UNIT 2

Pengkaiian
Kesehatan pada
Klien/Pasien
Wawancara Klinis:
Riwayat Kesehatan 79

7
> ■' H , \
Pengkajian Fisik dan
*: f ' V r hi'■■./\-
' ■; .1 - .V
.r.
,,1
Pengkajian Nutrisi 93
W%
' k- ^ .t^s - > -

"-"vB -1 ^ 4v'-vic:. ' ^^4

^'ihu ^K/-.
1 '

N'
aeiiiS:
> \

> ■

< >.
s-t
Alih Bahasa:

dr. H.Y. Kuncara

77
GARIS BESAR BAB

Peran Perawat

Riwayat Kesehatan
Wawancara Klin is:
Pertimbangan Etis'dalam Pengumpulan
Data

Pedpman Dasar bag!Pewawancara

Mengurangi Ansietas
Mendorong Berkomunikasi
MempertahankanReksibilitas
Menimjukkan Enipati
Kesadaran Pribadi
Koihunikasi Nonverbal
Tingkat Pemahaman
Pertimbangan Kultural
Penyimpulan Wawancara
Isi Wawancara
Data Biografis
Informan
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Kesehatan
Riwayat Keluarga
Telaahan Sistem
Profil Pasien
Pertimbangan Gerontologik
Format Riwayat Kesehatan Lainnya
Latihan Berpikir Kritis.
Riwayat Kesehatan
TUJUAN PEMBELAJARAN:
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta didikakan mampu.untuk:
1. Menggambarkan komponen riwayat kesehatan
2. Mengidentifikasi pertimbangan etis yang diperlukan untuk
perlindungan hak individu yang berhubungan dengan data yang
dikumpulkan untuk pengkajian kesehatan
3. Mengidentifikasi keterampilan dan teknik wawancara yang digimakan
untuk melakukan wawancara yang berhasil
4. Menggambarkan penggunaan format riwayat kesehatan yang efektif
5. Menjelaskan komponen yang penting dari dasar data
6. Mendiskusikan latar belakahg budaya, etnik, agama, sosioekonomi,
dan latar belakang pendidikan sebagai variabel yang signifikan dalam
proses wawancara
7. Menggambarkan modifikasi spesifik yang mungkin diperlukan untuk
memperoleh riwayat kesehatari dari pasien lansia"
8. Melaloikan wawancara pasien dengan tujuan memperoleh dasar data

79
80 U N IT 2: Pengkajian Kesehatan pada Klien/Pasien
Wawancara klinis adalah salah satu segi yang terpenting
dalam hubungan perawat-pasien. Wawancara klinis men-
ciptakan kualitas hubungan, memberikan informasi yang
diperlukan untuk melakukan pengkajian menyelunih pada
status kesehatan individu, dan mengidentifikasi landasan
untuk membuat diagnosa keperawatan. Perilaku yang
tepat untuk melakukan wawancara dan teknik yang diper
lukan untuk memperoleh informasi yang tepat bukan
merupakan bagian dari kehidupan sosial sehaii-hari kita.
Perilaku dan teknik tersebut hams dipelajari. Keterampil-
an mewawancara menuntut perkembangan y^g cermat
dan diperhalus melalui praktik dan pengalaman.
Peran Perawat
Peran seorang perawat dalam pembagian perawatan kese
hatan selalu bembah. Bidang praktik keperawatan men-
cakup tidak hanya meliputi fiingsi-fungsi yang secara
tradisional telah dipersiapkan bagi perawat tapi juga
aktivitas lainnya yang dulunya hanya dilakukan oleh
dokter dan anggota tim perawatan kesehatan lainnya.
Untuk memfasilitasi proses keperawatan, seorang pera
wat hams menguriipulkan riwayat pasien dan seringkali
juga hams melakukan pemeriksaan fisik. Konsep bahwa
hanya seorang dokterlah yang mampu membuat diagnosis
masalah pasien dan merencanakan intervensi yang diper
lukan juga telah bembah. Daftar diagnosa keperawatan
yang tems berkembang digunakan oleh perawat untuk
mengidentifikasi dan rriengkategorikan masalah pasien
yang hams ditangani oleh perawat sesuai pengetahuan,
keterampilan dan tanggungjawabnya.
Pada hakekamya, konsep tim perawatan kesehatan
adalah adanya saling ketergantungan dari profesional
kesehatan, termasuk dokter, perawat, ahli gizi, pekerja
sosial dan lainnya, yang masing-rhasing menggunakari
keterampilan dan pengetahuannya untuk memberikan
kontribusi dalam penyelesaian masalah pasien. Beragam
format untuk pengkajian keperawatan dan riwayat kese
hatan telah dikembangkan. Namun apapun formatnya,
dasar data yang diperoleh seorang perawat hams saling
mengisi dengan dasar data yang diperoleh anggota tim
perawatan kesehatan lainnya, difokuskan pada perhatian
unik keperawatan terhadap pasien.
Riwayat Kesehatan
Sepanjarig pengkajian keperawatan, dan khususnya dalam
hal riwayat, perhatian hams ditekankan pada dampak
psikososial, etnik dan pola kultural terhadap kesehatan,
penyakit pasien, dan perilaku promosi kesehatan. Ling-
kungan interpersonal dan fisik, begitu juga dengan gaya
hidup dan aktivitas sehari-hari, hams dieksplorasi seda-
lam-dalamnya. Banyak perawat juga bertanggung jawab
untuk memperoleh riwayat yang rinci mengenai masalah
kesehatan pasien saat ini, riwayat medis terdahulu, riwa
yat keluarga, dan telaahan status fiingsi atau sistera tubuh.
Dengan memasukkan informasi ini ke dalam konteks
riwayat yang dikumpulkan oleh perawat, telah menghasil-
kan profil kesehatan total yang berfokus pada sehat juga
penyakit dan lebih sesuai disebut sebagai riwayat kesehat
an daripada riwayat medis atau riwayat keperawatan.
Format riwayat kesehatan, secara tradisional mem-
pakan kombinasi riwayat medis dan pengkajian kepera
watan, meskipun format yang didasarkan pada kerangka
kerja keperawatan seperti pola kesehatan fungsional juga
telah menjadi standar terbam. Baik telaahan sistem
maupun prdfil pasien dikembangkan sehingga meliputi
juga hubungan keluarga dan individu, pola gaya hidup,
praktik kesehatan, dan strategi koping. Komponen-kom-
ponen tersebut mempakan tulang punggung pengkajian
keperawatan dan dapat diadaptasi dengan mudah agar
selalu konsisten dengan filosofi keperawatan pada insti-
tusi atau agensi tertentu dan memenuhi kebutuhan popu-
lasi pasien tertentu.
Konsolidasi informasi yang diperoleh oleh dokter atau
pemberi perawatan primer dan oleh perawat di dalam
suatu riwayat kesehatan hams menghindari duplikasi
informasi, meminimalkan upaya petugas untuk memper
oleh informasi tersebut dan mendorong kolaborasi antara
perawat dan dokter yang bersama mengumpulkan dan
menginterpretasi dasar data.
Agar perannya terhadap riwayat kesehatan cukup
bermakna, seorang perawat hams paham mengenai (1)
pertimbangan etis dalam pengumpulan data;(2) panduan,
keterampilan dan teknik dasar untuk melaksanakan wa
wancara; dan (3) isi dari riwayat kesehatan itu sendiri.
Pertimbangan Etis dalam
Pengumpulan Data
Bila informasi telah diperoleh dari seseorang, maka orang
tersebut berhak mengetahui mengapa informasi tersebut
diperlukan dan bagaimana informasi tersebut akan digu
nakan. Untuk alasan ini, maka penting untuk menjelaskan
secara rinci apakah itu riwayat kesehatan, bagaimana
informasi tersebut diperoleh, dan bagaimana informasi
akan digunakan.
Penting juga bahwa orang tersebut hams diberi infor
masi selengkapnya mengenai proses pengumpulan data
dan diberi kebebasan untuk mengambil keputusan untuk
berpaitisipasi. Lingkungan privat dalam wawancara akan
menimbulkan rasa percaya dan mendorong komunikasi
yang terbuka danjujur.

Setelah wawancara, perawat kemudian akan mencatat
secara selektif pada format riwayat kesehatan, yang
berhubungan langsuhg dengan status kesehatan. Data
pribadi dan infcrmasi yang sangat sensitif(riwayat pemah
dipenjara, penggunaan obat terlarang) tidak langsung
raasuk ke catatan kesehatan tetapi didiskusikan dahulu
dengan pemberi perawatan kesehatan primer.
Bila wawancara telah dilakukah dan data telah dicatat,
maka catatan tertulis tersebut disimpan di tempat yang
aman dan hanya boleh dibaca oleh profesional kesehatan
yang langsung berhubungan dengan perawatan pasien
tersebut. Hal ini merupakan cara Iain untuk menjaga
kerahasiaan dan mempertahankah standar tinggi kepe-
rawatan dan profesioiialisrae.
Pedoman Dasar
Pewdwancara
Mengurangi Ansietas
• Pewawancara hams mer^adakan pendekatan kepa-
da seseorang sebagai individu yang unik, membuat-
nya merasa tenang dan nyaman.
Orang yang mencari perawatan kesehatan untuk masa-
lah tertentu kadang-merasa cernas karena ketidakpastian
tentang makna gejala yang mereka rasakan. Ansietas bisa
ditimbulkan oleh rasa takut akibat kemungkinan adanya
gangguan gaya hidup dan, mungkin juga karena kekhawa-
tiran tentang raahalnya biaya perawatan kesehatan. De
ngan keadaan seperti ini," maka orang tersebut akan
merasa tidak befdaya dan merasa tidak manipu mengon-
trol kesehatan raaupun keuangannya sendiri.
Untuk meraperkecil ansietas pasien, penting mem-
perkenalkan diri kita sendiri, menerangkan peran kita,
dan menjelaskan tujuan riwayat kesehatan. Tahap se-
lanjutnya adalah menjelaskan bahwa riwayat kesehatan
tersebut akan digunakan untuk mengidentifikasi hal-hal
yang perlu diketahui dalam status kesehatan pasien
tersebut. Pasien hams diyakinkan bahwa semua informasi
yang mereka berikan akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya tenaga kesehatan yang berhubungan langsung de
ngan perawatan kesehatannya yang boleh mengetahui
informasi tersebut.
Suatu lingkungan yang tersendiri hams digunakan
dalam wawancara. Jika ada pengunjung lainnya, sebaik-
nya dipersilahkan meninggalkan mangan, karena mung
kin pasien akan merasa terganggu komunikasinya bila a^
orang lain. Namun, bila pasien mengiriginkan kehadiran
anggota keluarga saat wawancara sebaiknya dipersDahkan
saja dan mungkin bisa menambah informasi yang mung
7
B A B 6: Wawancara Klinis: Riwayat Kesehatan 81
kin dilupakan atau tidak ingin diungkapkan oleh pasien.
Distraksi yang disebabkan oleh siaran radio atau televisi
sebaiknya dikurangi atau dihindari.
Wawancara dilakukan dengan memperhatikan kenya-
manan dan harga diri pasien. Sebelum memulai, seorang
perawat hams yakin bahwa pasien merasa nyaman. Pa
sien dengan napas pendek mungkin merasa lebih nyaman
dalam posisi duduk daripada berbaring. Jika pasien mera
sa nyeri atau ingin ke kamar mandi, ketidaknyamanan
tersebut hams diperhatikan sebelum wawancara dimulai.
Mendorong Berkomunikasi
• Pewawancara hams mempersilahkan individu untuk
mengekspresikan diri secara penuh.
Tujuan wawancara klinis adalah untuk memperoleh
semua fakta yang akan sangat mempengaruhi diagnosa
keperawatan dan rencana perawatan. Hal tersebut dapat
dicapai dengan baik bila diciptakan suasana yang me-
mungkinkan pasien memberi jawaban secara spontan.
Spontanitas tersebut dipengamhi oleh lingkungan fisik
dan perilaku pewawancara. Bahkan cara duduk pewa
wancara selama menjalankan wawancara pun akan me-
nunjukkan pesan penting tentang menyediakan waktu dan
minat terhadap apa yang disampaikan (Gbr. 6-1).
Penting artinya untuk menempatkan pasien dalam
suasana yang nyaman dan untuk menerangkan masalah-
nya secara terbuka dan jujur. Komunikasi nonverbal
sebagai bagian wawancara raempakan elemen yang kritis
dalam mengupayakan diskusi yang terbuka. Mengangguk-
kan kepala atau mengulang kata-kata yang terakhir dapat
segera menuntun pasien memberikan keterangan rincinya
atau melanjutkannya. Wajah yang kebingungan akan
mendorong orang untuk menjelaskan tentang apa yang
telah dikatakannya.
Pertanyaan yang diajukan sebaiknya terbuka. "Apa
yang bisa kami bisa membantu?" "Tolong ceritakan,"
"Bagaimana rasanya?" adalah beberapa pertanyaan yang
sesuai. Beberapa contoh pertanyaan yang sebaiknya tidak
ditahyakan: "Apakah nyerinya sangat tajam?" "Apakah
hanya 'dirasakan pada hari kerja?" Pertanyaan seperti itu
sangat menjums dan "mengarahkan" jawaban pada ke
adaan tertentu. Meskipun kita pasti berharap mendapat-
kan informasi seperti ini, sebaiknya kita peroleh dengan
cara yang lebih terbuka; jika tidak maka pasien akan
bemsaha memberi jawaban yang dikiranya diharapkan
oleh pewawancara.
Pemakaian pertanyaan terbuka tentu saja bukan satu-
satunya teknik yang dipakai sepanjang wawancara. Untuk
memperjelas fincian yang penting untuk mengarialisa
gejala, beberapa pertanyaan langsung mungkin diperlu-
r
82 U N 1 T 2: Pengkajian Kesehatan pada Klien/Pasien
t.
V.
ti-. !/•
irt..- . dan jawaban. Cara pewawancara memberikan respons
GAMBAR 6-1. Suasana yang nyaman dan santai penting untuk
wawancara klinis yang berhasil.
kan. Pertanyaan seperti itu akan memberikan beberapa
pilihan. Misalnya, pertanyaan "Apakah nyeri yang anda
rasakan berhubiingan dengan makan?" memberikan pilih
an bagi pasien untuk menjawab ya atau tidak. Begitu juga
pertanyaan "Apakah nyeri dirasakan sebelum makan,
pada saat makan, atau sesudah makan?" akan memberi
kan beberapa pilihan jawaban.
Tidak setiap wawancara menggunakan pola yang
sama. Pada beberapa contoh pendekatan yang lebih lang-
sung mungkin diperlukan. Pewawancara yang ber-
pengalaman akan semakin canggih untuk memodifikasi
teknik wawancara sesuai yang diperlukan.
Mempertahankan Fleksibilitas
• Pewawancara biasanya menggunakan formulir rir
wayat kesehatan untuk memandu wawancara dan
menyesuaikan urutan pertanyaan sesuai kelangsung-
an jalannya wawancara.
Format riwayat kesehatan adalah alat yang dirancang
untuk membantu pengumpulan data yang berhubungan
dengan status kesehatan pasien. Maka formulir ihi tidak
boleh hanya dihafal atau dipakai secara kaku melainkan
harus disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya, bila
pasien sedang memberikan informasi mengenai masalah
tertentu dan pewawancara memotong pembicaraan de
ngan menanyakan pertanyaan langsung mengenai peker-
jaan, pendidikan atau hubungan keluarga, maka alur
informasi bisa rusak dan kita akan kehilangan fakta yang
sebenarnya amat penting.
Penting juga untuk benar-benar mendengarkan saat
pasien. menjawab pertanyaan. Membuat catatan kecil
selama wawancara boleh saja dilakukan, tapi jangan
sampai berlebihan karena akan mengganggu orang yang
sedang diwawancarai. Hal itu juga akan mengurangi
kontak pandarig dan kita akan kehilangan pesan-pesan
impersonal.
Menunjukkan Empati
• Pewawancara harus memperlihatkan pemahaman
mengenai keadaan dan keparahan masalah yang
dihadapi pasien.
Proses wawancara tidak melulu terdiri atas pertanyaan
nonverbal menunjukkan kemampuan untuk mendengar
kan dan memperlihatkan minat yang tulus tentang kekha-
watiran pasien. Perilaku seperti itu sering sangat mene-
nangkan dan membantu efek terapeutik suatu wawancara;
Jeda yang terlalu panjang atau saat-saat hening selama
wawancara menunjukkan bahwa individu secara emosio-
nal sedang mengatasi atau berupaya untuk menyusun
kata-kata yang tepat untuk menggambarkan peristiwa
yang terjadi. Keheningan tersebut jangan dipotong oleh
pewawancara. Episode yang mengharukan pun jangan
dipotong dan keinginan untuk menghibur sebaiknya ditun-
da dahulu. Bisa saja semuanya tidak berjalan lancar dan
usaha dapat tampak tidak tulus. N^un kita dapat belajar
banyak dengan menggali ketakutan dan ansietas pasien
tersebut. Kadang pernyataan terbuka seperti !'Anda keli-
hatan sedih" atau "Anda tampak ketakutan" dapat menun
jukkan empati dan mendorong pasien untuk bekerjasama
dengan baik.
Menunjukkan penghargaan terhadap keyakin^ dan
sikap pasien juga sangat penting, bahkan bila keyakinan
dan perilaku tersebut sangat berbeda sekalipun dengan
yang dimiliki oleh pewawancara. Pernyataan seperti
"Anda tidak benar-benar percaya hal tersebut, kan?" bisa
disalahartikan dan menyebabkan rasa tidak percaya. Si
kap yang tidak menghakimi sangat penting dalam mengo-
rek masalah yang berhubungan dengan seksualitas, pengr
gunaan alkohol dan obat-obatan, dan pola kultural.
Kesadaran Pribadi
• Pewawancara harus menyadari sepenuhnya pera-
saan dan sikapnya sendiri.
Perilaku dan keyakinan yang menyebalkan dapat
membangkitkan ketidakramahan, kemarahan, ansietas,
atau bahkan kadang menyinggung perasaan. Ethical atau
moral sense kadang menyulitkan dalam membina hu-

bungan dengan pasien yang mempunyai gaya hidup,
kebiasaan seksual dan kebiasaan kesehatan yang berbeda.
Bagaimanapun tentunya tidak tepat untuk menunjukkan
reaksi negatif atau mengadili. Kadang ketakutan terhadap
penyakit tertentu membuat kita merasa tidak enak berhu-
bimgan dengan orang yang mempunyai kelainan tertentu.
Tahap pertama berhadapan dengan pasien dengan masa-
lah kesehatan seperti itu adalah dengan berusaha mema-
hami faktor yang mendasari kelakuan yang menyimpang
tersebut dan reaksi kita terhadap mereka.
Komunikasi Nonverbal
• Pewawancara hams membiasakan diri dengan ko
munikasi nonverbal dan belajar mengenali sikap
yang menggambarkan defensif, bermusuhan, perca-
ya diri, ketidaksabaran, dan perasaan sempa.
Bahasa tubuh dapat memberi informasi sebanyak yang
diperoleh dari bahasa ujaran, khususnya bila bahasa tubuh
berlawanan dengan ekspresi verbal dan sehingga menim-
bulkan pertanyaan mengenai kebenaran perasaan pasien.
Pada contoh tersebut jelas terlihat inkonsistensi untuk
dapat mengorek informasi lebih lanjut.
TIngkat Pemahaman
• Pewawancara hams berkomunikasi sesuai dengan
tingkat pemahaman pasien.
Penting artinya untuk dipertimbangkan latar belakang
bahasa dan pendidikan individu. Orang yang tidak lancar
berbahasa Indonesia dan yang jarang berhubungan dengan
sistem kesehatan mungkin tidak terbiasa dengan istilah-
istilah yang biasa digunakan oleh tenaga kesehatan. Maka
pertanyaan hams disusun sedemikian mpa sehingga mu-
dah difahami, dan sedapat mungkin dihindari penggunaan
istilah-istilah teknis. Orang yang tidak paham maksud
pertanyaan akan takut untuk menanyakan karena tak ingin
dianggap dungu. Pertanyaan dari pewawancara hams sa-
ngat hati-hati bila ada sesuatu yang disalahartikan.
Pertimbangan Kultural
• Pewawancara hams mempertimbangkan latar bela
kang kultural pasien.
Sikap dan keyakinan kultural mengenai hubungan
keluarga, peranan wanita dalam kultur, dan arti kesehatan
hams diterima apa adanya, seperti halnya sikap yang
BAB 6; Wawancara Klinis: Riwayat Kesehatan 83
dipandang terhadap nyeri, penyakit, dan hospitalisasi;
Keyakinan dan sikap ini berasal dari pengalaman pribadi
pasien, yang sangat berbeda-beda tergantung latar bela
kang etnik dan kultural. Orang yang berasal dari kultur
yang berbeda mempunyai pandangan berbeda dapat me-
miliki mengenai kebiasaan kesehatan pribadi dengan or
ang yang lahir dan dibesarkan di daerah pinggiran.
Misalnya wanita dari kultur tertentu tidak menganggap
kehamilan membutuhkan perawatan khusus sampai per-
salinan dimulai. Wanita tersebut tidak memahami
pentingnya perawatan prenatal yang dianjurkari oleh
tenaga kesehatan sehingga tidak akan pernah mengun-
jungi tempat pelayanan kesehatan sampai saat mela-
hirkan. Begitu juga orang-orang yang berasal dari etnik
yang lainnya lagi tidak akan mengeluhkan rasa nyeri,
meski seberat apapun, karena dalam kultur mereka orang
tidak biasa mengekspresikan rasa nyeri. Pada beberapa
kasus, mereka bahkan menolak analgetika. Kultur lainnya
lagi ada yang mempunyai dongeng mengenai penanganan
sakit.
Semua perbedaan tersebut hams dipertimbangkan dan
diterima bila kita berhubungan dengan orang dari kultur
yang berbeda. Usaha untuk memaksakan pandangan kita
sendiri kepada orang yang mempunyai keyakinan dan
kebiasaan yang berbeda justm akan mengakibatkan kon-
flik dan rasa tidak percaya serta dapat mengakibatkan
efek negatif terhadap hubungan perawat-pasien dan pera
watan yang diberikan.
Penylmpulan Wawancara
• Pewawancara sebaiknya mengakhiri wawancara de
ngan cara yang sesuai yang menyimpulkan infor
masi yang didapat dan memastikan bahwa individu
telah memahami pokok-pokok masalah yang didis-
kusikan.
Pada akhir wawancara, pemeriksa hams menanyakan
apakah pasien mempunyai pertanyaan. Salah satu metoda
untuk mengetahui adanya kesalahpahaman dengan cara
menyimpulkan dengan singkat jawaban-jawaban pasien
sehingga kita mempunyai kesempatan untuk raemperbaiki
kesalahpahaman tadi dan menambah fakta-fakta yang
mungkin terlewatkan.
Isi Wawancara
Jika pasien adalah diterima pertama kali oleh anggota tim
kesehatan (kecuali dalam situasi gawat darurat), maka hal
pertama yang paling dibutuhkan adalah dasar data.
Kerangka untuk mengorganisasi informasi dapat beragam
84 UNIT 2: Pengkajian Kesehatan pada Klien/Pasien
tetapi isinya, apapun formatnya, mencakup topik umum
yang sama. Pendekatan tradisional meliputi hal-hal
berikut:
1. Data biografi
2. Informan (sumber)
3. Keluhan utama
4. Riwayat penyakit sekarang (atau masalah kesehatan
sekarang)
5. Riwayat kesehatan dahulu
6. Telaahan sistem
7. Riwayat keluarga
8. Profilpasien
9. Pemeriksaan fisik
10. Infoimasi radiologi dan laboratorium
11. Formulasi masalah (diagnosa medis dan perawat)
Data Biografi
Informasi pendahuluan- atau biografi sangat membantu
menyusun riwayat pada tempatnya. Informasi tersebut
meliputi nama, alamat, umur,jenis kelamin, status perka-
winan, pekerjaan, dan asal etnik individu. Beberapa
pewawancara ada yang lebih memilih untuk mengajul^n
pertanyaan yang lebih pribadi dalam hd ini dengan
maksud untuk memperoleh profil pasien yang lebih
lengkap. Sementara lainnya lebih memilih menunggu
sampai telah terbina saling percaya dan yakin. Perlu
diingat pula bahwa seseorang yang sedang kesakitan atau
inenderita masalah mendesak semacam itu tentunya tidak
akan yakin pada pewawancara yang lebih perhatian
terhadap status perkawinan atau pekerjaannya daripada
yang dehgan cepat menanggapi masalah yang ada.
Informan
Informan, atau brang yang memberikan informasi, bisa
saja bukan si pasien itu sendiri, seperti misalnya pada
anak-anak atau orang yang sedang bingung atau meng-
alanii disorientasi atau orang yang sedang tidak sadar,
koma, atau'menderita gangguan psikiatri berat. Pewa
wancara hams mengkaji keabsahan informan dan manfaat
informasi yang diberikan. Misalnya pasien yang mende-
rita depresi.atau histeria biasanya tidak dapat memberikan
dasar data yang dapat diandalkan, sementara penya-
lahguna obat atau alkohol biasanya menyangkal telah
menggunakan zat-zat tersebut. Cukup masuk akal, bila
pewawancara mempertimbangkan kejujuran informasi
(berdasar pada konteks keseluruhan wawancara) dan
mencatat semua evaluasi tersebut.
Keluhan Utama
Keluhan utama adalah penyebab yang mendorong sese
orang untuk mencari pertolongan. Pertanyaan seperti
"Mengapa anda datang ke klinik hari ini?" atau "Mengapa
anda masuk ke mmah sakit?" biasanya dapat mengeluar-
kan keluhan utamanya. Kadang-kadang, tidak ada keluh
an sama sekali, seperti pada seseorang yang ingin me-
lakukan "chek-up" (pemeriksaan menyeluruh). Alasan
inilah yang sehamsnya ditulis sebagai pengganti keluhan
utama. Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata
pasien tersebut hams dicatat sesuai aslinya dengan tanda
petik. Tetapi pernyataan seperti "dokter saya mengirim
saya ke sini" jangan dicatat sebagai keluhan utama.
Meskipun informasi tersebut dapat dimasukkan sebagai
pendahuluan profil pasien, namun pasien tetap hams
ditanyai mengenai alasanhya mencari pertolongan kese
hatan, dan alasan tersebutlah yang dimasukkan sebagai
keluhan utama.
Bila ada lebih dari satu masalah yang diajukan, ma
salah tersebut disusun sesuai prioritas ketika masalah
tersebut dilaporkan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit apa saja adalah satu-satunya faktor yang
terpenting bagi petugas kesehatan dalam menegakkan
diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien. Pemerik
saan fisik juga banyak membantu namun, biasanya hanya
membuktikan mengenai apa yang sudah diceritakan dalam
riwayat penyakit. Terkadang, hasil diagnostikjugabergu-
na, namun hampir tidak pernah dapat menegakkan diag
nosa. Sebaliknya pengumpulan riwayat penyakit yang
teliti akan sangat membantu dalam pemilihan yang tepat
dari pemeriksaan diagnostik yang sesuai.
Jika penyakit sekarang hanya mempakan episode
terakhir dari serangkaian episode, keselumhan umtan
peristiwa dicatat. Misalnya, suatu episode syok'insulin
hanyalah merupakan salah satu peristiwa dalam serang
kaian riwayat diabetes. Pada contoh tersebut, selumh
perjalanan penyakit diabetes digambarkan selengkapnya
supaya keluhan utamanya dapat diletakkan dalam konteks
yang tepat. Meskipun episode syok insulin ditekankan
dalam riwayat, perjalanan penyakitnya diuraikan dan
dicatatkan dalam catatan. Setelah semua fakta diperoleh,
maka rincian penyakit sekarang atau keluhan kesehatan,
mulai dari awitannya sampai saat pertama berhubungan
dengan tim pelayanan kesehatan harus disusun sesuai
urutannya. Fakta tersebut kemudian dicatat secara kro-
nologiSy dimulai dengan, misalnya "Pasien dalam keada-
an sehat sampai " atau "Pasien pertama kali merasa-
kan nyeri perut 2 bulan sebelum mencari bantuan".

