Fraktur scapula pada cedera bahu kompleks dan floating shoulder : klasifikasi berdasarkan

displacement dan instabilitas

Abstrak

Latar belakang : fraktur scapula dengan cedera superior shoulder suspensory complex sering
dikatakan sebagai floating shoulder. Meskipun begitu, penelitian saat ini belum ada yang
menunjukkan adanya bukti yang bisa digunakan sebagai indikasi operasi karena belum ada definisi
dan klasifikasi yang jelas. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis secara retrospektif macam
macam jenis cedera bahu komplek dan untuk membuat klasifikasi yang bisa diterapkan untuk
menjadi acuan algoritme terapi

Metode

Penelitian ini dilakukan pada 107 pasien dengan fraktur skapula disertai dengan

Metode: Kelompok penelitian terdiri dari 107 pasien dengan fraktur skapula yang dikombinasikan
dengan cedera ipsilateral pada bahu yang dirawat di trauma center antara tahun 2003 dan 2010. CT
scan tiga dimensi digunakan untuk menganalisis dislokasi dan instabilitas tulang untuk kemudian
melakukan pengelompokan lagi dengan klasifikasi yang telah ditentukan. Data klinis pasien diperoleh
dari database yang telah ada pada semua pasien yang diterapidengan diagnosis fraktur skapula.

Hasil: Lima puluh tujuh dari 107 (53,3%) dari fraktur skapula kompleks merupakan fraktur non-
displacement dan stabil dan diklasifikasikan sebagai fraktur tipe A. Berdasarkan bentuk fraktur,
terdapat tiga macam kelompok fraktur. Terapi fraktur tipe A sebaiknya terapi non-operatif. Fraktur
yang mengalami displacement pada scapula namun dengan bahu yang stabil diklasifikasikan sebagai
fraktur tipe B dan mewakili sebanyak 18,7% dari semua fraktur. Tiga puluh fraktur (28%) dengan
bahu yang tidak stabil diklasifikasikan sebagai fraktur tipe C. Sekali lagi, kami juga melakukan
identifikasi pada kelompok dengan pola cedera yang sering terjadi. Pada kedua kelompok,
perawatan operatif direkomendasikan.

Kesimpulan: Sistem klasifikasi yang telah dideskripsikan merupakan sebuah proposal untuk
mengkategorikan cedera pada bahu kompleks dan memungkinkan untuk melakukan perbandingan
pola cedera pada penelitian lebih lanjut.

Latar belakang

Kombinasi fraktur leher scapula dengan fraktur ipsilateral pada klavikula sering disebutsebagai
“floating shoulder”. Sejak dideskripsikan pertama kali [1], banyak penelitian klinis dan biomekanik
yang dilakukan untuk meneliti cedera bahu komplek ini sehingga definisi “floating shoulder”
harusnya sudah diperbarui selama beberapa dekade terakhir. Namun, penelitian terbaru tidak
memungkinkan komparasi pada bukti yang ditemukan pada indikasi tindakan bedah karena
belum ada definisi yang tepat dan klasifikasi yang sebanding[2,3]. Tujuan penelitian ini adalah untuk
menganalisis jenis cedera bahu kompleks yang sering terjadi secara retrospektif dan untuk
mengembangkan klasifikasi yang bisa digunakan sebagai acuan algoritme terapi.

Mekanisme fraktur skapula selalu bersifat trauma dengan energi yang tinggi. Trauma multiple terjadi
hingga 90% dari pasien dengan mayoritas mengalami trauma toraks diikuti oleh cedera pada
ekstremitas ipsilateral [3-5].Dengan demikian, cedera bahu kompleks seringkali melibatkan fraktur
klavikula ipsilateral, akromion atau prosesus coracoidserta ligamen dan struktur osseoligamentous
seperti sendi acromioclavicular, ligamen coracoclaviculardan ligamen corakoacromial.Namun,
klasifikasi fraktur skapula dari Euler dan Ruedi dan klasifikasi Ideberg pada fraktur glenoid [7] tidak
menyertakan cedera pada bahu. Goss dkk memperkenalkan konsep SuperiorShoulder Suspensory
Complex (SSSC) dan memperluas definisi floating shoulder menjadi disrupsi ganda pada jaringan
tulang dan jaringan lunak [8,9]. Berbeda dengan definisi floating shoulder sebelumnya, definisi yang
dibuat ini merupakan gabungandari fraktur leher skapula dan klavikula ipsilateral[1.9-11], karena
hanya pada cedera ganda pada SSSC yang menyebabka letak anatomi yang tidak stabil dan menjadi
floating shoulder [10]. Penelitian biomekanik oleh Williams dkk menekankan bahwa fraktur leher
skapula dan klavikula ipsilateral hanya bisa menjadi floating shoulder yang tidak stabil bila
dikombinasikan dengan adanya gangguan pada ligamen capsular coracoacromial dan
acromioclavicular[12]. Namun, ketetapan pada pernyataan ini baru-baru ini diragukan [3] yang
menunjukkan bahwa masih ada kontroversi pada kriteria stabilitas dan baru ada sedikit kesepakatan
pada klasifikasi dan indikasi.

