INSEKTISIDA ORGANOPHOSFORUS DAN KARBAMAT Michael A.

Miller, MD Senyawa organofosfor

dan karbamat, juga dikenal lebih umum sebagai inhibitor kolinesterase, adalah pestisida yang
banyak digunakan yang dapat menyebabkan keracunan setelah paparan yang tidak disengaja atau
bunuh diri. Keracunan sangat umum di daerah pedesaan dan negara-negara dunia ketiga di mana
agen-agen yang lebih potensial tersedia secara luas. Beberapa agen senjata kimia (misalnya, GA
Tabun, GB [Sarin], GD [Soman, GF, dan VX) adalah inhibitor choinesterase yang sangat kuat (lihat p
372 dan Tabel -57). Semprotan serangga rumah yang dipegang mengandung inhibitor kolinesterase
berkekuatan rendah. (Banyak produk komersial juga mengandung pelarut seperti toluena atau xilena
yang dapat menyebabkan efek toksik pada overdosis; lihat hal. 357)

I. Mekanisme toksisitas

A. Senyawa Organophosphorus (OP) menghambat enzim acety cholinesterase (AChE) ,

memungkinkan akumulasi asetilkolin berlebihan pada reseptor muskarinik (sel efektor kolinergik),
reseptor nikotinik (skeletal neuromuscular junctions dan ganglia otonom), dan dalam sistem saraf
pusat

1. Pengikatan permanen pada enzim asetilkolinesterase yang menua ") dapat terjadi setelah
variabel penundaan kecuali pengobatan dengan reaktivasi enzim diberikan

2. Reaktivasi AChE terhambat terjadi lebih cepat dengan OP dimetilasi, dibandingkan dengan OP
yang diethylated, Oximes (lihat Pralidoxime, p 492) mempercepat reaktivasi ini.

3. Penuaan terjadi lebih cepat dengan dimetilasi OPs dibandingkan dengan OP yang mati, sehingga
tidak mungkin untuk mengaktifkan AChE dihambat oleh OP dimetilasi setelah 12 jam, sementara
AChE menghambat ed oleh OP dietil dapat diaktifkan kembali selama beberapa hari. Pengobatan
yang tidak benar dengan oksim dapat memperpanjang umur paruh penuaan; Pemberian oksalat dini
oleh karena itu mungkin berharga

B. Karbamat juga menghambat asetilkolinesterase dan menghasilkan efek klinis yang serupa.
Namun, reaktivasi terjadi jauh lebih cepat daripada dengan OP. Karena itu toksisitas biasanya singkat
dan terbatas pada diri sendiri dan oximes tidak diperlukan. Aldicarb adalah karbamat penting karena
relatif lebih poten dan ditranslokasikan secara sistemik oleh tanaman tertentu (misalnya melon) dan
terkonsentrasi di dalam buahnya. Wabah akut keracunan aldicarb terjadi di California pada tahun
1985 setelah konsumsi semangka yang ditanam di lahan yang sebelumnya disemprot dengan
aldicarb. Wabah serupa setelah konsumsi curing terkontaminasi terjadi di Dublin, Irlandia, pada
tahun 1992. Penggunaan rodalan yang diimpor Tres Pasitos "menyebabkan epidemi keracunan
aldicarb di New York pada 1994-1997

C. Banyak dari agen ini dapat diserap oleh inhalasi dan konsumsi dan melalui kulit (dengan
pengecualian aldicarb, karbamat paling buruk diserap di kulit dibandingkan dengan organofosfat).
Sangat lipoflik organofosfat (misalnya, disulfoton, fenthion, dan lain-lain) disimpan dalam jaringan
lemak, yang dapat menyebabkan toksisitas persisten yang berlangsung beberapa hari setelah
terpapar.

Il. Dosis toksik. Ada spektrum luas potensi relatif senyawa organofosfat dan karbamat (Tabel I-44).
Tingkat keparahan dan tempo intoksikasi juga dipengaruhi oleh tingkat pajanan (akut versus kronis),
degradasi metabolik berkelanjutan dan eliminasi agen, dan untuk senyawa organofosfor, laju
metabolisme terhadap turunan "-okson" beracun mereka. Beberapa agen, termasuk "gas-gas saraf"
yang sangat beracun yang dikembangkan untuk perang kimia adalah inhibitor langsung dan kuat dari
cholinesterase
III. Presentasi klinis. Tanda dan gejala keracunan organofosfat akut dapat terjadi dalam 1-2 jam
setelah paparan tetapi mungkin juga tertunda, terutama setelah paparan kulit atau dengan
intoksikasi oleh agen (misalnya, klorpirifos, malathion banyak orang lain) yang harus menjalani
metabolisme untuk bentuk aktif -okson mereka. Kemunduran tiba-tiba dapat terjadi pada pasien
dengan beberapa gejala awal. Manifestasi klinis dapat diklasifikasikan menjadi efek muskarinik,
nikotinik, dan CNS.Selain itu, pneumonitis kimia (lihat hal 219) dapat terjadi jika produk yang
mengandung pelarut hidrokar bon diaspirasi ke paru-paru

A. Manifestasi muskarinik termasuk muntah, diare, kram perut bronkospasme , miosis, bradikardia,
dan air liur berlebihan dan berkeringat Diaphoresis yang parah dapat benar-benar menyebabkan
dehidrasi dengan hipovemia sistemik, yang mengakibatkan syok

B. Ni Efek cotinic termasuk fasikulasi otot, tremor, dan kelemahan. Kematian biasanya disebabkan
oleh kelumpuhan otot pernafasan. Tekanan darah dan denyut nadi dapat ditingkatkan karena efek
nikotinik atau menurun karena efek muskarinik.

C. Keracunan sistem saraf pusat dapat menyebabkan agitasi, kejang, dan koma.

D. Sindrom menengah. Pasien dapat mengembangkan kelemahan otot proksimal selama beberapa
hari bahkan setelah resolusi krisis kolinergik akut. Ini sering pertama kali dicatat sebagai kelemahan
leher, berkembang menjadi kelemahan ekstremitas proksimal dan palsi saraf kranial. Kelemahan
otot pernafasan dan istirahat pernafasan dapat terjadi secara tiba-tiba. Sindrom menengah mungkin
disebabkan oleh overstimulation yang terlalu lama pada sambungan neuromuskular, dan mungkin
terkait dengan terapi oxime yang tidak adekuat. Atropin tidak efektif

E. Selain sekuela CNS, beberapa inhibitor kolinesterase dapat menyebabkan neuropati perifer yang
sering dan permanen.

IV. Diagnosis didasarkan pada riwayat paparan dan adanya manifestasi muskarinik, nikotinik, dan
CNS yang khas dari kelebihan asetilkolin. Mungkin ada cdor pelarut, dan beberapa agen memiliki bau
berbau lapang yang kuat

A. Tingkat spesifik
1. Senyawa organofosfor. Bukti laboratorium keracunan dapat diperoleh dengan mengukur
penurunan aktivitas plasma pseudokolinesterase (PChE) dan sel darah merah
acetylcholinesterase (AChE). Namun, karena variabilitas antarindividu yang luas, depresi
yang signifikan dari aktivitas enzim dapat terjadi tetapi masih berada dalam kisaran
normal membantu jika pasien memiliki pengukuran awal pra-tahap untuk perbandingan
(misalnya, sebagai bagian dari program pengawasan kesehatan di tempat kerja)
a. Aktivitas AChE menyediakan ukuran efek toksik yang lebih dapat diandalkan, 25% atau
lebih besar dalam aktivitas depresi dari baseline pada umumnya menunjukkan etiket
paparan yang benar
b. Aktivitas PChE adalah indikator paparan yang sensitif tetapi tidak sespesifik aktivitas
AChE (PChE mungkin tertekan karena kekurangan genetik, penyakit medis, atau paparan
organophosphorus kronis). Aktivitas PChE biasanya pulih dalam beberapa minggu
setelah terpapar, sedangkan pemulihan AChE bisa memakan waktu beberapa bulan
2. Keracunan karbamat menghasilkan penghambatan asetilkolinesterase reversibel, dan
pemulihan spontan aktivitas enzim dapat terjadi dalam beberapa jam, membuat tes ini
kurang bermanfaat.
3. Pemeriksaan darah, urin, cairan lavage lambung, dan kotoran untuk agen spesifik dan
metabolitnya juga dapat memberikan bukti keterpaparan, tetapi tes ini tidak tersedia
secara luas

B. Studi laboratorium lain yang bermanfaat termasuk elektrolit, glukosa, BUN, kreativitas
, transaminase hati, gas darah arteri atau oksimetri, pemantauan EKG dan x-ray dada jika
edema paru atau aspirasi pelarut hidrokarbon dicurigai)

V. Perawatan

A. Tindakan darurat dan suportif. Perhatian: Penyelamat dan penyedia perawatan

kesehatan harus mengambil tindakan untuk mencegah kontak langsung dengan kulit
atau pakaian korban yang terkontaminasi, karena kontaminasi sekunder dan penyakit
serius dapat terjadi, terutama dengan pestisida dan zat saraf yang kuat (lihat Bagian IV, p
514.)
1 Pertahankan saluran udara terbuka dan bantu ventilasi jika perlu (lihat pp 1-7).
Perhatikan dengan seksama kelemahan otot pernapasan; penahanan pernapasan
mendadak dapat terjadi. Ini sering didahului dengan meningkatnya kelemahan otot-otot
fleksi leher. Jika intubasi diperlukan, catat potensi interaksi antara penghambat
neuromuskular dan inhibitor kolinesterase (lihat p 472). Berikan suplementasi oksigen
2. Obati pneumonitis hidrokarbon (lihat p 219), kejang (p 22), dan koma (p 19) jika
terjadi
3. Amati pasien asimptomatik selama minimal 8-12 jam untuk menyingkirkan gejala
onset tertunda, terutama setelah paparan kulit yang luas atau konsumsi agen yang
sangat larut dalam lemak.

B. Obat-obatan khusus dan obat penawar. Perawatan spesifik termasuk obat

antimuskinik atropin dan enzim reaktoksator pralidoksim.
1. Berikan atropin, 0,5-2 mg IV pada awalnya (lihat p 412), ulang sering sesuai
kebutuhan. Dosis akumulatif besar atropin (hingga 100 mg atau lebih) kadang-kadang
diperlukan dalam kasus yang parah. Indikasi yang paling penting secara klinis untuk
pemberian atropin lanjutan adalah mengi persisten atau bronchorrhea. Catatan: Atropin
akan membalikkan efek muskarinik tetapi tidak nikotinik
2. Pralidoxime (2-PAM, Protopam; lihat p 492) adalah obat penawar khusus yang
berfungsi untuk meregenerasi aktivitas enzim di semua lokasi yang terpengaruh. Oximes
lainnya termasuk obidoxime dan Hl-6
a. Pralidoksim harus diberikan segera untuk membalikkan kelemahan dan fasiulasi otot
yang lemah: 1-2 g dosis bolus awal (20-40 mg / kg pada anak-anak) IV selama 5-10
menit, diikuti dengan infus kontinu (lihat p 492). paling efektif jika dimulai sejak dini,
sebelum fase fosfor ireversibel dari enzim, tetapi mungkin akan efektif jika diberikan
kemudian, terutama setelah terpapar senyawa yang sangat larut dalam lemak.
Meskipun uji klinis acak dari terapi oxime belum selesai, kami merekomendasikan
bahwa oximes harus diberikan selama 7 hari atau sampai 24 jam setelah atropin tidak
lagi diperlukan. Ini mungkin sangat bermanfaat untuk OP yang larut dalam lemak yang
dilepaskan secara perlahan ke dalam darah dari simpanan lemak
 b. Pralidoxime umumnya tidak direkomendasikan untuk keracunan karbamat, karena
dalam kasus seperti ini penghambatan cholinesterase secara spontan dan berumur
pendek. Namun, jika agen yang tepat tidak diidentifikasi dan pasien memiliki toksisitas
yang signifikan, pralidoxime harus diberikan secara klinis