Riwayat penyakit sekarang meliputi beberapa infor-
masi seperti tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap) dimana
terjadi masalah, suasana dimana iriasalah timbul (di
rumah, di tempat kerja, setelah perdebatan seru, setelah
berolahraga), manifestasi masalah, dan perjalanan penya
kit atau masalah. Perjalanan penyakit atau masalah meli
puti pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan
efek pengobatan dan persepsi pasien tentang penyebab
atau arti masalahnya.
Gejala tertentu (nyeri, sakitkepala, demam, perubah-
an kebiasaan buang air besar) perlu digambarkan serinci
muhgkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran (jika
nyeri), kualitas, keparahan, dan durasi. Pewawancara
juga harus' menanyakan apakah keluhan utamanya terus
menerus atau hilang timbul," hal-hal apa yang memper-
berat atau meringankahnya dan apakah ada manifestasi
lain yang berhubungan.
Manifestasi lain yang berhubungan adalah gejala yang
timbul secara simultan dengan keluhan utama. Ada atau
tidaknya gejala yang berhubungan dapat menerangkan
asal mula atau penjalaran masalah, disamping membantu
menegakkan diagnosa. Gejala yang seperti itu sering
dianggap sebagai temuan yang bermakna secara positif
maupun negatif dan dapat diperoleh dari telaahan sistem
yang secara langsung berhubungan dengan keluhan uta
ma. Misalnya, bila pasien mengeluhkan gejala yang tidak
jelas, seperti keletihan atau penurunan berat badan,
semua sistem tubuh harus ditelaah dan dimasukkan dalam
riwayat penyakit sekarang. Jika sebaliknya, keluhan uta
ma pasien adalah nyeri dada, maka hanya sistem jantung-
paru dan gastrointestinal saja yang dimasukkan dalam
riwayat penyakit sekarang. Pada kedua kasus tersebut,
baik temuan positif maupun negatif harus telap dicatat
untuk mendefinisikan masalah selanjutnya.
Riwayat Kesehatan
Ringkasan riwayat kesehatan yang rinci merupakan kom-
ponen yang sangat berharga dari dasar data. Setelah status
kesehatan umum diperoleh, kita kemudian mengajukan
pertanyaan mengenai status imunisasi dan segala bentuk
alergi terhadap obat atau zat lain yang diketahui. Tanggal
imunisasi bersama dengan jenis alergi dan reaksi yang
tidak diinginkan tersebut semuanya dicatat. Pasien
kemudian diminta member! keterangan, jika mengetahui,
mengenai pemeriksaan fisik yang terakhir, rontgen dada,
elektrokardiogram (EKG), pemeriksaan mata, pemeriksa
an pendengaran, pemeriksaan gigi, dan Papanicolau(Pap)
smear (pada wanita). Penyakit dahulu juga dibahas.
Jawaban negatif maupun positif dicatat dalam daftar
penyakit khusus. Tanggal, atau usia saat pasien menderita
penyakit tersebut, begitu juga nama-nama pemberi pera-
B A B 6: Wawancara Klinis: Riwayat Kesehatan 85
watan kesehatan primer dan rumah sakit, diagnosis^ dan
terapinya juga dicatat. Riwayat mengenai hal berikut juga
harus diperoleh;
• Penyakit masa kanak-kanak—rubeola, rubella, po
lio, batuk rejan, gondongan, cacar air, demam scar
let, demam rematik, sakit tenggorokan
• Penyakit masa dewasa
• Penyakit psikiatri
• Cedera—luka bakar, fraktur, cedera kepala
• Hospitalisasi
• Prosedur bedah dan diagnostik
• Pengobatan sekarang—resep, obat bebas,jamu
• Penggunaan alkohol dan obat lain
Jika hospitalisasi tertentu atau intervensi medis besar
yang pernah dilakukan berhubungan dengan penyakit
sekarang, sebaiknya tidak perlu diulang; lebih baik kita
buat suatu catatan khusus, seperti "lihat riwayat penyakit
sekarang" atau "lihat RPS" pada lembar data.
Riwayat Keluarga
Status kesehatan dan usia, atau usia dan penyebab kema-
tian keluarga tingkat pertama (orang tua, saudara kan-
dung, pasangan hidup, anak) dan keluarga tingkat ke dua
(kakek-nenek, sepupu)juga ditanyakan untuk mengidenti-
fikasi penyakit-penyakit yang mungkin diturunkan, me-
nular, atau berhubungan dengan lingkungan hidup. Pe
nyakit berikut inilah yang sering didapaikan; kanker,
hipertensi, penyakit jantung, diabetes, epilepsi, penyakit
mental, tuberkulosis, penyakit ginjal, artritis, alergi,
asma, alkoholisme dan obesiias. Salah satu cara termudah
untuk mencatat data tersebut adalah dengan cara membuat
genogram atau pohon keluarga (Gbr. 6-2).
Telaahan Sistem
Telaah sistem meliputi tinjauan kesehatan umum maupun
gejala yang berhubungan dengan setiap sistem tubuh.
Pertanyaan yang diajukan tentang setiap sistem tubuh
mencakup baik gejala sekarang atau gejala terdahulu.
Penelaahan tiap sistem tubuh sangat membantu mem-
peroleh data yang relevan. Baik jawaban positif maupun
negatif semuanya dicatat. Jika pasien menjawab perta
nyaan dengan jawaban positif mengenai sistem tertentu,
maka informasi tersebut harus dianalisa dengan teliti. Jika
ada suatu penyakit yang telah disebutkan atau dicatat
sebelumnya, maka tak perlu mengulanginya di bagian
riwayat ini. Melainkan, dibuat suatu catatan pada tempat
yang tepat sehingga dapat ditemukan.
86 U N I T 2: Pengkajlan Kesehatan pada Klien/Pasien

GAMBAR 6-2. Contoh pencatatan ri-

wayat keluarga sebagai "pohon keluar-
ga." Kakek-nenek, orangtua, saudara
sekandung, pasangan, dan anak-anak.
70., ; -
Oii
• 90 • ■ 78, ' 82 ■
Kankef Penyakitjantung Stroke ■' Kolostomi
- paru . Ca kolon

62 -■ - 60
Diabetes Ca payudara
-V ■ Penyakit
s Alzheimer's

32 30 36
AIDS Hipertensi

Kunci
□ Pria ,
O Wanita
■© Meninggal
H+S Hidup dan sehat
Klien 3
O 5
H+S H+S Asma

Telaah sislem dapat" dibuat dalam suatu daftar yang yang terbuka dan keihudian mulai bergerak ke pertanyaan
formal, yang dapat menjadl bagian dari riwayat kese langsung bila kita memerlukan fakta khusus. Pasien akan
hatan. Salah satu kelebihan pembuatan daftar tersebut merasa kecemasannya berkurang bila pewawancara raulai
adalah bahwa daftar tersebut dapat dengan mudah diaudit dari informasi yang kurang pribadi (tempat kelahiran,
dan lebih sedikit kemungkinan kesalahannya dibanding pekerjaan, pendidikan) dan bam kemudian berkembang
sistem yang sepenuhnya bergantung pada daya ingat kearah yang lebih pribadi (seksualitas, citra tubuh, ke-
pewawancara. mampuan koping).
Profil pasien secara umum hams berisi hal-hal
berikut:
Profil Pasien
1. Kejadian hidup masa lalu yang berhubungan dengan
Dalam profil pasien, informasi yang dikumpulkan lebih kesehatan
bersifat biografis. Susunan atau profil yang lengkap 2. Pendidikan dan pekerjaan •
mengenai pasien sangatlah penting untuk menganalisa 3. Lingkungan (fisik, spiritual, budaya, interpersonal)
keluhan utama dan mengenai keraampuan pasien meng- 4. Gaya hidup (pola dan kebiasaan)
hadapi masalahnya. 5. Konsepdiri
Informasi yang diperoleh sampai titik ini dalam wa- 6. Seksualitas
wancara bersifat sangat pribadi dan subjektif. Pada tahap 7. Risiko terhadap penganiayaan
ini, pasien didorong untuk mengekspresikan perasaan 8. Stres dan respons koping
tanpa ditahan-tahan dan mendiskusikan pengalaman pri-
badinya. Paling baik dimulai dengan pertanyaan umum Profil pasien dapat diringkas dalam Bagan 6-1
 BAB 6: Wawancara Klinis; Riwayat Kesehatan 87

BAGAN 6-1
Profii Pasien

Kejadian Masa Lalu yang Berhubungan dehgan Tidur {waktu istlrahatj berapajam-per malam,, tindakan
Kesehatan ,sebelum:lidur,bangun dengan segar)'
Tempat:kelahirarj: - Olah raga^deniSffrekuensI, waktu,yang dipergunakan)
Terapat tinggal Nutrisl(diet selama 24-,jami Jdidosinkrasii pantangap)
Pengalaman masa kanak-kahak/refnaja yang,be/makna Rekreast-(jenls aktivitas, waktu yang dipergunakan)
Kafein (kopi, tab. kolav cokelat}Hents, banyaknya
Rokok (sigaret, pipa, cerutu, ganja)—^jenis,, banyaknya per-
Pendidikan dan Pekerjaan
bari, selama berapa tahun, kelnginan untuk berbenti.
-Pekerjaan yang lampau Alkbhol-^jenis, banyaknya, polanya pada tahun yang lalu <
Pekerjaan^abalan aekarang Obat-obalan—jenis, banyaknya, cara peraberian;
;Lam,anya nriemegahg jabatan .' ' .
Pendidikan;yang. mendukung pekerj^^^
Kepuasan^kerjadantujuankariep ' Konsep dirl
.Surnber keuangan ' •. Pandangan tentang diri saalfnl'
Tanggungaii:asuratis1; • . - . Pabdangan tentang diri di masa.depan'
•Citra tubuh (tingkat kepuasan, kekhawaiFran},
Uingkungan_
■Fisik- ' . • ' " ' , .• ■ ■ Seksualitas
Pengiaturan tempal tinggal .(jenls perumahan, tetanggaj;
adanya.bafraya), " Persepsi dlri sebagai pria atau^ wanita
••Kuaiitasibubungan .seksual
Spirltyal ^ ; , , , ^ . Kekbawatiran rnengenai seksualitas dan fungsi .seksual
Sejaub :mana agaraa .menjadi .bagian 'hfdup pribadi
Kepercayaan agamayang berhubiingan dengan persepsi Rlslko terhadap Penganlayaan
debat;:dah;sakit ' „' " ,
iKegtatan keagamaari , ' -Gederaflsikdhmasa lalu
Ketakutan terhadap pasangan, pemberl perawatan., keluarga,
Inte'rpersdnal "
!:Lataf 'belakang etnik, (bahasa lisan./kebiasaan, dan Iradisl
yang.dianut,.:praktik tdrun temurunyang digunakanantuk Stres dan Respohs Koping
iTienjaga.kesebatan.^dan mengobati penyakit) , Rerhatlan ,utama atau masalah sekarang
Hubdngan keluarga|struktdf ikeltiargaj peranyang diemban., '"Keluhan" sehari-harr
pdia komunjkasi,,:Sistetp ipendukung) ■ Pengalaman masa lalu .dengan masalah yang sahla
iKekerabatan (kualjias bubungannyay ' • Ppla^kdping masalalu dan hasilnya
Strategl koplngisekarang dan basil yang dlanlisipasl
.Gaya Hldup ; , > Harapan pribadi tentang keluarga/teman dan tim peiayahan;
kesehatan dalarn pemecahan masalah -

Kejadian Masa Lalu yang Berhubungan
dengan Kesehatan
Profii pasien biasanya dimulai dengan riwayal hidup yang
singkat. Pertanyaan rnengenai tempat kelahiran dan tem-
pat tinggal masa lalu dapat membantu untuk memusatkan
perhatian pada tahun-tahun pertama kehidupan. Peng
alaman pribadi pada masa kanak-kanak atau remaja yang
mempunyai makna khusus dapat diperoleh dengan cara
menanyakan "Adakah hal-hal yang anda alami pada masa
anak-anak atau remaja yang penting untuk saya ketahui?"
Tujuan pewawancara adalah untuk mendorong pasien
untuk melakukan lelaahan cepat mengenai awal kehidup-
annya, memberi penekanan pada kejadian atau suasana
yang mempunyai makna tertentu. Terkadang orang lidak
mampu mengingat lagi segala sesuatu yang sebenarnya
sangat berarti. Sebaliknya, diaiiiungkinjustru mengambil
kesempatan untuk mengungkapkan informasi mengenai
seperti keberhasilan dirinya, kegagalannya, krisis-per-
kembangan atau bukti-bukti penyalahgunaan fisik maupun
emosional.
Pendidikan dan Pekerjaan
Mengajukan pertanyaan mengenai pekerjaannya sekarang
dapat mengungkap mengenai status ekonomis dan latar
belakang pendidikannya. Pernyataan seperti "Ceritakan
mengenai pekerjaan anda" sering dapat memberi infor
masi mengenai peran, tugas, dan kepuasan' dengan ja-
88 y N IT 2: Pengkajian Kesehatan pada Klier/Pasien
batan yang diembannya. Mungkin perlu juga menanyakan
pertanyaan langsung mengenai pekerjaan terdahulu atau
tiijuan karier jika orang tersebut belum memberikan
informasi ini sebelumnya.
Menanyakan seseorang mengenai latar belakang pen-
didikan yang diperlukan untuk memperoleh pekerjaan
sekarang merupakan pendekatan yang lebih sensitif me
ngenai latar belakang pendidikan daripada menanyakan
apakah dia telah lulus sekolah menengah. Biasanya kita
tidak perlu menanyakan jumlah penghasilan seseorang
secara tepat; informasi yang diperlukan adalah apakah
penghasilannya dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari
dan mendukung gaya hidup yarig dijalaninya. Pertanyaan
seperti "Apakah anda mengalarai kesulitan keuangan
akhir-akhir ini?" atau "Kadang-kadang kita kekurangan
uang untuk mencukupi kebutuhan hidup. Apakah anda
juga demikian?" bisa dipakai. Pertanyaan mengenai asu-
ransi yang diikuti dan rencana pendanaan perawatan
kesehatan juga perlu ditanyakan.
Lingkungan
Lingkungan fisik individu dan bahaya yang mengancam,
kesadaran spirimal, latar belakang budaya, hubungan in
terpersonal, dan sistem pendukung hams dimasukkan
- dalam konsep lingkungan hidup.
Lingkungan Fisik. Jenis perumahan (aparteman,
dupleks, keluarga tunggal) dimana individu tinggal, loka-
sinya, dan informasi yang berhubungan dengan keamanan
dan kenyamanan di dalam keluarga dan tetangga harus
ditanyakan. Perawat hariis mencoba mengidentifikasi
bahaya lingkungan, seperti isolasi, perlindungan yang tak
adekuat, risiko bahaya kebakaran, polusi (suara, udara,
air), dan fasilitas sanitasi yang tidak memadai.
Lingkungan Spiritual. Lingkungan spiritual sese
orang sangat erat hubungannya dengan tingkat pema-
haman atau pencerahan keberadaannya, penerimaan tan-
tangan dalam hidupnya dan pencarian serta penemuan
jawaban akan-pertanyaan pribadi. Bagi kebanyakan or
ang, spiritualitas ini biasanya^ diekspresikan melalui aga-
ma tertentu yang dianutnya. Seperti pengaruh budaya,
kepercayaan dan nilai-nilai spiritual dapat mengarahkan
kebiasaan seseorang dan mengarahkan pendekatan terha-
dap masalah kesehatan dan dapat mempengaruhi bagai-
mana seseorang menghadapi kesakitan. Keadaan sakit
dapat mempakan saat krisis spirimal dan dapat meng-
akibatkan stres yang cukup kuat terhadap kepercayaan
dan sumber daya internal. Termasuk aspek keberadaan
individu dalam riwayat kesehatan dapat membantu
mengidentifikasi sistem pendukung seperti halnya keya-
kinan dan tradisi yang hams dipertimbangkan dalam
perencanaan perawatan. Jadi, informasi hams dikumpul-
kan sesuai ketiga hal sebagai berikut:
1. Sejauh mana agama menjadi bagian dari kehidupan
pribadi
2. Kepercayaan agama yang berhubungan dengan per-
sepsi pribadi terhadap kesehatan dan kesakitan
3. Praktik-praktik keagamaan
Pertanyaan berikut dapat dipakai dalam pengkajian
spiritual:
• Apakah agama atau Tuhan sangat penting bagi
anda?
• Jika ya, dalam hal apa?
• Jika tidak, apa yang terpenting dalam hidup anda?
® Apakah ada praktik keagamaan yang penting bagi
anda?
• Apakah anda memiliki suatu perhatian. keagamaan
karena masalah kesehatan anda sekarang?
Lingkungan Interpersonal dan Budaya. Pengamh
budaya, hubungan dengan keluarga dan sahabat, dan ada
atau tidaknya sistem pendukung, semuanya mempakan
bagian lingkungan interpersonal seseorang.
Keyakinan dan kegiatan yang telah diturunkan dari
generasi ke generasi dikenal sebagai pola budaya atau
etnik. Hal tersebut diekspresikan melalui bahasa, pa-
kaian, pilihan jenis makanan, dan peran sehari-hari,
dalam persepsi sehat dan sakit, dan perilaku yang berhu
bungan dengan kesehatan. Pengaruh dari keyakinan ini
dan kebiasaan mengenai bagaimana seseorang bereaksi
terhadap masalah kesehatan dan interaksi dengan pemberi
pelayanan kesehatan tidak boleh dianggap remeh. Untuk
alasan ini, riwayat kesehatan harus meliputi informasi
mengenai identitas etnik (sosial dan budaya)dan identitas
rasial (biologis). Pertanyaan-pertanyaan berikut dapat
membantu dalam memperoleh informasi yang relevan:
• Dari mana orang tua atau nenek moyang anda
berasal? Kapan?
• Bahasa apa yang anda pakai sehari-hari di mmah?
• Apakah ada kebiasaan atau nilai-nilai tertentu yang
sangat penting bagi anda?
• Adakah sesuatu yang anda lakukan untuk menjaga
kesehatan anda?
• Apakah anda mempunyai keahlian khusus meng-
obati penyakit?
Hubungan Keluarga dan Sistem Pendukung. Peng
kajian mengenai stmktur keluarga (anggota, usia, peran),
pola komunikasi, dan ada tidaknya sistem pendukung
adalah bagian integral profil pasien. Meskipun dalam
"keluarga" tradisional biasanya dikenal adanya ibu, ayah,
dan anak, namun sesungguhnya ada berbagai bentuk
susunan kehidupan dalam masyarakat kita, "Keluarga"
dapat berarti dua atau lebih orang yang terikat dalam

suatu ikatan emosi dan komitmen. Teman hidup, teman
satu kamar, dan sahabat dekat semuanya dapat berperan
cukup bermakna dalam sistem pendukung pribadi.
Gaya Hidiip,
Bagian gaya hidup dari profil pasien dapat menunjukkan
kesempatan untuk memperoleh informasi mengenai peri-
laku yang berhubungan dengan kesehatan. Perilaku ini
meliputi pola tidur, olah raga, gizi, dan rekreasi, juga
kebiasaan merokok dan penggunaan obat, alkohol dan
kafein. Kebanyakan orang merasa agak kesulitan menge-
mukakan mengenai hal-hal khusus seperti pola tidurnya,
atau pilihan rekreasinya. Sebaliknya banyak yang sangat
sensitif bila diianyakan mengenai rokok, penggunaan obat
dan mereka mungkin akan menyangkal atau mengecilkan
jumlah penggunaan zat tersebut. Maka perlanyaan sebaik-
nya dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengorek
informasi lebih banyak, seperti misalnya "Minuman
alkohol yang mana yang anda sukai di pesta?" lebih baik
daripada menanyakan "Apakah anda suka minum minum
an keras?". Menggolongkan orang sebagai "Social
drinker" kadang membingungkan dan tidak dianjurkan.
Lebih baik kita mencatat bentuk minuman apa yang
diminum {mis., anggur, minuman beralkohol, bir) dan
jumlah yang diminum perhari {mis., digambarkan 1 pint
wiski per hari dalam dua tahun).
Jika kita raencurigai penyalahgunaan alkohol, mung
kin perlu ditanyakan "Apakah ada orang yang pernah
menasehati anda bahwa minum alkohol itu dapat memba-
hayakan kesehatan anda?" atau "Apakah ada yang meng-
anjurlcan anda untuk mengurangi minuni alkohol?" Pen-
dekatan yang sairia dapat digunakan juga untuk mengorek
informasi mengenai konsumsi kafein dan rokok.
Pertanyaan mengenai penggunaan obat biasanya
mengikuti setelah pertanyaan mengenai rokok, konsumsi
kafein, dan penggunaan alkohol. Pendekatan yang tidak
menuduh sangat baik agar pasien menjawab dengan
sebenar dan senyata mungkin. Kadang perlu juga mena
nyakan pertanyaan yang jawabannya tidak melulu "ya"
atau "tidak". Jika "prokem" atau istilah yang asing
digunakan untuk menerangkan suatu obat, sebaiknya kita
tanyakan istilah yang mereka gunakan.
Konsep Diri
Konsep diri merujuk kepada kesan seseorang terhadap
dirinya sendiri; suatu citra yang berkembang selama
bertahun-tahun. Kadarig pewawancara dapat mengkaji
konsep diri seseorang hanya dengan menanyakan pan-
dangan hidupnya: "Bagaimana perasaan anda mengenai
kehidupan secara umum?" "Bagaimanakah kehidupan
B A B 6: Wawancara Klinis: Riwayat Kesehatan 89
anda pada masa mendatang?" atau "Apa yang anda lihai
pada diri anda dalam beberapa tahun belakangan ini?"
Konsep diri seseorang sangat rawan, dan dapat diru-
sak dengan mudah.'Misalnya, citra tubuh, atau gambaran
mental seseorang mengenai dirinya, dapat dipengaruhi
oleh krisis perkembangan yang normal sdperli yang
terjadi pada masa remaja, kehamilan, atau penuaan."
Dampak kondisi medis tertentu atau intervensi bedah,
seperti kolostomi atau mastektomi, dapat memberikan
ancaman yang lebih besar lagi terhadap citra tubuh.
Pertanyaan berikut ini dapat mengorek informasi yang
berguna mengenai citra tubuh:
• Adakah mempunyai kekhawatiran tertentu menge
nai tubuh anda?"
Seksualitas
Tidak ada bidang pengkajian yang lebih bersifat pribadi
dibanding riwayat seksual. Pewawancara kadang merasa
tidak nyamaii dengan pertanyaan-pertanyaan mengenai
hal itu dan berusaha menghindari profil pasien mengenai
hal yang satu ini atau hanya sedikit mengorek mengenai
hal ini. Kurangnya pengetahuan mengenai seksualitas,
dibarerigi dengan ansietas mengenai seksualitasnya sen
diri, dapat menyulitkan efektivitas pewawancara dalam
mengorek subyek tersebut.
Pengkajian seksual dapat dilakukan melalui pende
katan pada akhir wawancara saat faktor interpersonal atau
gaya hidup telah dikaji, atau menjadi bagian riwayat
genitourinarius dalam tinjauan sistem. Misalnya, lebih
mudah melakukan diskusi mengenai seksualitas setelah
diskusi mengenai menstruasi. Diskusi serupa dengan
pasien pria dapat dilakukan setelah pertanyaan yang
berhubungan dengan sistem urinarius.
Pengumpulan riwayat seksual member! kesempatan
untuk mendiskusikan masalah seksual secara terbuka dan
member! ijin kepada pasien untuk mengekspresikan pan-
dangan seksualnya kepada profesional yang dipercaya.
Gaya wawancara haruslah tidak menuduh dan bahasa
yang dipakai harus sesuai dengan usia dan latar belakang
pasien. Sebaiknya mulailah pengkajian dengan pertanyaan
umum mengenai tahap perkembangan pasien dan ada
tidaknya hubungan intim.
Pertanyaan serupa itu dapat mengarahkan ke diskusi
yang ada hubungannya dengan ekspresi seksual, dengan
kualitas hubungan, atau pertanyaan mengenai kontra-
sepsi, praktik seksual yang berisiko tinggi, dan praktik
seksual yang lebih aman. .
Mengetahui apakah pasien tersebut aktif secara sek
sual, harus mendahului usaha untuk melakukan eksplorasi
terhadap hal yang berhubungan dengan identitas seksual,
90 U N IT 2: Pengkajian Kesehatan pada Klien/Pasien
kontrasepsi, atau kualitas hubungan seksual. Hindari
membuat asumsi mengenai kesetiaan, heteroseksu'alitas
atau praktik seksual. Pertanyaan sebaiknya menggunakan
kata-kata yang sedemikian rupa sehingga pasien merasa
bebas mendiskusikan seksualitasnya tanpa memperhatikan
status perka^vinan atau kecenderungan seksualnya. Per
tanyaan langsung bisa diperhalus dengan didahului per-
nyataan seperti "Kebanyakan orang merasa bahwa...."
atau "Banyak orang merisaukan tentang..." Pernyataan
tersebut akan membuat pasien merasa bahwa perasaan
atau kerisauaii tersebut adalah normal sehingga pasien
akan berani mengemukakan informasi yang mungkin
tidak berani diucapkan karena takut dianggap berbeda.
Jika pasien segera memutuskan jawaban atau tidak
ingin melanjutkan menjawab pertanyaan tersebut, maka
pewawancara harus beralih ke topik selanjutnya. Tetapi,
membuka subjek mengenai seksualitas ini dapat menun-
jukkan bahwa diskusi mengenai kepedulian seksual bisa
• diterima dan dapat dilanjutkan lagi nanti bila diinginkan.
Diskusi lebih lanjut mengenai riwayat seksual akan disa-
jikan pada Bab 44.
Risiko Penganiayaan
Topik yang makin penting dalam masarakat akhir-akhir
ini adalah penganiayaan fisik, seksual dan psikologis.
Penganiayaan serupa itu dapat terjadi pada semua usia,
terhadap pria dan wanita dari segala lapisan sosial eko-
nomi, etnik dan budaya. Namun beberapa pasien tidak'
akan menceritakan topik ini kecuali bila telah ditanyai
dengan kata-kata yang tepat, seperti:
• Adakah orang yang telah menyakiti anda secara
fisik?
• Adakah orang yang pernah menyakiti anda secara'
psikologis?
• Apakah anda pernah merasa takut terhadap sese-
orang yang dekat dengan anda (pasangan hidup
anda, penanggung jawab, atau anggota keluarga
yang lainnya)?
Jika jawaban pasien menunjukkan adanya risiko peng
aniayaan; maka diperlukan pengkajian lebih lanjut dan
harus diusahakan agar pasien merasa aman dan diusa-
hakan hubungan kepada komunitas yang sesuai dan sum-
ber profesional dan sistem pendukung.
Respons Stres dan Roping
Semua orang akan menghadapi stres dengan caranya
sendiri. Sebaik apa kita beradaptasi tergantung pada
kemampuan kita menyelesaijcan masalah. Saat kita mela-
kukan pengumpulan riwayat kesehatan, akan sangat mem-
bantu mengeksplorasi pola koping masa lalu, begitu pula
persepsi mengenai stres sekarang dan hasil yang di
antisipasi, untuk mengidentifikasi kemampuan keselu-
nihan seseorang menangani stres. Hal.tersebut sangat
penting, khususnya dalam mengidentifikasi harapan pa
sien terhadap keluarganya, sahabat dan pemberi pera-
watan dalam mencari dukungan.
Pertimbangan Gerontologik
Riwayat kesehatan yang dikumpulkan dari lansia haruslah
diperoleh dengan cara yang tenang dan tidak tergesa-
gesa. Karena adanya kenaikan insidens gangguan pengli-
hatan dan pendengaran pada lansia; pencahayaan harus
cukup namun tidak menyilaukan dan kebisingan yang
mengganggu harus ditekan serendah mungkin. Pewawan
cara harus mengatur posisi sedemikian rupa sehingga ia
dapat membaca gerak bibir dan ekspresi wajah. Jika
pasien memang tergantung pada alat bantu dengar, maka
kita persilakan orang tersebut mengenakannya selama wa-
wancara berlangsung.
Orang lanjut usia sering menganggap bahwa masalah
fisik yang baru dideritanya hanyalah sebagai akibat usia
lanjut saja dan bukannya sebagai penyakit yang dapat
diobati. Selain itu, tanda dan gejala penyakit pada orang
lanjut usia biasanya lebih tersamar dibanding orang muda
dan sering tidak disadari. Maka pewawancara perlu me-
nanyakan mengenai gejala dan perubahan fungsi tersamar
yang terjadi sekarang dan keadaan sehat. Perlu lebih
berhati-hati dalam mendapatkan riwayat pengobatan yang
digunakan karena orang lanjut usia biasanya meminum
berbagai macam obat. Meskipun orang lanjut usia
biasanya mengalami penurunan fungsi mental, kita tidak
boleh menganggap bahwa orang lanjut usia tersebut tidak
akan mampu memberikan riwayat penyakitnya secara
lengkap. Tetapi, lebih baik bila kita menyertakan pula
anggota keluarga (pasangan hidup, anak yang telah de-
wasa, saudara kandung, atau walinya) saat wawancara
agar dapat diperoleh data yang lebih valid dan meng-
hindari terlewatnya hal-hal yang penting. Rincian lebih
lanjut mengenai pengkajian orang lanjut usia diuraikan
pada Bab 12.
Format Riwayat Kesehatan
Lainnya
Format riwayat kesehatan yang disampaikan dan didis-
kusikan pada bab ini hanya merupakan salah satu format
yang bisa dipergunakan untuk mendapatkan dan mengor-
ganisasi informasi mengenai status kesehatan pasien seka-