Meski manajemen pada cedera bahu kompleks telah berubah menjadi strategi fiksasi secara operatif
[13,14], terdapat beberapa laporan tentang hasil yang sama atau lebih baik pada penanganan
nonoperatif [15,16]. Beberapa penelitian menunjuukan adanya hasil yang baik setelah dilakukan
open reduction dan internal fixation [17,18], sedangkan penelitian lainnya yang membandingkan
kelompok pasien yang diterapi secara konservatif dengan pasien yang diterapi dengan tindakan
operatif menunjukkan hasil yang baik pada kedua kelompok [11,19,20].

Meskipun demikian, kesimpulan berdasar bukti dan dari pedoman untuk indikasi tindakan operatif
sebagian besar tidak dapat diterapkan karena cedera kompleks ini karena belum ada klasifikasi yang
jelas. Keputusan untuk melakukan terapi dengan operasi atau tidak didasarkan pada algoritma yang
jelas tapi hanya berdasarkan pendapat ahli meski baru-baru ini kriteria yang tepat untuk terapi
dengan tindakan operatif telah dipublikasikan berdasarkan pada definisi yang telah diterima pada
displacement [3,21]. Sebaliknya, tidak ada kriteria yang jelas pada cedera bahu stabil atau tidak
stabil dengan lesi ganda pada SSSC. Selain itu, masih ada ketidaksepakatan, apakah fiksasi soliter
pada klavikula mampu menstabilkan korset bahu yang tidak stabil [9,11,18,22] atau jika gabungan
antara open reduction dan internal fixation pada klavikula dan skapula, sangat diperlukan.

Meskipun pola khas fraktur skapula telah dijelaskan baru - baru ini [3,23] dan mayoritas fraktur
skapula tidak melibatkan leher skapula sehingga tidak mewakili tanda "khas" dari floating shoulder,
namun belum ada klasifikasi sistematis pada cedera bahu kompleks periscapular. Klasifikasi yang
biasa digunakan pada fraktur glenoid dan skapula tidak mengikutsertakan cedera bahu ipsilateral
secara bersamaan. Oleh karena itu pada penelitian kami, kami tidak hanya memasukkan fraktur dari
leher skapula tapi semua fraktur skapular dikombinasikan dengan cedera SSSC ipsilateral untuk
menganalisa dan mengklasifikasikan pola trauma tipikal.
Metode
Penelitian retrospektif ini dilakukan pada database yang jelas, dimana semua pasien yang mengalami
fraktur skapula yang dirawat di institusi kami disertakan dalam penelitian ini. Semua pasien yang
dirawat mulai Januari 2003 sampai Desember 2010 diikut sertakan dalam penelitian ini. Penelitian
ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan pedoman yang ada serta persetujuan dari Komite
Etik dari Bavarian Medical Board. Populasi penelitian kami adalah pasien dengan cedera skapular
kompleks dengan cedera pada Superior Shoulder Suspensory Compleks (SSSC) termasuk trauma
pada klavikula ipsilateral, sendi acromioclavicular, prosesus akromial dan prosesus coracoid. Jadi,
dari total 442 pasien dengan diagnosis fraktur skapula, terdapat 107 pasien (24,2%) yang memenuhi
kriteria penelitian dari cedera kompleks yang disebut di atas. Semua pasien yang disertakan dalam
penelitian ini setidaknya memiliki hasil computed tomography tiga dimensi yang telah dilakukan
setidaknya sebelum operasi. Semua hasil ctscan termasuk rekonstruksi scapula tiga dimensi ditinjau
secara independen oleh dua ahli bedah dari tim investigasi (J.F. dan M.M.). Cedera bersamaan
pada SSSC didokumentasikan dan luka-luka yang ada diklasifikasikan menurut kriteria berikut.
Kelompok A terdiri dari fraktur non-displaced tanpa adanya tanda dari radiografi dari ketidakstabilan
fraktur. Fraktur dengan displacement signifikan pada salah satu glenoid atau badan skapula dan
leher skapula dan kurangnya kriteria instabilitasdimasukkan pada kelompok B. Displacement
didefinisikan berdasarkan pendapat ahli sesuai dengan kriteria displacement yang telah dijelaskan
dalam literatur [3,23] dengan batas > 2 mm untuk fraktur intraartikular, 10 mm pada fraktur leher
skapula dan> 20 mm untuk fraktur scapular body. Cedera dengan instabilitas, yang merupakan true
floating shoulder, diklasifikasikan sebagai cedera tipe C. Jenis fraktur skapula dianalisis dan
diklasifikasi berdasarkan deskripsi yang sistematis sebagaimana pola fraktur biasanya. Cedera SSSC
ditinjau dan didokumentasikan pada masing-masing pasien pada semua radiografi, CT-scan, MRI-
scan dan tambahan informasi sebagai tambahan temuan intraoperatif. Dilakukan pemeriksaan MRI,
jika terjadi ketidakstabilan ligamen untuk membantu klasifikasi dan keputusan terapi. Namun, hal ini
tidak rutin dilakukan pada semua pasien.

