BAB III

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Tanggal Pengkajian : 29-10-2018
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada mata kanan dan pandangan kabur
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh mata sebelah kanan setelah kurang lebih 4 jam yang
lalu pasien terkena lemparan botol saat dijalan oleh anak kecil, botol
mengenaik mata kanan pasien, kemudian pasien dibawa ke UGD
karena nyeri tidak mereda dan pandangan semakin kabur dan akhirnya
di rawat inap, pasien mengatakan nyeri terasa seperti ada
tekanan/tertekan, pasien mengatakan nyeri tidak mereda meskipun
dibuat istirahat, pasien mengatakan skala nyeri sekitar 6 dari 10, pasien
mengatakan sebelum dibawa ke RS sempat menggunakan obat insto
tetapi nyeri tidak mereda, pasien mengatakan baru pertama kali
merasakan nyeri dimata, dan berharap nyeri di mata segera hilang.
Pasien mengatakan cemas karena baru pertama kali padangannya
sangat kabur.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit darah tinggi, kencing
manis ataupun penyakit lain, hanya sakit flu biasa sebelumnya .
3. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya saat ini
b. Identitas Diri
Pasien dapat menyebutkan identitas diri seperti nama, tanggal lahir
c. Peran Diri
Pasien mengatakan di rumah berperan sebagai seorang ayah, kepala
rumah tangga, dan pencari nafkah
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan mempunyai harapan sebagai seorang ayah yang
baik buat anak dan istrinya
e. harga diri
Pasien tidak mengalami gangguan harga diri
4. Perubahan Pola Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Di rumah : Pasien makan 2-3x/ hari ,minum dalam sehari : 500-
1000cc/hari minum air putih, susu dan teh
Di RS : pasien mengatakan menghabiskan makanan yang telah
disediakan
b. Pola Kebersihan Diri
Di Rumah : Pasien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas
2-3 kali per-minggu, gunting kuku 1 kali per-minggu
Di RS : pasien mengatakan mandi sendiri tetapi sedikit susah dan
harus menghindari bagian mata terkena air sehingga
sering dibantu serta pandangan pasien kabur sehingga
harus diawas dan dibantu
c. Pola Eliminasi
Di Rumah : BAB: 1-2 kali/sehari, konsistensi lembek, berwarna
kecoklatan, BAK: 4-5 kali / hari dengan warna kuning jernih
Di RS : pola eliminasi diakukan secara mandiri dan dibantu untuk
 ke kamar mandi karena pandangan kabur
d. Pola Aktivitas
Di Rumah : Pasien mengatakan sebelum sakit, Pasien melakukan
aktivitas sehari-harinya secara mandiri
Di RS : Pada saat sakit dibantu oleh istrinya karena pandangan
yang kabur
e. Pola Istirahat tidur
Di Rumah : Pasien mengatakan tidur dalam sehari biasanya sekitar 10
jam
Di RS : Pasien mengatakan di RS sulit untuk tidur bila nyeri pada
mata teras kembali, serta cemas karena padangan yang
kabur.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6
Akral : Terapa hangat
TTV
TD :120/800 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 37 C
Respirasi : 24x/menit
Sp02 : 98%

a. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Bentuk kepala : Normopchepal
Rambu : warna rambut hitam,persebaran rambut
merata.
Kondisi kepala : tampak bersih, tidak terdapat lesi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Pada mata kanan Mata berwarna merah, Kotoran mata tidak
berlebihan, tidak ada darah yang keluar, ada cukup banyak
cairan yang keluar, terdapat edema pada mata kanan,
konjungtiva hiperemesis pada mata kanan, terdapat injeksi
konjungtiva pada mata kanan, bola mata normal pada kedua
mata, kornea pada mata kanan mengalami edema, lensa
pada mata kanan terlihat keruh, gerakan mata makan
sedikit susah untuk bergerak, pupil mata kanan midriasis,
iris berwarna coklat.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada mata.
c. Pemeriksaan hidung
Inspeksi : Tepat berada ditengah, tidak terdapat secret, persebaran
warna kulit merata, tidak ada bekas luka, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Daun telinga: simetris
Kondisi lubang telinga: bersih, terdapat sedikit serumen,
membrane timpani utuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e. Pemeriksaan mulut
Inspeksi : Warna bibir merah muda, tidak sianosis, uvula tempat
berada ditengah, gusi berwarna merah muda, lidah tampak
berwarna merah muda, mukosa bibir kering
f. Pemeriksaan leher
Inpeksi: Kondisi kulit: bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid.
Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis.
 Trakea : tidak ada deviasi trakea
Kalenjar limfe : tidak teraba pembesaran kalenjar limfe.
Tidak terdapat benjolan leher pada bagian dexstra
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan leher
g. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi: Dada : simetris, tidak terdapat bekas luka, tidak
ada lesi, persebran warna kulit merata
Jantung : tampak detakan ictus cordis pada ICS 5
Paru-paru : pergerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris.
Palpasi: Pada dada : tidak ada nyeri tekan.
Jantung : Teraba getaran ictus cordis 1 cm di ICS
midklavikular garis sinistra.
Paru-paru : getaran suara pada lapang paru sama,
simetris antara paru-paru kanan dan kiri
Perkusi: Jantung : pada ICS 3-5 kiri terdengar pekak
Paru-paru : pada ICS 1 -5 kanan terdengar sonor pada
ICS 1-2 kiri terdengar sonor
Auskultasi: Jantung : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
terdengar tunggal dan tidak terdapat
bunyi jantung tambahan seperti gallop dan
murmur
Paru-paru : Tidak terdengar suara nafas tambahan
seperti ronchi dll
h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak terdapat lesi,tidak ada
bekas operasi.
Auskultasi : Bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dibagian abdomen, tidak
terdapat benjolan.
 Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen.
i. Pemeriksaan Muskoloskeletal
Inspeksi : Simetris ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat lesi
(bekas luka) pada ektermitas atas dan bawah
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstermitas atas dan
bawah.
j. Pemeriksaan Neurologi
GCS = 4,5,6
k. Pemeriksaan lain terkait mata
Hasil visus mata kanan = 1/60
Hasil visus mata kiri = 5/6
l. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap:
 Leukosit : 10.300
 Hb : 13,0
 PCV : 37,8
 Trombosit : 295.000
 GDA : 106
 Ureum : 20,3
 Creatinin : 1,00

3.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1 DS: Agen cidera fisik
Pasien mengatakan sakit (botol) Nyeri akut
pada mata kanan, pasien
mengatakan nyeri terasa mengenai mata kanan
seperti ada
tekanan/tertekan, pasien
mengatakan nyeri tidak
 mereda meskipun dibuat trauma tumpul pada
istirahat, pasien mata kanan
mengatakan skala nyeri
sekitar 6 dari 10, pasien terjadi
mengatakan sebelum inflamasi/edema
dibawa ke RS sempat
menggunakan obat insto pengeluaran mediator
tetapi nyeri tidak mereda, kimia
pasien mengatakan baru
pertama kali merasakan nyeri akut
nyeri dimata, dan berharap
nyeri di mata segera hilang
DO:
- klien terlihat menahan
sakit dan menutup
matanya
- Oedema palpebral
- Konjungtiva hiperemis
- pasien cenderung
untuk menutup mata
- pupil midrasis
2 DS: Trauma tumpul pada
pasien mengatakan mata kanan

pandangannya kabur ,
Kerusakan pada
pasien mengatakan susah beberapa jaringan Resiko Jatuh
untuk menggerakan mata mata

kanan karena
Kornea mengalami
edema/bengkak edema dan lensa
DO: mata menjadi keruh
karena trauma
 Lensa mata pasien tampak Pandangan kabur
keruh
Resiko Jatuh
DS: Trauma tumpul pada
mata kanan
- Pasien mengatakan
cemas karena Kerusakan pada
beberapa jaringan
pasien tidak pernah
mata
padangannya kabur
Kornea mengalami
separah ini
edema dan lensa
sebelumnya. mata menjadi keruh Kecemasan
karena trauma
- Pasien mengatakan
sulit untuk tidur di Pandangan kabur
malam hari
Ansietas
DO:
- Pasien tampak
murung
- Ekspresi wajah
tegang

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas adalah sebagai berikut :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kecemasan berhubungan dengan kontak mata/pandangan yang buruk
3. Resiko Jatuh
3.4 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri yang dirasakan berkurangatau dapat diadaptasi oleh klien

NOC: Tingkat Nyeri 2 dan 3 NIC

Kontrol Nyeri 1 dan 4
Skala outcome 1 2 3 4 5 Pain Management (4092)
1. Lakukan pengkajian komprehensif mengenai nyeri klien (nyeri pasien
Penggunaan analgesik
tersebut terjadi pada saat pasien menelan makanan)
Ekspresi wajah
2. Minimalkan faktor yang menimbulkan nyeri padaklien
3. Ajarkan mengenai managemen nyeri (teknikdistraksi misalnya, napas
Nyeri yang dilaporkan
dalam)
Menggunakan tindakan 4. Ajarkan klien untuk memonitor nyeri (respon yang dilami oleh pasien
pengurangan nyeri tanpa sendiri dapat diidentifikasi)
analgesik/non farmakologi
5. Anjurkan untuk istirahat agar meminimalkan nyeri
Keterangan penilaian 6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan professional untuk pemberian
1: sangatberat/tidak pernah menunjukkan
analgesic efektif untuk Pereda nyeri
2: berat/jarang menunjukkan
3: cukup/ kadang menunjukkan
4: Ringan/sering menunjukkan 5: Tidakada/konsisten
 2. Ansietas berhubungan dengan anacaman dengan kondisi penyakit pasien
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam kecemasan berkurang atau hilang

NOC: Tingkat Kecemasan NIC

Pengurangan kecemasan
Skala outcome 1 2 3 4 5 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
Tidak dapat beristirahat
mungkin dialami klien selama prosedur.
Rasa cemas yang disampaikan
3. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat.
secara lisan
4. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan.
Wajah tegang
5. Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan.
Gangguan Tidur 6. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.