rang dan terdahulu. Banyak perawat percaya bahwa for
mat tradisional tersebiit cukup tepat bagi dokter namun
tidak untuk perawat karena tidak terfokus eksklusif pada
pengkajian respons manusia terhadap masalah kesehatan
potensial maupun aktual. Berbagai usaha lelah dipikirkan
untuk menciptakan format pengkajian dan dasar data de--
ngan memusatkan pada hal tersebut. Salah satu contohnya
adalah prototipe dasar data keperawatan yang didasarkan
pada North American Nursing Diagnosis Association's
(NANDA) Unitary Person Framework dan sembilan pola
responsnya: bertukar, berkomunikasi, berhubungan, me-
nilai, memilih, berpindah, mengindra, mengetahui dan
merasakan. Meskipun banyak dukiingan terhadap pera-
watan dalam menggunakan pendekatan ini untuk
memperoleh dasar data, tetapi belum dicapai konsensus
penggunaannya.
Pusat Nasional untuk Riset Pelayanan Kesehatan pada
Departemen Kesehatan dan Pelayanan masyarakat Ame-
rika Serikal dan kelompok masyarakat lain dan sektor
privat sedang memusatkan pada pengkajian tidak hanya
kesehatan biologis tapi juga dimensi kesehatan yang lain.
Dimensi tersebut" meliputi fisik, fungsibnal, emosional,
mental dan sosial.
Usaha modern untuk mengkaji status kesehatan telah
dipusatkan pada cara bagaimana penyakit atau ketidak-
mampuan akan mempengaruhi status fungsi pasien,
kemampuan seseorang untuk berfungsi secara normal dan
melakukan aktivitas fisik, mental dan sosial sehari-hari.
Penekanan pada pengkajian fungsi dipandang lebih holis-
tik dan bukannya riwayat medis atau riwayat kesehatan
tradisional. Insinimen yang dipakai dalam pengkajian sta
tus kesehatan dalam hal ini bisa sangat membantu perawat
yang menggunakan dengan keterampilan pengkajian
klinik mereka dalam menentukan dampak kesakitan,
penyakit, kecacatan, dan masalah kesehatan dalam status
fungsi.
Masalah kesehatan yang tidak terlalu- kompleks (sakit
telinga, tonsilektomi) dan yang dapat diatasi dalam waktu
yang tidak terlalu lama, biasanya tidak memerlukan keda-
laman dan rincian seperti yang dipeflukan bila berha-
dapan dengan orang yang mengalami masalah kesehatan
atau kesakitan mayor. Pengkajian tambahan yang lebih
mendalam daripada sekedar profil umum "pasien dapat
dipergunakan bila masalah kesehatan pasien sangat akut
dan kompleks atau bila penyakitnya kronis.
Formal apapun yang dipakai, fokus perawat selama
pengumpulan data mengenai kesehatan pasien tetap ber-
beda dengan yang dibuat oleh dokter atau anggota tim
kesehatan lainnya; tetapi, hams saling melengkapi dengan
yang lainnya dan meningkatkan kolaborasi diantara pem-
beri perawatan kesehatan, karena setiap anggota hams
inemberikan keahliannya masing-masing dan memusatkan
diri pada situasi tersebut.
B A B 6: Wawancara Klinis: Riwayat Kesehatan " 91
LATIHAN
BERPIKIR KRlTIS
V. Ketika ahda menjaiankan pengkajian kese-'
■' hatan pada pasien lansia, dia mencerltakan
kepada-anda bahwa la" telah dianiaya'oleh
keluarganya, namun memohoh kepada ahda
untuk tidak mengatakan infonnasi ini kepada
prang lain. Terangkan mengenai etika dan
iegajjtas yang tercakupj dan jelaskan tindakan
'■ . apa yang anda rasa tepat uiituk andaiakukan^
2. Anda sedang menjalankari wawancara peng
kajian ketika pasieh mengekspresl.kan. rasa
.tidak. nyaman saat ditanya mengenai riwayat
kesehatannya. bia.mengataten bahwa rnasa-'
lah yang dihadapihya hahulu tidak ada hu-,
bungahnya dengan masalah; kesehatannya
■ 'sekarang. Jelaskan bagaimaha; anda akan
berespohs .atau bereaksi dalarh -usaha mem
peroleh dukungannya dalam memberikanlnfor-
■ masj ink. . - •
3. Anda perlu untuk mendapatkan-riwayat kese
hatan .idari pasien lansia berkebangsaan Asia
. f yangimengahgguk bila la setuju dengan perta-
nyaan anda, hahkan ketika pertanyaannya ter-"-
' buka: sekajipun. Bagaimaha anda melafckari-
' ■ nya bila pasien tersebut ditemani oleh anak
p.erempuannya? Bagairhana bila la sendiri? Ba
gaimana Bila ia hanya sediklt mehgerti bahasa
: ,kita?.. Bagajmana bila ia tak mengerti bahasa
kita sama sekall?
BIBLIOGRAFI
Buku-buku
Wawancara Klinis
Barkauskas V. Health and Physical Assessment St. Louis, Mosby Year
Book,1994.
Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking, 5th ed.
Philadelphia, JB Lipplncott, 1995.
DeGdwin RL. DeGowin and DeGowin's Diagnostic Examination, 6th
ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
Fuller J and Schaller-Ayers J. Health Assessment: A Nursing Ap
proach. Philadelphia,'JB Lipplncott, 1994.
Gordon M. Nursing Diagnosis: Process and Application. St. Louis, CV
Mosby. 1994.
Guzzetta CE et al. Clinical Assessment Tools for Use .with Nursing
Diagnosis. St. Louis, CV Mosby, 1989.
Morton PG. Health Assessment in Nursing, 2nd ed. Springhouse, PA,
Sprihghouse, 1994.
Seidel H et al. Mosby's Guide to Physical Examination. St. Louis, CV
Mosby, 1995.
92 U NIT 2: Pengkajian Kesehatan pada KlieiVPasien
Jurnal-jurnal
Caiherman A. Biopsychosocial nursing assessment: A way to enhance
care plans. J Psychosocial Nursing 1990-June; 28(6): 31-33.
Feldstein MA and Rail D. Family assessment in an oncology setting.
Cancer Nursing 1992 June; 15(3): 161-172.
Fields SD. History-taking in the elderly: Obtaining useful information.
Geriatrics I99I Aug; 46(8): 26-28, 34-35.
Fiirniss KK. Screening for abuse in the clinical setting. AWHONN's
Clinical Issues 1993; 4(3): 402-406.
Gehring PE. Physical assessment begins with a history. RN 1991 Nov;
54(11): 27-32.
Hariman'D and Knudson J. A nursing data base for initial patient
assessment. Oncology Nursing Forum 1991 Jan-Feb; 18(1): 125-
• 130.
Van Ruiswyk J et al. Nursing assessments: Patient severity of illness.
Nursing Management 1992 Sep; 23(9): 44-46, 48.
Weiler K. Functional assessment in the determination of the need for a
substitute decision maker. J Professional Nursing 1991 Nov-Dec;
7(6): 328.