C. Dekontaminasi (lihat p 46). Catatan: Tim penyelamat harus mengenakan pakaian

pelindung kimia dan sarung tangan saat menangani korban yang sangat terkontaminasi.
Jika ada kontaminasi cairan berat dengan pelarut seperti xilena atau toluena, penyisihan
pakaian dan dekontaminasi korban harus dilakukan di luar ruangan atau di ruangan
dengan ventilasi aliran tinggi.
1. Kulit. Hapus semua pakaian yang terkontaminasi dan bersihkan area yang terkena
dengan sabun dan air, termasuk rambut dan di bawah kuku. Matilah mata yang terkena
dengan air hangat atau garam yang berlebihan.
2. Penelanan (lihat hal. 48)
a. Prehospital. Berikan arang aktif, jika tersedia. Jangan menginduksi penghilangan
karena risiko timbulnya toksisitas mendadak
b. RSUD. Berikan arang aktif (katarsis tidak diperlukan jika pasien sudah mengalami
diare). Pertimbangkan memasukkan tabung lentur kecil yang fleksibel untuk menghirup
isi lambung cair, prosedur ini dapat dilakukan dengan aman dan dalam waktu 1-2 jam
setelah dikonsumsi. (Introduksi secara tidak sengaja pelarut hidrokarbon ke paru-paru
melalui lavage lambung yang terlalu agresif dapat membunuh pasien.)

D. Peningkatan eliminasi. Dialisis dan hemoperfusi umumnya tidak terindikasi karena

volume distribusi organofosfat yang besar dan efektivitas terapi spesifik yang dijelaskan
di atas. Ulangi-dosis acti vated arang (lihat p 57) secara teoritis berlaku untuk keracunan
aldicarb, karena agen mengalami resirkulasi enterohepatik yang signifikan

Eddieston M et al: Oximes dalam pestisida organophosphorus akut meracuni uji klinis
revie sistematis. QJM 2002: 95 (5): 275-283. [PMID: 11978898] (Peninjauan kritis
terhadap literatu yang menyerukan uji klinis acak prospektif atau pralidoxime pada dosis
yang direkomendasikan WHO [bolus 30 mg / kg diikuti dengan setidaknya 8-mg / kg /
jam infus]) Johnson MK et al : Evaluasi antidotum untuk keracunan oleh pestisida
organofosfat. Muncul Med 2000: 12: 22-37. (Tinjauan yang sangat baik.)

ASAM OXALIK
Kent R. Olson, MD

Asam oksalat dan oksalat digunakan sebagai pemutih, pembersih logam, dan penghilang
karat dan dalam sintesis kimia dan penyamakan kulit. Garam oksalat yang larut dan tidak
larut ditemukan pada beberapa spesies tumbuhan.
I. Mekanisme toksisitas
A. Larutan asam oksalat sangat mengiritasi dan bersifat korosif. Tertelan dan ab- e
menyebabkan hipokalsemia akut yang dihasilkan dari pengendapan garam kalsium
oksalat yang tidak larut. Kristal kalsium oksalat dapat disimpan di otak, jantung, ginjal,
dan tempat lain, menyebabkan kerusakan sistemik serius pada usia oksalat
B. Garam kalsium oksalat yang tidak dapat ditemukan yang ditemukan di dielfenbachia
dan tanaman sejenisnya tidak diserap tetapi menyebabkan iritasi membran mukosa
lokal.
 Il. Dosis toksik.
Penelanan 5-15 g asam oksalat telah menyebabkan kematian. Batas tempat kerja yang
direkomendasikan (ACGIH TLV-TWA) untuk uap asam oksalat adalah 1 mg / m3 sebagai
rata-rata tertimbang waktu 8 jam. Tingkat yang dianggap berbahaya bagi kehidupan
atau kesehatan (IDLH) adalah 500 mg / m
III. Presentasi klinis.
Toksisitas dapat terjadi sebagai akibat dari kontak kulit atau mata, dalam-
A. kulit akut atau kontak mata menyebabkan iritasi dan terbakar
B. Inhalasi dapat menyebabkan sakit tenggorokan, batuk, dan mengi. Eksposur haluan
besar, atau konsumsi. cedera korosif serius jika paparan dan konsentrasi tinggi. dapat
menyebabkan pneumonitis kimia atau edema paru
C. Penelanan oksalat yang larut dapat menyebabkan kelemahan, tetani, kejang dan henti
jantung karena hipokalsemia berat. Interval QT dapat diperpanjang, dan kelainan
konduksi variabel dapat terjadi Kristal oksalat dapat ditemukan pada urinalisis. Kristal
oksalat yang tidak larut tidak diserap tetapi dapat menyebabkan iritasi dan
pembengkakan di oropharynx dan esophagus

IV. Diagnosis didasarkan pada riwayat paparan dan bukti efek lokal atau sistemik atau oksalat
oksalat.

A. Tingkat khusus. Kadar oksalat serum tidak tersedia

B. Studi laboratorium usetul lainnya termasuk elektrolit, glukosa, BUN, creati sembilan, kalsium,
pemantauan EKG, dan urinalisi

V. Perawatan

A. Tindakan darurat dan pendukung

1. Lindungi saluran napas (lihat hal 1), yang bisa menjadi bengkak dan tersumbat akut setelah
menelan atau menghirup secara signifikan. Berikan oksigen tambahan, dan bantu ventilasi jika perlu
(pp 1-7)

2. Obati koma (lihat p 19), kejang (p 22), dan aritmia (pp 10-15) jika mereka

3. Monitor EKG dan tanda-tanda vital untuk setidaknya 6 jam setelah expo-

B. signifikan obat dan penangkal. Berikan 10% larutan kalsium (klorida terjadi, dan berikan pasien
simtomatik ke unit perawatan intensif atau glukonat) untuk melawan hipokalsemia simtomatik (lihat
hal. 424)

C. Dekontaminasi (lihat hal. 46)

1. Oksalat yang tidak larut dalam tanaman. Siram area yang terbuka. Untuk konsumsi, encerkan
dengan air biasa, jangan dimuntahkan atau diberi arang.

2. Asam oksalat atau larutan oksalat komersial yang kuat. Segera siram dengan air yang banyak.
Jangan memaksakan muntah karena risiko cedera korosif yang menyiksa; sebagai gantinya, berikan
air untuk mencairkan, dan setibanya di rumah sakit lakukan lavage lambung

3. Tanaman mengandung oksalat yang larut. Upayakan untuk mengendapkan tertelan sapi alate di
lambung dengan pemberian kalsium (kalsium klorida atau glu conate, 1-2 g; atau kalsium karbonat
[Tums], beberapa tablet) secara lisan atau melalui tabung lambung. Efektivitas arang aktif tidak
diketahui. Setelah konsumsi besar baru-baru ini, pertimbangkan untuk menggunakan ipecac untuk
menginduksi muntah di rumah, jika dapat diberikan dalam beberapa menit paparan dan tidak ada
kontraindikasi (lihat hal 49)

D. Peningkatan eliminasi. Mempertahankan aliran urin volume tinggi (3-5 mL / kg / jam) untuk
membantu mencegah presipitasi kalsium oksalat di tubulus. Oksalat dihilangkan dengan
hemodialisis, tetapi indikasi untuk pengobatan ini tidak ditetapkan

. Sanz P. Reig R: Temuan klinis dan pathoiogical pada oksalosis tanaman yang fatal. Sebuah ulasan.
Am J Forensic Med Pathol 1992: 13 (4): 342-345. [PMID: 1288268] (Review.)

PARAQUAT DAN DIQUAT

Richard J. Geller, MD, MPH

Paraquat dan diquat adalah herbisida dipyridyl yang digunakan untuk pengendalian gulma dan
sebagai defoliants pre-harvest (desiccant). Paraquat telah digunakan untuk mengendalikan ganja
ilegal secara besar-besaran. Formulasi produk Dipyridyl berbeda dengan counlry. Di Amerika Serikat,
paraquat telah tersedia sebagai cairan (29-44%) terkonsentrasi. Diquat ditemukan dalam konsentrat
berair yang mengandung 8-37,3% herbisida. Formulasi granular yang mengandung campuran 2,5%
garam paraquat dan diquat juga tersedia.

l. Mekanisme toksisitas

A. Paraquat dan diquat adalah kation yang kuat dalam larutan encer, dan larutan yang dikeringkan
(misalnya,> 20%) dapat menyebabkan cedera korosif berat ketika dicerna. diinspeksi atau
diaplikasikan pada kulit, malam, atau selaput lendir, Diovridvl