Keluarga menyakinkan bahwa komplikasi/penyulit dapat

dihindari selama Bapak/Ibu menjalankan terapi OAT
MDR

18 Keluarga mengatakan kepada Bapak/Ibu apabila

mempunyai masalah agar diungkapkan kepada keluarga

19 Keluarga memberi semangat Bapak/Ibu untuk

menjalankan terapi OAT MDR dengan teratur

20 Keluarga mengatakan bahwa Bapak/Ibu masih sangat

dibutuhkan oleh keluarga

III. KUESIONER PERAN PERAWAT

No Pernyataan TP KK S SS

Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan

1 Perawat menanyakan keluhan yang tidak biasa muncul

selama menjalani pengobatan TB MDR kepada
Bapak/Ibu seperti batuk, lemah dan sesak napas.

2 Perawat mengukut tekanan darah, denyut nadi,

jumlah pernapasan dan suhu tubuh anda setiaap
kontrol kesehatan ke Rumah Sakit

3 Perawat menimbang BB setiap Bapak/Ibu kontrol

kesehatan ke Rumah Sakit

Universitas Sumatera Utara

4 Perawat bekerjasama dengan petugas kesehatan
lainnya (dokter, apoteker dan ahli gizi) untuk
mengatasi masalah anda berkaitan dengan penyakit
anda (TB MDR)

5 Perawat mencatat dan mendokumentasikan keluhan

Bapak/Ibu di status catatan rekam medis/ catatan
perkembangan kesehatan pasien

6 Perawat memberikan obat langsung kepada Bapak/Ibu

7 Perawat menganjurkan untuk selalu menghitung

jumlah OAT MDR yang Bapak/Ibu minum settiap hari

8 Perawat menghubungi Bapak/Ibu mengingatkan untuk

kontrol kesehatan dan mengambil OAT MDR ke
Rumah Sakit

9 Perawat menganjurkan Bapak/Ibu selalu

menggunakan masker

10 Perawat mengingatkan Bapak/Ibu untuk datang

pemeriksaan Laboratorium dan Mikrobiologi setiap
bulannya

11 Perawat mencatat dan memberi tanda di form TB 01

Bapak/Ibu, setiap anda mendapatkan OAT MDR.

12 Perawat memberitahu Bapak/ Ibu tentang

perkembangan penyakitnya

13 Perawat memberitahu berapa lama lagi Bapak/Ibu

minum OAT MDR

Sebagai pendidik kesehatan dan advokasi

Universitas Sumatera Utara

14 Perawat memberikan pendidikan kesehatan cara
minum OAT MDR yang benar

15 Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang

diet makanan bergizi pada penderita TB MDR

16 Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang

faktor resiko, penularan, pencegahan dan pengobatan
TB MDR

17 Perawat membantu pasien untuk mengambil

keputusan untuk pengobatan dengan memberi
penjelasan lamanya pengobatan dan proses
penyembuhan TB MDR.

18 Perawat membantu menyediakan sumber informasi

lain seperti : buku, leaflet dll

Sebagai Konselor di Unit DOTS

19 Perawat mengajak Bapak/Ibu untuk mengungkapkan

masalah berhubungan dengan TB MDR seperti efek
samping yang dirasakan setelah minum OAT MDR

20 Perawat memfasilitasi Bapak/Ibu apabila mengalami

reaksi efek samping pada saat pemberian OAT MDR
seperti pusing, mual, dll

21 Melakukan konseling kepada Bapak/Ibu dan keluarga

tentang masalah kejiwaan yang disebabkan oleh efek
samping OAT MDR seperti : halusinasi, menarik diri,
depresi, dll

22 Perawat membantu Bapak/ Ibu mengatasi tentang

efek samping OAT MDR yang dirasakan

Universitas Sumatera Utara

23 Perawat membantu Bapak/ Ibu dalam penanganan
masalah penyakit agar berhasil menjalani pengobatan
sampai sembuh.

24 Perawat mendengarkan keluhan Bapak/Ibu terkait

konflik dalam keluarga yang timbul akibat penyakit TB
MDR

25 Perawat bekerjasama/kolaborasi melakukan

konseling dengan petugas kesehatan lain (dokter,
psikolog, petugas gizi, dll)

IV. KUESIONER KEPATUHAN MINUM OBAT

No Pertanyaan Ya Tdk

1 Apakah Bapak/Ibu pernah tidak minum OAT MDR

2 Apakah Bapak/Ibu lupa jadwal mengambil OAT MDR

3 Apakah Bapak/ Ibu pernah berpikir untuk tidak minum obat

beberapa hari karena lupa seperti karna malas dan bosan

4 Pernahkah Bapak/Ibu mengurangi atau memberhentikan

minum OAT MDR tanpa memberitahu perawat

5 Apakah Bapak/Ibu pernah tidak minum OAT MDR karena ingin

berpergian ke luar kota

6 Apakah Bapak/Ibu pernah ingin berhenti minum OAT MDR

ketika anda mengalami efek sampingnya

7 Apakah Bapak/Ibu minum OAT MDR setiap hari hanya jika

didampingi keluarga

8 Apakah Bapak/Ibu tetap mengambil OAT MDR walaupun tidak

Universitas Sumatera Utara

 didampingi keluarga

9 Apakah Bapak/ Ibu tetap minum OAT MDR tanpa walaupun

tidak didampingi perawat ketika di RS

10 Apakah Bapak/Ibu selalu mematuhi petugas kesehatan dan

pengawas minum obat (PMO) dalam hal instruksi minum obat

11 Apakah Bapak/Ibu mematuhi pemeriksaan laboratorium sesuai

waktu yang telah ditentukan

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
INSTRUMEN PENELITIAN

1. Rosina Tarigan, S.Kp., M.Kep., Sp.KMB

Staf Dosen Departemen Dasar dan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara

2. Yesi Ariani, S.Kp., M.Kep

Staf Dosen Departemen Dasar dan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara

3. Eliadi, S.Kep, Ns
Kepala Ruangan Unit Stroke RSUD. Dr. Pirngadi Medan.

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

 Medan, Mei 2014
Perihal : Uji Validitas

Kepada Yth.
Ibu/Bapak..............................................
di Medan

Sehubungan dengan penyusunan proposal penelitian mahasiswa Magister

Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara,
dibutuhkan validasi instrumen untuk mendukung hasil penelitian yang akurat ,
untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk melakukan uji validitas isi bagi
instrumen saya.

Nama : Dina Afriani

NIM : 127046021
Judul : Hubungan Dukungan Keluarga dan Peran Perawat dengan Kepatuhan
Minum Obat pada Penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik.

Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Diketahui,
Pembimbing 1 Penelitian Peneliti,

( Prof. Dr. Ir. Albiner Siagian., Msi ) ( Dina Afriani )

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara