BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: 027/14534/436.7.15/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Y
: YUSTI MUSTIKO, ST, M.Kom
Pembina / IV a
NIP. 197102171996022001

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : Saturdihantoro, A.Md

Penata Muda / III a
NIP. 197704232005011009

Selaku Tim Teknis

Nama : WAHYU IRMAWANTI, S.Si

Jabatan : DIREKTUR CV. QUANTUM SOLUTIONS
Alamat : Jl. Kupang Indah 7-19 RT 002 RW 005 Dukuh Kupang,
Dukuh Pakis Surabaya (Kota)

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada hari Kamis tanggal
Delapan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas pada pekerjaan :
Kode Kegiatan : 1 1 2 10 01 0005
Nama Kegiatan : Pemeliharaan Sarana Prasarana TIK
Nama Pekerjaan : Pengadaan Perangkat Pendukung Penyediaan Jaringan FO
berupa Genset Portable
Lokasi : Pemerintah Kota Surabaya
Nomor Surat Pesanan : 027/13740/436.7.15/2018, tanggal 04 Oktober 2018
Biaya Pekerjaan : Rp. 14.795.000,00 (empat belas juta tujuh ratus sembilan
puluh lima ribu rupiah)
Dilaksanakan Oleh : CV. QUANTUM SOLUTIONS
Alamat Jl. Kupang Indah 7-19 RT 002 RW 005 Dukuh Kupang,
Dukuh Pakis Surabaya (Kota)
Dengan ini menyatakan, bahwa :

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganinya berita acara ini telah
dilaksanakan sesuai dengan Dokumen Pemilihan pekerjaan bersangkutan. Nilai pelaksanaan
pekerjaan yang telah dicapai dan dapat diterima/disetujui, adalah : 100%,
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Surabaya, 18 Oktober 2018

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

WAHYU IRMAWANTI, S.Si YUSTI MUSTIKO, ST, M.Kom

DIREKTUR Pembina / IV a

NIP. 197102171996022001

Tim Teknis

SATURDIHANTORO, A.Md
Penata Muda / III a
NIP. 197704232005011009