PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 61 TAHUN DENGAN HEMIPARESE

SINISTRA ET CAUSA STROKE HEMORAGIK

DISUSUN OLEH:
LAKSITA PARAMASTUTI G99172100

PEMBIMBING:
dr. Ninik Dwiastuti, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jatipuro, Karanganyar, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 27 November 2018
Tanggal Periksa : 29 November 2018
No. RM : 01440xxx
B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak tubuh bagian kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Karanganyar.
Pasien mengeluhkan kelemahan di anggota gerak tubuh bagian kiri.
Kelemahan sudah dirasakan sejak 11 jam SMRS. Keluhan pertama kali
dirasakan pasien saat pasien mandi, kemudian tiba-tiba tangan dan kaki
kirinya lemas, tidak mampu mengangkat gayung. Keluhan dirasakan
memberat. Saat berjalan, pasien harus dibopong dan kakinya mulai diseret.
Bicara pasien mulai terdengar pelo tetapi masih dapat melakukan
komunikasi dengan baik. Wajah merot (+), nyeri kepala (+), muntah (-),
kejang (-), pingsan (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : (-)
2. Riwayat hipertensi : (+) terkontrol, sejak + 5 tahun rutin
mengonsumsi amlodipin 10mg
 3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat sesak napas : disangkal
8. Riwayat stroke sebelumnya : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat sakit paru : disangkal
7. Riwayat stroke : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
1. Riwayat makan : Pasien makan tiga kali sehari
dengan sepiring nasi dan lauk pauk
berupa tahu, tempe, telur, ikan dan
sayur
2. Riwayat merokok : disangkal
3. Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
4. Riwayat olahraga : jarang
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis GCS
E4V4M6, gizi kesan obesitas tingkat 2.
B. Tanda Vital
 Tekanan darah : 171/97 mmHg
Nadi : 89x/menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 20x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36.7°C per aksiler
Berat badan : 85 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 37.7 kg/m2 kesan obesitas tingkat 2
C. Status Lokalis
Inspeksi : Ekstremitas superior et inferior tidak tampak edema, tanda
inflamasi, massa, dan deformitas. Tangan kanan terpasang infus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tonus meningkat
Gerak : tidak ada nyeri gerak, gerakan terbatas
D. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
E. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)
F. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-
), strabismus (-/-), pterigium (-/-), erosi kornea (-/-)
G. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Telinga
Normotia, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
I. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), oral drooling (-), lidah kotor (-), lidah tremor
(-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-),
bibir merot ke kanan
J. Leher
 Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
K. Thorax
a. Retraksi (-), simetris
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
midclavicularis sinistra
Kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)
c. Paru
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBH (-/-)
L. Trunk
Inspeksi : simetris, shoulder tilt (-), deformitas (-), skoliosis (-)
edema (-), inflamasi (-), wasting muscle (-)
Palpasi : suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal 12 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
N. Ekstremitas
 Oedem Akral dingin

- - - -

- - - -

O. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur : dalam batas normal
c. Fungsi sensorik : dalam batas normal
d. Nervi craniales :
1) N. I : dalam batas normal
2) N. II, III : lapang pandang dalam batas normal, visus > 3/60 /
>3/60, pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
+/+
3) N. II, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
4) N. V : reflek kornea (+/+), otot pengunyah dalam batas
normal, sensorik tidak terdapat hemistesi
5) N. VII : parese sininstra UMN
6) N. VIII : pendengaran dalam batas normal, keseimbangan
dalam batas normal
7) N. IX, X : reflek menelan baik
8) N. XI : dalam batas normal
9) N. XII : parese sinistra UMN

e. Kekuatan motorik : kesan lateralisasi motorik sinistra

555 / 333
555 / 333
f. Reflek Fisiologis
Dextra Sinistra
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
 Patella +2 +2
Achilles +2 +2

g. Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Hoffmann-Tromner - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Stransky - -
Rosolimo - -
Mendel-Beckhterew - -

h. Klonus
Klonus Paha : -/-
Klonus Kaki : -/-

i. Tanda Meningeal
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Brudzinki III Tidak dilakukan

