Formulir PKKSD Final

PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH SD
( PKS SD-TAHUN 2018)
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KABUPATEN PANGANDARAN
UPT DISDIKPORA KEC. CIJULANG
Daftar Isi
Sampul ......................................................................................................................................................i Daftar
Isi...................................................................................................................................................ii Formulir
Registrasi Koordinator Tim PKKS/Asesor (Pengawas Sekolah/Atasan).....................................1
Formulir Registrasi Kepala Sekolah Dasar.................................................................................................1
Formulir Rekap Kehadiran Kepala Sekolah Dasar .....................................................................................2
Formulir Master Data PK Kepala Sekolah Dasar .......................................................................................2
Formulir Penilaian Sasaran Kerja Kepala Sekolah Dasar..........................................................................3
1. Pelaksanaan Tugas Pokok......................................................................................................... 3
1.1 Manajerial................................................................................................................................... 3
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah ...................................................................................................3
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program .....................................................................3
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan.................................................................................4
1.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan.............................4
1.1.2.2 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi ...........................................................9
1.1.2.3 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan .................................14
1.1.2.4 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan............................20
1.1.2.5 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan.......26
1.1.2.6 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana...........................31
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan..........................................35
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan...........................................39
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi ...........................................................................................................42
1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan ...............................................................................42
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi ......................................................................................43
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah .................................................................................................................44
1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah ................................................................44
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen ....................................................................................................48
1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah.........................................48
1.2 Pengembangan Kewirausahaan ............................................................................................. 51
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan .............................................................................51
1.2.1.1 Kepala sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan ................................................51
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan ...............................................................................51
1.2.2.1 Kepala sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan
unit produksi ..........................................................................................................51
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan ......................................................................................52
1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan..................................52
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan ............................................................................... 53
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan ...........................................................53
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan .................53
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan ...............................................................53
1.3.2.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan ..................................53
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan .................................................54
1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan ...................54
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan .................................................................................................. 55

2.1 Pelaksanaan Pembelajaran .................................................................................................... 55
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran..........................................................................................55
2.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran bagi
sekolah yang kekurangan guru ......................................................................................................55
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN ........................................................ 55
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN..........................................................55
2.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesia bagi Kepala SILN ............55
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan.............................................................................. 56

3.1 Pengembangan Diri .............................................................................................................. 56
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis ...........................................................................56
3.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis .........................56
ii
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah ....................................................................................56
3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah.........................................................56
3.2 Publikasi Ilmiah ............................................................................................................................... 57
3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah................................................................................................................57
3.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan publikasi ilmiah ...................................................................................57
3.2.1.2 Kepala sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
kepala sekolah ......................................................................................................................................58
3.3 Karya Inovatif .................................................................................................................................. 59
3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif ....................................................................................................................59
3.3.1.1 Kepala sekolah membuat karya inovatif ..............................................................................................59
4. Kegiatan Penunjang .......................................................................................................................... 60

4.1 Kegiatan Penunjang......................................................................................................................... 60
4.1.1 Kegiatan Penunjang ..............................................................................................................................60
4.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan penunjang tugas kepala sekolah..........................................60
5. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Dasar ................................................................................... 61