Keteranganpenilaian 7. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

1: sangatberat
2: berat
3: cukup
4: Ringan
5: Tidakada
 3. Resiko jatuh
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan pasien tidak jatuh
NOC NIC
Fungsi sensori Pencegahan jatuh
Skala 1 2 3 4 5 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau
Outcome (Sangat (banyak (cukup (sedikit (Tidak fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan
terganggu) terganggu) terganggu) terganggu) terganggu) potensi jatuh pada lingkungan tertentu.
Lapang 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
pandang
(kanan)
mempengaruhi risiko jatuh.
Respon 3. Sediakan permukaan tidur yang dekat
terhadap dengan permukaan lantai sesuai dengan
stimulus kebutuhan.
pandangan
4. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
rangka meningkatkan pandangan
Keamanan lingkungan perawatan kesehatan
5. Pindahkan objek yang bisa menyebabkan
Skala Outcome 1 2 3 4 (sebagian 5
(tidak (sedikit (cukup besar (sepenuhnya pasien jatuh
adekuat) adekuat) adekuat) adekuat) adekuat) 6. Dorong pasien untuk mengeksplorasi
Penyediaan kegelapan dengan tepat.
pencahayaan 7. Tetap nyalakan lampu disesuai kebutuhan.
Tempat tidur 8. Fasilitasi keluarga agar dapat menemani
dengan posisi yang
rendah
anak di RS.
Penyusunan
barang untuk
mencegah
terjadinya risiko
 3.5 Implementasi
Nama Pasien :
No. Registrasi :
Tanda
Hari / No. Diagnosis Tangan dan
Jam Implementasi
tanggal Keperawatan Nama
Perawat
1 1. melakukan pengkajian
komprehensif mengenai nyeri
klien (nyeri pasien tersebut terjadi
pada saat pasien menelan
makanan)
2. Meminimalkan faktor yang
menimbulkan nyeri padaklien
3. Mengajarkan mengenai
managemen nyeri (teknikdistraksi
misalnya, napas dalam)
4. Mengajarkan klien untuk
memonitor nyeri (respon yang
dilami oleh pasien sendiri dapat
diidentifikasi)
5. Menganjurkan untuk istirahat agar
meminimalkan nyeri
6. MelakukanKolaborasi dengan
tenaga kesehatan professional
untuk pemberian analgesic efektif
untuk Pereda nyeri
2 1. Mengunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
2. Menjelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin dialami
klien selama prosedur.
3. Mendorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
yang tepat.
4. Mendorong verbalisasi perasaan,
persepsi, dan ketakutan.
5. Memberikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan.
6. Mendukung penggunaan
mekanisme koping yang sesuai.
 7. Mengkaji untuk tanda verbal dan
non verbal kecemasan

3 1. Mengidentifikasi kekurangan baik

kognitif atau fisik dari pasien yang
mungkin meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan tertentu.
2. Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh.
3. menyediakan permukaan tidur
yang dekat dengan permukaan
lantai sesuai dengan kebutuhan.
4. Menyediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka meningkatkan
pandangan
5. Memindahkan objek yang bisa
menyebabkan pasien jatuh
6. Mendorong pasien untuk
mengeksplorasi kegelapan dengan
tepat.
7. Tetap nyalakan lampu disesuai
kebutuhan.
8. Memfasilitasi keluarga agar dapat
menemani anak di RS.
3.6 Evaluasi Keperawatan
Dx
Evaluasi Ttd
Kep
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurangO :
No Tingkat Nyeri: Indikator S.A S.T S.Ak
1 Ekspresi wajah 2 5 3
2 Nyeri yang dilaporkan 2 5 3
No Kontrol Nyeri: Indikator S.A S.T S.Ak
1.
1 Menggunakan analgesik 1 5 4
yang direkomendasikan
2 Menggunakan tindakan non 1 5 3
farmakologi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan rencana tindakan sesuai program
S: Pasien mengatakan tidak secemas sebelumnya/cemas
2
berkurang meski masih ada
O:
No Indikator S.A S.T S.Ak

1 Tidak dapat beristirahat 2 5 3

2 Rasa cemas secara lisan 3 5 4
3 Wajah tegang 3 5 4
4 Gangguan Tidur 2 5 3
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan rencana tindakan sesuai program

3 S : pasien mengatakan terbantu dengan pencahayaan yang

cukup
O:
No Fungsi sensori: Indikator S.A S.T S.Ak

1 lapang pandang pusat 2 5 3

(kanan)
 2 respon terhadap stimulus 2 5 4
pandangan
No Keamanan lingkungan S.A S.T S.Ak
perawatan kesehatan:
indikator
1 Penyediaan pencahayaan 3 5 5
2 Tempat tidur dengan 3 5 4
posisi yang rendah
3 Penyusunan barang untuk 2 4 5
mencegah terjadinya
risiko

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan kondisi