Brudzinki IV Tidak dilakukan

j. Tes Provokasi Nyeri

 Laseque (-)

Patrick (-)

Contra patrick (-)

P. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : perempuan tampak sesuai umur, berpakaian rapi,
perawatan diri baik
2. Kesadaran : Kuantitatif : GCS E4V5M6 / composmentis
Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan aktivitas motorik : dalam batas normal
4. Pembicaraan : dalam batas normal
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Afek dan mood : eutimik
Gangguan Persepsi
 Halusinasi : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
Proses Pikir
 Bentuk : realistis
 Isi : waham (-), preokupasi (-)
 Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : baik
 Daya ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Daya Nilai : baik
Insight : baik
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
Q. Fungsi Motorik Range of Motion (ROM) dan Manual Muscle Test (MMT)
 ROM
NECK MMT
Aktif Pasif
Fleksi 0 – 70° 0 – 70° 5
Ekstensi 0 – 40° 0 – 40° 5
Lateral bending kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Lateral bending kiri 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kiri 0 – 60° 0 – 60° 5

ROM Pasif ROM Aktif MMT

Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 160° 0 – 90° 3 5
Ekstensi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 0 – 30° 3 5

Abduksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 180° 0 – 150° 3 5

Shoulder
Adduksi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 3 5

Eksternal Rotasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 3 5

Internal Rotasi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5

Fleksi 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 3 5

Ekstensi 0° 0° 0° 0° 3 5
Elbow
Pronasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 80° 0 – 60° 3 5

Supinasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 80° 0 – 60° 3 5

Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5

Ekstensi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5

Wrist
Ulnar Deviasi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

Radius Deviasi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 3 5

MCP I Fleksi 0 – 50° 0 – 50° 0 – 50° 0 – 40° 3 5

Finger
MCP II-IV Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5
 DIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5

PIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 3 5

MCP I Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

Fleksi 0 – 70° 0 – 30° 3 5

Ekstensi 0 – 10° 0 – 5° 3 5

Trunk Right Lateral 4 5

0 – 35° 0 – 35°
Bending
Left Lateral 4 5
0 – 35° 0 – 30°
Bending

ROM Pasif ROM Aktif MMT

Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 120° 0 – 120° 0 – 120° 0 – 100° 1 4
Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 1 4
Abduksi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 1 4
Hip
Adduksi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 20° 1 4
Eksorotasi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 1 4
Endorotasi 0 – 35° 0 – 35° 0 – 35° 0 – 30° 1 4
Fleksi 0 – 135° 0 – 135° 0 – 135° 0 – 120° 1 4
Knee
Ekstensi 0° 0° 0° 0° 1 4
Dorsofleksi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 1 4
Plantarfleksi 0 – 40° 0 – 40° 0 – 40° 0 – 30° 1 4
Ankle
Eversi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 1 4
Inversi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 1 4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (27 November 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SITOLOGI
Hemoglobin 13.8 g/dl 12.0–15.6
Hematokrit 43 % 33 – 45
Leukosit 6.7 103/  L 4.5 – 11.0
 Trombosit 213 103 /  L 150–450
Eritrosit 4.59 103/  L 4.10 – 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 93.6 /um 80.0-96.0
MCH 30.1 Pg 28.0-33.0
MCHC 32.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 11.5 % 11.6-14.6
MPV 8.9 fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 69.00 % 55.00-80.00
Limfosit 24.90 % 22.00-44.00
Monosit 5.80 % 0.00-7.00
KIMIA KLINIK
SGOT 20 u/L <31
SGPT 13 u/L <34
KIMIA KLINIK
GDP 110 mg/dL 70-110
G2PP 132 mg/dL 80-140