5.1 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Atasan...............................................................61
Formulir Registrasi Guru..........................................................................................................................64
5.2 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Guru ................................................................................65
Formulir Registrasi Tenaga Administrasi Sekolah....................................................................................68
5.3 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Tenaga Administrasi Sekolah ..........................................69
Formulir Registrasi Komite Sekolah.........................................................................................................72
5.4 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Komite Sekolah ...............................................................73
Formulir Registrasi Orang Tua/Wali Peserta Didik ..................................................................................76
5.5 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik.........................................77
Formulir Registrasi Peserta Didik.............................................................................................................80
5.6 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Peserta Didik ...................................................................81
iii
Formulir Registrasi Koordinator Tim PKKS/Asesor
(Pengawas Sekolah/Atasan)
A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : SUPARNA, S.Pd.,MM.Pd
NIK/No.KTP : 3207251911620001
Tempat/Tanggal Lahir : Karawang / 19 Nopember 1962
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : Pembina Utama Muda / IV/c / Pengawas Madya
TMT Pengawas Sekolah : 06 Oktober 2009
Masa Kerja : 29 Tahun 00 Bulan
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan Terakhir : S.2
Bidang Pengawasan : Pengawas Sekolah Dasar
Satuan Pendidikan : SD Negeri 3 Kertayasa
Bidang Pengawasan :
B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : Kantor Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Telp. / Fax. :
Kelurahan : Pananjung
Kecamatan : Pangandaran
Kab. / Kota : Pangandaran 4
Provinsi : Jawa Barat
Formulir Registrasi Kepala Sekolah Dasar
A IDENTITAS INDIVIDU
Nama : EKA SUGIHARTI, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3207242511620001
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 25 Nopember 1962
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : Pemb IV/a / Kepala Sekolah
TMT sebagai Guru : 01 Mei 1983
TMT sebagai Kepala Sekolah : 16 Februari 2017
MasaKerja : 16 Tahun 05 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : .............
S1 PKn
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas Guru : .............…………………………………………………………
Tugas Tambahan Mengajar : Kepala Sekolah
Kepala SILN :  Ya  Tidak
 Ya  Tidak
B IDENTITAS LEMBAGA
. Nama Sekolah : SD Negeri 3 Kertayasa
NPSN : …………………………….
20252089
Telp./Fax. :
Kelurahan : Cijulang
Kecamatan : Cijulang
Kab./Kota : Pangandaran
5
Formulir Rekap Kehadiran Kepala Sekolah Dasar
Tidak
No Bulan Terlamba Hadir
Pulang lebih Tanpa
. t (menit) Cepat(menit) Keterangan
(har
1. Januari i)
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. Nopember
12. Desember
Formulir Master Data PK Kepala Sekolah Dasar

MASTER DATA
Mohon dilengkapi data berikut demi PKKSDkelancaran proses penilaian
kinerja kepala sekolah:
1 Jumlah guru seluruhnya :
.2 Jumlah siswa seluruhnya :
.3 Jumlah rombongan belajar seluruhnya :
.4 Jumlah mata pelajaran seluruhnya :
.5 Target angka kredit dari pelaksanaan PKB :
.6 Target angka kredit dari kegiatan :
. penunjang
2
Formulir Penilaian Sasaran Kerja Kepala Sekolah Dasar
1. Pelaksanaan Tugas Pokok

