1.

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 47 tahun

Alamat : Jatiseeng

Pekerjaan : Pedagang

Status : Kawin

Agama : Islam

MRS : 6 Februari 2019

Anamnesis
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada 21 Juli 2016 pukul 15.00 WIB di Bangsal Nusa Indah).

2.2.1    Keluhan Utama

Sejak +  3 hari SMRS, Os mengeluh sesak napas semakin berat.

2.2.2    Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak + 3 tahun yll, Os mengeluh mudah lelah (+) dirasakan terutama setelah aktivitas sehari-
hari, seperti mencuci baju atau menyapu rumah. Sesak (-), os tidur dengan satu bantal. Nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), sembab di kedua kaki (-). Os juga
mengeluh nyeri perut (+), mencret (+). Nafsu makan menurun (-), BB menurun (-). Os berobat ke
RS Dr. Sobirin dikatakan menderita sakit jantung dan dirawat inap.

+ 2 tahun yll, Os mengeluh sesak napas (+) dirasakan setelah melakukan aktivitas sehari-hari.
Sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-).Os lebih nyaman tidur menggunakan dua
bantal tersusun (+), sering terbangun di malam hari karena merasa sesak (+). Sesak berkurang
dengan istirahat (+). Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), berkeringat pada malam hari (-).  Batuk
(-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Os juga mengeluh sembab di kedua kaki (+). BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Os kemudian berobat ke RSMH Palembang untuk mendapatkan
tatalaksana lebih lanjut.

+ 6 bulan yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak muncul saat Os beraktivitas ringan (+) seperti
berjalan sekitar 30 meter. Sesak berkurang saat Os beristirahat. Batuk  (-), nyeri dada (-). Nyeri
perut (-), perut terasa penuh (+),  mual (-), muntah (-). Os mengeluh bengkak di kedua tangan
dan kaki (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os kembali berobat ke RS AR Bunda Lubuk
Linggau.

+ 3 minggu yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak dirasakan saat Os beristirahat. Batuk (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (-). Os juga mengeluh sulit tidur malam hari (+), lebih nyaman
tidur dengan posisi duduk (+).Nyeri perut (-), perut terasa penuh (+), mual (+), muntah (-).

+ 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak semakin bertambah berat (+). Sesak muncul saat istirahat
(+), sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Sesak dirasakan terutama malam hari (+).
Batuk (+), berdahak (-). Nyeri dada (-), nyeri perut (+), mual (+). Os juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki. Kemudian Os berobat ke RS Dr. Sobirin.

2.2.3    Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan

 Riwayat darah tinggi (+) diketahui sejak + 5 tahun yll, os tidak rutin mengkonsumsi obat.
 Riwayat penyakit jantung (+) diketahuiu sejak + 3 tahun yll, os tidak rutin berobat.
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)
 

2.2.4    Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama (sakit jantung dan hipertensi) dalam keluarga (+) ayah os dan kakak
kandung os.
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) ayah, kakak dan adik kandung os.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (+) ayah dan kakak os.
 Riwayat kencing manis dalam keluarga (-).
 

2.2.5    Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai pedagang sembako, dan suami os bekerja sebagai pegawai negeri. Os
tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya.

Kesan: ekonomi menengah ke atas.

2.3       Pemeriksaan Fisik

            21 Juli 2016 (pukul 15.00 WIB) di Bangsal Nusa Indah Kamar 1.1
            Keadaan Umum
Keadaan umum           : Tampak sakit sedang

Kesadaran                   : Compos mentis

Tekanan darah             : 110/70  mmHg

Nadi                            : 88x/menit

Pernapasan                  : 24 x/menit

Temperatur                  : 36,6 0C
BB                               : 42 kg

TB                               : 149 cm

IMT                             : 18,92 kg/m2 (normoweight)

 

Keadaan Spesifik
Kepala            : Normosefali, simetris, ekspresi wajar, warna rambut hitam-putih, mudah
dicabut(-), alopesia(-), wajah sembab(-)
Mata               : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung           : Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi (-), tidak keluar cairan,
epistaksis (-).
Mulut              : Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi
papil(-), bibir tidak pucat, sianosis (-).
Telinga           : Kedua meatus akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-), nyeri tekan
tragus(-).
Leher              : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-).
 

Thorax
Pulmo
Inspeksi       : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-), sela iga
melebar (-/-)
Palpasi         : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).
Perkusi        : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, dengan peranjakan satu jari.
Auskultasi   : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (+) basah halus
dikedua basal paru.
 

Jantung
Inspeksi       : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra

Palpasi         : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi        : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea sternalis sinistra,
dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi   : HR 88 x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik di katup trikuspid
grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup mitral grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal
grade 3/6.
 

Abdomen
Inspeksi       : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)
Palpasi         : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi tumpul, nyeri (-), konsistensi
kenyal, permukaan licin.  Lien tidak teraba, ballotement (-).
Perkusi        : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi   : Bising usus (+)
 

Genital                        : tidak diperiksa

Ekstremitas Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral sianosis (-), akral hangat
(+), CRT <2”, palmar eritema (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+), pucat (-), akral sianosis(-), akral
hangat (+)
 

2.4       Daftar Masalah
1. Sesak nafas
2. Peningkatan tekanan vena jugularis
3. Kardiomegali
4. Murmur
5. Hepatomegali
 6. Edema pretibial
 

2.5       Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 13,0 gr/dL 12,3-15,3

Leukosit 9,5 109/L 4,4-11,3

Eritorosit 4,31 51012/L 4-5,5

Hematokrit 40,3 % 35-47

Trombosit 250 109/L 150-450

Natrium 136 mmol/L 135-148

Kalium 5,0 mmol/dL 3,5-5,5

Kolesterol 207,9 mg/dL <200

Trigliserid 126,5 mg/dL 26-149

Ureum 73,19 mg/dL 21-43

Creatinin 1,14 mg/dL 0,5-0,9

 
Pemeriksaan foto rontgen thorax
Kesan: Kardiomegali (CTR > 50%).

 
Pemeriksaan ECG
Kesan: Left ventricle hypertrophy.
 
2.6       Diagnosis Sementara
            Congestive Heart Failure  et causa HHD
 

2.7       Diagnosis Banding

Congestive Heart Failure et causa CAD
 

2.8       Rencana Pemeriksaan

 Echocardiography
 Cor angiografi
 Cek albumin
 Cek elektrolit (Na, K, Cl)
 

2.9       Penatalaksanaan

Non farmakologis :
 O2 nasal 2-3 L/m
 Balance cairan
 Diet jantung III
Farmakologis :

 IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

 Furosemid 2×1 (IV)
 Letonal 1×1/2 tab (PO)
 Mini aspi 1×1 tab (PO)
 Injeksi omeprazole 1×1 (IV)
 Digoxin 2x½ tab (PO)
 

2.10     Prognosis

Quo ad vitam              : dubia ad bonam

Quo ad functionam     : dubia ad malam

Quo ad sanationam     : malam

2.11     Perkembangan Pasien

Tanggal 22 Juli 2016

Os mengeluh sesak napas (+) terutama malam hari. Os juga

S mengeluh sulit tidur.

O  
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 100/70 mmHg

Nadi 82 x/m

Pernapasan 24 x/m

Temperatur 36,70C
42 kg
BB
149 cm
TB
 
 
 

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Pulmo JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB  (-)

   
 
Inspeksi           : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri,
  retraksi dinding dada (-/-), sela iga melebar (-/-)

  Palpasi             : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

  Perkusi            : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar

ICS VI, dengan peranjakan satu jari.
 
Auskultasi       : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri,
  wheezing  (-), ronkhi (+) basah halus dikedua basal paru.

Cor
 

Abdomen
HR 82 x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+)
  sistolik di katup trikuspid grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup
mitral grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade
3/6.
  Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)

  Palpasi   : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi
tumpul, nyeri (-), konsistensi kenyal, permukaan licin, lien tidak
  teraba, ballotement (-).

  Perkusi   : timpani, shifting dullness (-)

  Auskultasi  : Bising usus (+)

 Genital Tidak diperiksa
Ekstremitas edema pretibial (+/+), akral hangan, tangan tremor (-)

A Congestive Heart Failure et causa HHD

Non farmakologis :
·         O2 nasal 2-3 L/m
·         Balance cairan

·         Diet jantung III

Farmakologis :

·         IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

·         Injeksi omeprazole 1×1

·         Injeksi furosemid 2×1 (IV)

·         Digoxin 2x½ tab

·         Letonal 25 mg, 1×1

·         Mini aspi 1×1

P
 

Tanggal 23 Juli 2016

S Os mengeluh sesak napas (+) berkurang. Sulit tidur (+)

O  
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 100/60 mmHg

Nadi 84 x/m

Pernapasan 20  x/m

Temperatur 36,50C
42 kg
BB
TB

Keadaan spesifik

Kepala
149 cm
Leher
 
 
 
Thorax
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB  (-)

   
 
Inspeksi           : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri,
  retraksi dinding dada (-/-), sela iga melebar (-/-)

  Palpasi             : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

  Perkusi            : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar

ICS VI, dengan peranjakan satu jari.
 