Data klinis tersedia secara lengkap pada populasi penelitian. Ringkasan data klinis pasien
ditunjukkan pada Tabel 1. Selain itu, cedera yang terjadi secara berasmaan termasuk cedera
vaskular dan defisit neurologis juga dipantau. Terapi konservatif terdiri dari imobilisasi bahu secara
singkat (satu minggu) dengan immobilizer bahu atau sling diikuti dengan fisioterapi secara dini
dengan diikuti oleh pemeriksaan radiografi setelah satu, dua dan enam minggu. Pada terapi operatif,
open reduction dan internal plate fixation pada klavikula, skapula atau keduanya dilakukan dan
didokumentasikan. Statistik deskriptif termasuk persentase, rata rata dan standar deviasi dihitung
pada semua kelompok.

Hasil
Sebanyak seratus tujuh pasien memenuhi kriteria cedera skapula kompleks disertai dengan salah
satu dari fraktur klavikula, akromion, coracoid atau cedeera pada sendi acromioclavicular. Peserta
penelitian terdiri dari 91% pria dan hanya 9% pasien wanita dengan usia median 45 tahun
(Kisaran 19-76 tahun, rata-rata 46 tahun). Cedera terjadi secara dominan pada sisi kanan sebanyak
55% , sedangkan sisi kiri melibatkan 45% pasien. Seperti yang diduga, 84% dari fraktur skapular
disertai dengan cedera ipsilateralSSSC terkait dengan cedera yang terjadi bersamaan dengan 63
pasien yang mengalami poli trauma (59%) memiliki skor Injury Severity Score (ISS) lebih dari 16.
Ringkasan data klinis ditunjukkan pada Tabel 1.
CT scan tiga dimensi pada 107 pasien telah diperiksa dan dikelompokkan dalam tiga kelompok untuk
kriteria displacement dan instabilitas. Grup A terdiri dari 57 orang pasien (53,3%) dengan fraktur
non-displaced yang stabil sesuai dengan hasil radiografi. Fraktur tipe A ini selanjutnya dianalisis
untuk menentukan pola fraktur yang khas. Fraktur glenoid non-displaced dimasukkan ke kelompok
A1 dan mewakili 6/57 (10,5%) dari semua pasien dengan cedera non-displaced, dan stabil. Fraktur
badan skapulatanpa keterlibatan skapular spine, leher skapula atau glenoid diklasifikasikan ke
kelompok A2 dan mewakili sebanyak 31/57 (54,4%) dari semua pasien dengan fraktur Tipe A.
Fraktur non-displaced yang melibatkan superior border,skapular spine atau leher skapula
didefinisikan sebagai fraktur A3 jika cedera itu dianggap stabil dan mewakili pada sebanyak
20/57 (35,1%) dari semua cedera tipe A. Klasifikasi fraktur tipe A non-displaced, dan stabil
diringkas dalam Gambar 1.

Fraktur skapula yang mengalami displacement dengan bahu stabil yang tidak mewakili floating
shoulder dikategorikan sebagai cedera tipe B. Cedera ini terjadi pada dua puluh pasien pada populasi
penelitian kami (18,7%) diklasifikasikan sebagai cedeea TipeB. Karena pada fraktur Tipe A tidak
mengalami displacement, maka pada fraktur glenoid yang mengalami displacement dikategorikan
sebagai fraktur B1(65%), fraktur badan skapula yang menngalami diisplacement sebagai B2 (10%)
dan fraktur pada border superior atau leher skapula yang mengalami displacement dan dianggap
stabil (25%) didefinisikan sebagai cedera B3. Fraktur dan pola displacement dari semua cedera Tipe B
dirangkum pada Gambar 2.