Asam Urat 4.0 mg/dL 2.4-6.1

Kolesterol Total 176 mg/dL 50-200

SEROLOGI
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

B. Foto Rontgen Thorak AP ( November 2018)

 Kesan:
Kardiomegali

C. Skala Indeks Barthel untuk Menentukan nilai Activities Daily Living

(ADL)
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
1
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
1
(Bowel) tidak terkontrol
 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
0
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 1
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Jumlah skor Barthel 5 (Ketergantungan berat)
IV. ASSESSMENT
Klinis : Hemiparese Dekstra Spastik et causa Stroke Hemoragik, parese
N.VII sinistra UMN
Topis : Subcortex dextra dan ventrikel dextra
 Etiologis : Stroke Hemoragik (ICH dan IVH)
V. DAFTAR MASALAH
A. Masalah Medis
Hemiparese Sinistra et causa Stroke Hemoragik (ICH dan IVH), parese
N.VII sinistra UMN, kardiomegali, hipertensi
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : Kelemahan anggota gerak kiri (hemiparese)
2. Speech terapi : Bicara pelo
3. Okupasi terapi : Keterbatasan dalam melakukan kegiatan sehari-
hari yang menggunakan anggota gerak bagian kiri
4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
5. Ortesa-protesa : Keterbatasan ambulasi
6. Psikologi : Beban pikiran keluarga dalam menghadapi
penyakit pasien

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Head up 30°
3. O2 3 lpm nasal kanul
4. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
5. Inj. Manitol 100cc/8jam tappering off
6. Inj. Neurobion 1amp/12 jam
7. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
8. Inj. Citicolin 250mg/12 jam
9. Paracetamol 1gr/12 jam
10. Amlodipin 1x10mg
B. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi :
a. Tujuan Jangka pendek
 1) Meningkatkan endurance.
2) Meningkatkan kekuatan anggota gerak bagian kiri.
3) Mempertahankan ROM anggota gerak kanan dan kiri.
4) Mencegah terjadinya decubitus lebih lanjut.
5) Mencegah terjadinya kontraktur.
b. Jangka Panjang
1) Pasien dapat melakukan aktifitas fungsional secara mandiri.
2) Mampu dan terampil mobilisasi dan transfer.
3) Mencegah komplikasi lebih lanjut.
c. Intervensi Fisioterapi
1) Latihan positioning
 Prosedur : Pasien tidur terlentang dan diminta untuk
melakukan miring kanan dan miring kiri masing-
masing selama 2 jam.
 Tujuan :
1. Mencegah dekubitus
2. Mencegah terjadinya kontraktur

2) Latihan pasif
 Prosedur : Posisi pasien tidur terlentang lalu anggota
gerak kanan digerakkan secara pasif.
 Tujuan :
1. Memelihara ROM
2. Meningkatkan kekuatan otot
3. Mencegah kontraktur dan kekakuan sendi
(stiffnes)
2. Terapi Wicara :
Latihan berbicara dengan latihan meregangkan (stretching) otot lidah
agar dapat berbicara dengan artikulasi lebih jelas.
3. Okupasi terapi :
 Latihan meningkatkan kemampuan motorik halus (meraih,
menggenggam) dan koordinasi tangan dengan aktivitas agar dapat
menjalankan ADL sesuai fungsi awalnya.
4. Sosiomedik :
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan
pasien dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan
membantu pasien untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah
5. Orthesa dan prothesa :
Untuk membantu mobilitas pasien setelah keadaan membaik, bisa
menggunakan alat bantu jalan jika diperlukan
6. Psikologi :
Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan
keluarganya

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

Impairment : Hemiparese Sinistra et causa Stroke Infark Trombotik,
parese N.VII sinistra UMN, kardiomegali, hipertensi
Disabilitas : Skor status ambulasi dengan Barthel Index 5
(ketergantungan berat), disatria
Handicap : Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
VIII. PLANNING
1. Planning Diagnostik : tidak ada
2. Planning Terapi : fisioterapi dan speech therapy
3. Planning Edukasi :
 Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
 Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
4. Planning Monitoring : evaluasi hasil fisioterapi ROM dan MMT
IX. GOAL
A. Jangka pendek
1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan
2. Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien
 3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus
dekubitus, pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain
sebagainya
B. Jangka panjang
1. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada
fase akut, tetapi juga fase kronik
2. Memperbaiki kemampuan penderita sehingga mampu mandiri dan
melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari
3. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot anggota gerak kanan
4. Meningkatkan dan memelihara ROM anggota gerak kanan
5. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang
diderita pasien
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam