Formulir Pemeriksaan dan Pemeliharaan Preventive Electrocardiograph (ECG)

No.Formulir : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke : Disusun oleh

FPM – 2018-1007 0 16 Mei 2018 1 dari 2 Sigit Trijananto

Status Peralatan :
Baik /Dapat Digunakan 
Perlu Perbaikan 
Dihapus dari Penggunaan 

Fasilitas : …………………………….. Ruangan/Unit : ………………………………….

No.Order : …………………………….. Tgl.Pekerjaan : ………………………………….
Merk : …………………………….. Type : ………………………………….
No.Seri : …………………………….. Pelaksana : ………………………………….

Peralatan Ukur
No. Nama Alat Merk/Type No.Seri
1. Electrical Safety Analyzer
2. AVO-meter
3. ECG Simulator
4. Mistar Baja (Penggaris)

Bahan Pemeliharaan & Alat Kerja Bahan Pemeliharaan & Alat Kerja
No Nama Bahan Jumlah No Nama Bahan Jumlah
1. Toolset 6. Contact Cleaner
2. Sarung Tangan
3. Masker
4. Cairan Pembersih
5. Kain Lap

A. Pemeriksaan Kualitas Peralatan

Baik Tidak Bagian Alat Baik Tidak Bagian Alat
Chasis/Selungkup Battery/Charger
Sistem Pengunci Lead of Indication
Kabel Sumber Tegangan Kualitas hasil cetak
Kelenturan Kabel Pergerakan kertas ecg
Tombol dan Saklar-saklar Label/penandaan
Sistem Pemutus Arus Aksesoris
Display/Layar penunjuk
Indikator bunyi
Elektroda

B. Pengujian Keselamatan Listrik (IEC 62353-2014)

Hasil
No Paramater Terukur Ambang Batas
Baik Tidak
1. Protective Resistance ≤ 0,2 Ω
2. Equipment Leakage Current ≤ 100 μA
3. Insulation Resistance ≥ 2 MΩ

--##--
by Sigit Trijananto
 Formulir Pemeriksaan dan Pemeliharaan Preventive Electrocardiograph (ECG)
No.Formulir : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke : Disusun oleh
FPM – 2018-1007 0 16 Mei 2018 2 dari 2 Sigit Trijananto

C. Pengukuran Kinerja

1. Pulsa di 12 Lead
Nomor Bentuk Pulsa Nomor Bentuk Pulsa
Lead Baik Tidak Lead Baik Tidak
I C-1
II C-2
III C-3
aVR C-4
aVL C-5
aVF C-6
Catatan : Pastikan bentuk pulsa baik tidak ada gangguan

2. Kecepatan Kertas (mm/s)

Pengaturan Pengaturan Target Hasil Ukur (mm) Kesimpulan
Kecepatan ECG Sim. Jarak ( mm ) 1 2 Baik Tidak
25 mm/s 100 mm ± 2mm
60 bpm
50 mm/s 200 mm ± 4mm
ECRI Prosedur No. 410-20081015-01
Catatan : Ukur jarak pulsa dari puncak pulsa ecg ke 1 hingga puncak pulsa ecg ke 5

D. Pemeliharaan Berkala dan Preventive

Hasil
No. Kegiatan
Ya Tidak
1. Pembersihan/Kebersihan
2. Pelumasan
3. Penggantian
4. Kalibrasi

E. Penggantian Suku Cadang

No. Nama Suku Cadang Jumlah Keterangan

F. Catatan
............................................................................................................................. ..............
...........................................................................................................................................
Persetujuan Waktu Pekerjaan
Pengguna Mulai :
Pelaksana Selesai :
Manager

--##--
by Sigit Trijananto