DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya

Jl. Veteran
Malang
PENGKAJIAN PREOPERATIF
Nama Diagnosis : No. RM
Tgl Lahir : Tgl. Operasi : Dr. Bedah :
Alamat Perseptor Klinik : Dr. Anastesi :
Perseptor Akademik : Mahasiswa :
Data Pengecekan : R. Tunggu OK Keterangan
Gelang Identitas :
Informed Consent :
Penyuluhan, Dr. Bedah :
Dr. Anastesi :
Perawat
Ruangan :
Penandaan lokasi operasi :
Persiapan kulit / cukur :
Makan terakhir pukul :
Minum terakhir pukul :
Gigi Palsu / perhiasan :
Kaca mata / Contak lensa :
Implant / Protese :
Hasil laboraturium, Golongan Darah :
Leuko SGOT/PT :
Ureum Creatinin :
HBs.Ag. Kalium :
Hb Na : PCO2
PT/APT PO2
GDP/GDS : Alb : BE :
GD 2 JPP : PH : lain-lain : PCV:
Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, ECHO, CT Scan, MRI, IVP, dll)

Cairan Masuk Pre Operasi:

Persiapan Darah : Whole Blood : labu, Persendiaan / Diambil
Packed Cell : labu, Persediaan / Diambil
0 Gastritis
Riwayat Penyakit 0 Hipertensi 0 Asma
0 Hyperthyroid 0 PJK
0 PenyakitGinjal 0 Stroke
0 DM

0 Lain-lain, sebutkan

Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan Utama :
b. Lama Keluhan :
c. Kualitas Keluhan :
d. Faktor Pencetus :
e. Faktor Pemberat :
f. Upaya yang telah dilakukan :.

Riwayat Kesehatan Saat Ini:

Mengetahui
Perseptor Klinik Perawat Ruang Tunggu Kamar Operasi Waktu Serah Terima

( ) ( ) Jam :