Auskultasi       : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri,
  wheezing  (-), ronkhi (+) basah halus dikedua basal paru.

Cor HR  x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik
  di katup trikuspid grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup mitral
grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade 3/6.
  Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)

  Palpasi   : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi
tumpul, nyeri (-), konsistensi kenyal, permukaan licin. lien tidak
teraba, ballotement (-).
Abdomen
Perkusi   : timpani, shifting dullness (-)
 
Auskultasi  : Bising usus (+)
 

 
  

Genital Tidak diperiksa

Ekstremitas edema pretibial (+/+), tangan tremor (-)

A Congestive Heart Failure et causa HHD

Non farmakologis :
·         O2 nasal 2-3 L/m
·         Balance cairan

·         Diet jantung III

Farmakologis :

·         IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

·         Injeksi omeprazole 1×1

·         Injeksi furosemid 2×1 (IV)

·         Digoxin 2x½ tab

·         Letonal 25 mg, 1×1

·         Mini aspi 1×1

P
 

Tanggal 25 Juli 2016

S Os mengeluh sesak napas (+) berkurang.

O  
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 120/90 mmHg

Nadi 82 x/m
Pernapasan

Temperatur

BB

TB

  20 x/m

Keadaan spesifik 36,60C

42 kg
Kepala
149 cm
Leher
 
 
 
Thorax
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB  (-)

   
 
Inspeksi           : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi
  dinding dada (-/-), sela iga melebar (-/-)

  Palpasi             : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

  Perkusi            : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS

VI, dengan peranjakan satu jari.
 
Auskultasi       : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri,
  wheezing  (-), ronkhi (+) basah halus dikedua basal paru.

Cor HR  x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik
  di katup trikuspid grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup mitral
grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade 3/6.
  Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)

  Palpasi   : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi
tumpul, nyeri (-), konsistensi kenyal, permukaan licin. lien tidak
teraba, ballotement (-).
Abdomen
Perkusi   : timpani, shifting dullness (-)
 
  

  Auskultasi  : Bising usus (+)

Genital Tidak diperiksa

Ekstremitas edema pretibial (+/+), tangan tremor (-)

A Congestive Heart Failure et causa HHD

Non farmakologis :
·         O2 nasal 2-3 L/m
·         Balance cairan

·         Diet jantung III

Farmakologis :

·         IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

·         Injeksi omeprazole 1×1

·         Injeksi furosemid 20 mg, 1×1 (IV)

·         Digoxin 2x½ tab

·         Letonal 25 mg, 1×1

·         Mini aspi 1×1

P
 

Tanggal 26 Juli 2016

S –
O
Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan  
Tampak sakit sedang
Temperatur
Compos mentis
BB
120/80 mmHg
TB
82x/m
 
20 x/m
Keadaan
spesifik 36,70C
42 kg
Kepala
149 cm
Leher
 
 
 
Thorax
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB  (-)

   
 
Inspeksi           : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi
  dinding dada (-/-), sela iga melebar (-/-)

  Palpasi             : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

  Perkusi            : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS

VI, dengan peranjakan satu jari.
 
Auskultasi       : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri,
  wheezing  (-), ronkhi (+) basah halus dikedua basal paru.

Cor HR  x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik di
katup trikuspid grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup mitral
 

Abdomen

grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade 3/6.

  Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)

  Palpasi   : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi
tumpul, nyeri (-), konsistensi kenyal, permukaan licin. lien tidak
  teraba, ballotement (-).

  Perkusi   : timpani, shifting dullness (-)

  Auskultasi  : Bising usus (+)

Genital Tidak diperiksa

Ekstremitas edema pretibial (+/+), tangan tremor (-)

A Congestive Heart Failure  et causa HHD

P Non farmakologis :
·         O2 nasal 2-3 L/m
·         Balance cairan

·         Diet jantung III

Farmakologis :

·         IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

·         Injeksi omeprazole 1×1

·         Injeksi furosemid 2×1 (IV)

·         Digoxin 2x½ tab

·         Letonal 25 mg, 1×1

·         Mini aspi 1×1

·         Douner 2 x ½
 ·         NRF 2 x 1

·         Candesartan 8 mg 1×1

Echocardiography:
 

Kesan:

–          LVH konsentris

–          Global wall motion abnormality

–          LVEF 36%

–          MR moderate

–          TR severe

Pemeriksaan –          PR moderate

penunjang