Semua cedera yang tidak stabil atau floating shuolder diklasifikasikan sebagai cedera tipe C. Fraktur
collum anatomicum dianggap tidak stabil dan didefinisikan sebagai C1, frakturini mewakili 13 dari 30
pasien (43,3%) dengan fraktur skapula kompleks yang tidak stabil. Tiga pasien (10%)
diklasifikasikan sebagai fraktur leher skapula non-displacementi tapi tidak stabil yang setidaknya
dikombinasikan dengan satu lesi lagi dari cedera SSSC (C2), sebanyak empat belas cedera skapula
kompleks(46,7%) diklasifikasikan sebagai cedera yang mengalami displacement, dengan bahu tidak
stabil dikategorikan sebagai cedera C3. Klasifikasi yang sistematis ditunjukkan pada gambar 3.

Cedera pada 107 pasien telah diklasifikasikan dan terapi yang dilakukan secara non-operatif dan
operatif dievaluasi secara retrospektif . Seperti yang diharapkan, hampir semua pasien dengan
cedera tipe A yang diterapi menggunakan terapi nonoperatif (38,6%) atau dengan terapi operatif
pada fraktur clavicula saja(57,9%). Hanya dua pasien yang diterapi dengan open reduction dan
internal fixation pada fraktur glenoid intra-artikular meskipun secara retrospektif displacement ini
tidak memenuhi kriteria terapi operatif yang ditetapkan untuk penelitian ini. Sebaliknya, tujuh puluh
persen pasien dengan cedera tipe B yang mengalami displacement diterapi dengan open reduction
dan internal fixation pada skapula (45%) atau keduanya, yaitu skapula dan klavikula
(25%). Mayoritas pasien dengan Tipe C dengan cedera tidak stabil mendapat terapi open reduction
dan internal fixation pada skapula(57%) sedangkan pada 20 persen pasien dikelompok ini dilakukan
tindakan operasi pada klavikula. Meski cedera tersebut telah dinilai tidak stabil secara retrospektif,
23% pasien diterapi secara nonsurgical. Hal ini mungkin diakibatkan oleh karena tingginya angka
kematian (10%) dan lesi pleksus brakialis (20%) yang lebih tinggi pada pasien dengan fraktur tipe c.
Kesimpulan
Sejak adanya deskripsi pertama kali “floating shoulder” pada fraktur leher skapula dan klavikula
ipsilateral, definisi floating shoudler telah dimodifikasi beberapa kali. Banyak penelitian telah
berfokus pada pemahaman yang lebih baik dan terapi operatif atau nonoperatif yang lebih baik pada
kasus cedera komplek pada bahu. Namun, hanya ada sedikit kesepakatan dan bukti komparatif yang
telah tercapai dan kontroversi yang masih ada mengenai kriteria yang valid pada indikasi operasi dan
terapi.

Telah dilaporkan tingkat keberhasilan yang tinggi pada terapi nonoperatif pada fraktur scapulayang
disertai dengan fraktur klavikula ipsilateral [24]. Edwards dkkmerekomendasikan perawatan
konservatif pada cedera bahu kompleks jika displacement skapula dan klavikula masih terjadi pada
rentang yang ditentukan[16]. Sebaliknya, Herscovici dkk melaporkan tujuh pasien dengan fraktur
leher skapula dan klavikula ipsilateral yang diterapi dengan dengan open reduction dan fiksasi
internal (ORIF) hanya pada klavikula saja dan mampu mencapai hasil fungsionalitas yang sangat baik
[9]. Baru-baru ini, Izadpanah dkk menjelaskan adanya hasil yang bagus pada stabilisasi
intramedullary pada klavikula dalam kasus dengan displacement minor dari fraktur leher scapular
[25]. Terapi operatif pada skapula dan klavikula, lebih disukai oleh beberapa penulis dan hasil yang
sangat baik telah dilaporkan dalam berbagai penelitian [17,18,26]. Selain itu, beberapa penelitian
yang menyelidiki hasil intervensi operatif versus non-operatif memiliki hasil fungsional sebanding
[11,19,20]. Namun, tidak ada penelitian yang mampu memberikan kriteria yang terukur untuk
indikasi tindakan operatif. Menurut kami, hal ini disebabkan karena tidak adanya deskripsi dan
klasifikasi yang jelas pada cedera bahu kompleks ini. Pola cedera yang berbeda sering didefinisikan
sebagai floating shoulder.

Ada kesepakatan, bahwa cedera bahu kompleks non-displaced dan stabil harus ditangani secara
konservatif. Kami mengklasifikasikan fraktur non-displaced pada skapula dengan bahu yang stabil
sebagai cedera tipe A. Lebih dari setengah dari semua cedera didefinisikan sebagai nondisplaced
dan stabil (53,3%) dan rekomendasi terapi nonoperatif pada cedera skapula pada luka Tipe A
sesuai dengan literatur [3].

Hampir dua puluh persen dari populasi penelitian kami mengalami fraktur skapula yang mengalami
displacement dan bahu yang stabil dan diklasifikasikan sebagai cedera Tipe B. Sedangkan
displacement lebih dari 2 mm dipertimbangkan sebagai indikasi eksplisit untuk intervensi operatif
pada fraktur intra-artikular [3,27,28], tingkat displacement dan angulasi sebagai indikasi terapi
operatif masih kontroversial pada fraktur ekstra artikular. Untuk fraktur leher skapula atau fraktur
yang meliputi border superior dan spine dari skapula, kami mempertimbangkan displacement lebih
dari 10 mm dan angulasi lebih dari 15-20 derajat sebagai indikasi operasi.

Kami mengklasifikasikan "floating shoulder", secara sinonim disebut fraktur skapula dengan bahu
yang tidak stabil atau lesi ganda pada SSSC sebagai cedera tipe C. Fraktur collum anatomicum (tipe
C1)selalu dianggap tidak stabil dan mudah dideteksi dengan CT scan 3D. Sebaliknya, pada mayoritas
kasus, sulit untuk menilai kestabilan cedera karena tidak setiap lesi ganda SSSC secara inheren
tidak stabil [12,29]. Tantangan diagnostik adalah pada kasus nondisplaced tapi cedera bahu
tidakstabil. Tergolong sebagai cedera tipe C2, jumlahnya hanya sepuluh persen dari semua cedera
bahu yang tidak stabil. Meskipun beberapa luka dapat diklasifikasikan secara primer sebagai non-
displaced namun tidak stabil berdasarkan tanda radiologi yang tidak diragukan lagi tampak
ketidakstabilan, beberapa cedera Tipe C2 lainnya hanya akan terdeteksi sebagai displacement
sekunder glenoid setelah terapi konservatif setelah pada awalnya diklasifikasikan sebagai fraktur
Tipe A3 yang awalnyanon-displaced. Pada populasi penelitian kami, patah tulang yang tidak stabil
dianggap stabil pada dua kasus dan terapip konservatif gagal karena adanya displacement sekunder.

Sejauh ini, CT scan 3-D merupakan gold standard dalam diagnosis cedera bahu yang tidak stabil.
Peran MRI belum pernah diteliti dan kemungkinan perlu adanya kriteria tambahanuntuk instabiliyas
terutama pada cedera nondisplaced. Sebaliknya pada cedera tipe C2 ini, diagnosis dislokasi, dan
cedera tidak stabil (Tipe C3) nampak sederhana dan merupakan indikasi yang jelas untuk tindakan
operatif. Menurut pendapat kami, semua cedera yang tidak stabil harus ditanganidengan ORIF
skapula dengan pendekatan posterior. Meski beberapa penelitian melaporkan adanya hasil yang
bagus jika terapihanya dilakukan pada klavikula saja [9,11,18,30], namun kami tidak
merekomendasikan manajemen ini Kami merekomendasikan terapi operatif pada skapula untuk
cedera tipe B dan cedera tipe C, fiksasi klavikula tergantung pada tingkat displacement clavicula dan
seharusnya diterapi secara independen.

Singkatnya, klasifikasi yang dijelaskan adalah sebuah proposal berdasarkan penelitian retrospektif
pada tipe cedera yang sering terjadi dan disebut "floating shoulder". Penulis sadar, bahwa tidak ada
algoritma pengobatan atau rekomendasi terapi operatif atau konservatif yang dapat disimpulkan
dari data ini. Namun untuk penelitian mendatang yang meneliti tentang hasil terapi dalam jangka
waktu pendek dan panjang diperlukan adanya perbandingan dengan pola cedera yang mirip untuk
mendapat hasil yang menjanjikan.