1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program
METOD
BUTIR PENILAIAN BUKTI
E
PENILAI FISIK
AN
1. Kepala Sekolah Metode:  Dokumen Rencana Kerja
menyusun Rencana o Studi dokumen Jangka Menengah
Kerja Jangka o Wawancara (RKJM)
Menengah (RKJM)  RKJM Memuat rumusan visi
yang memuat rumusan Penskoran:  RKJM Memuat rumusan
Visi Sekolah, Misi misi
sekolah, Tujuan  RKJM Memuat
sekolah, Strategi rumusan tujuan dan
pencapaian tujuan. strategi
 Berita acara perumusan
Keterangan:  Berita Acara reviu
N: jumlah bukti  Berita Acara penetapan
teridentifikasi n:  Daftar hadir
jumlah bukti kegiatan
maksimal perumusan
 Daftar Hadir Kegiatan
Reviu
 Daftar Hadir penetapan.
METODE
PENILAIAN
FISIK
2. Kepala Sekolah Metode: DAN  RKT dan/atau RKAS
menyusun Rencana o studi dokumen  Dokumen Evaluasi Diri
Kerja Tahunan (RKT) o wawancara Sekolah yang
yang dinyatakan menggunakan
dalam Rencana Penskoran: instrumen Akreditasi
Kegiatan dan atau SPMI atau
Anggaran Sekolah instrumen lainnya.
(RKAS) yang  Berita acara perumusan
melibatkan  Berita Acara reviu
pemangku  Berita Acara penetapan
kepentingan  Ditetapkan oleh
Keterangan:
melalui langkah kepala sekolah
n : jumlah bukti teridentifikasi
perumusan, reviu,  Daftar hadir pihak
N : jumlah bukti maksimal
dan penetapan. yang terlibat (warga
sekolah, komite
sekolah, dan pihak-
pihak pemangku
kepentingan lain).
3
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
METODE
PENILAIAN
FISIK
3. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Program sekolah yang
berbagai kegiatan untuk o Studi dokumen telah dituangkan dalam
memotivasi siswa agar memiliki o Wawancara RKT/RKAS misalnya: PPK.
perilaku dan mengembangkan o Observasi lingkungan Kegiatan keagamaan,
sikap orang beriman melalui tentang aktivitas yang ibadah.
pembiasaan dilakukan oleh siswa baik  Integrasi pengembangan
(budaya sekolah), keteladanan dalam kegiatan sikap beriman dan bertakwa
dalam menghayati , dan intrakurikuler, kokurikuler, kepada Tuhan YME dalam
mengamalkan sesuai dengan ajaran dan ekstrakurikuler. kegiatan pembelajaran
agama yang dianut. o Observasi aktivitas guru, tertuang dalam RPP.
tenaga kependidikan,  Integrasi pengembangan
pengurus OSIS, dan sikap beriman dan bertakwa
komite sekolah. kepada Tuhan YME dalam
pelaksanaan pembelajaran.
Penskoran:  Foto-foto kegiatan:
n ekstrakurikuler
Skor = ×4
N keagamaan dalam
penumbuhan sikap
Keterangan: religius siswa.
n : jumlah bukti teridentifikasi  Pembiasaan berdoa
N : jumlah bukti maksimal setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
 Melaksanakan
kegiatan ibadah.
METODE
PENILAIAN
FISIK
4. Kepala sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Program sekolah yang telah
berbagai kegiatan untuk o Studi dokumen dituangkan dalam
menumbuhkan sikap sosial o Observasi aktivitas RKT/RKAS misalnya: GLS,
dengan karakter jujur dan siswa terkait dengan ekstrakurikuler Pendidikan
bertanggungjawab, peduli, pengembangan Kepramukaan, dan
gotong- royong dan karakter melalui ekstrakurikuler lainya.
demokratis, percaya diri, serta kegiatan intrakurikuler,  Dokumentasi kegiatan
nasionalisme kokurikuler, dan (foto, daftar hadir, atau
ekstrakurikuler. bukti lain)
o Wawancara dengan  Catatan konselor/guru BK.
wali kelas, guru BK, dan  Jurnal siswa dan guru.
siswa.  Menumbuhkan sikap
saling
Penskoran: menolong/berempati.
n
Skor = ×4  Menghormati perbedaan.
N  Antri saat bergantian
memakai fasilitas sekolah
Keterangan:
 Berpakaian sopan
n: jumlah bukti teridentifikasi
sesuai aturan sekolah.
N: jumlah bukti maksimal
 Mengucapkan salam
saat masuk kelas
 Sikap santun dalam
berbicara dan berperilaku.
4
METODE
PENILAIAN
FISIK
5. Kepala sekolah memiliki Metode: DAN  Dokumen Rencana
program gerakan literasi yang o Studi dokumen Program Literasi yang
mencerminkan sikap o Observasi aktivitas siswa tertuang dalam RKT/RKAS
pembelajar sejati sepanjang terkait dengan  Dokumen Penilaian Program
hayat diwujudkan dalam pelaksanaan gerakan Literasi.
aktivitas pembelajaran baik literasi.  Dokumen Laporan
di dalam kelas maupun di o Wawancara dengan pelaksanaan Kegiatan
luar kelas, melalui kepala literasi.
pembiasaan program tersebut. sekolah/madrasah,  Disediakan waktu yang
guru, tenaga cukup untuk kegiatan
kependidikan, pengurus literasi.
OSIS, dan komite sekolah.  Membaca/menulis buku
Penskoran: dan bacaan lainnya di
n ruang baca/pojok
Skor = ×
4 baca/tempat yang tersedia.
N
 Laporan
Keterangan: Penyelenggaraan lomba
n: jumlah bukti teridentifikasi yang terkait dengan
N: jumlah bukti maksimal literasi.
 Pajangan/Display karya tulis
siswa (berupa puisi, artikel,
biografi, sejarah, dan lain-
lain) dan merotasi secara
berkala.
 Penghargaan terhadap
prestasi siswa secara
berkala.
 Laporan Pelatihan
tentang literasi.
 Dokumentasi kegiatan
(foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan
lain)
METODE
PENILAIAN
FISIK
6. Kepala sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Dokumen Program
kegiatan siswa untuk o Sutudi dokumen kegiatan kesiswaan
menumbuhkan perilaku yang program, laporan, dan  Laporan kegiatan kesiswaan.
mencerminkan sikap sehat dokumentasi.  Dokumentasi (daftar hadir
jasmani dan rohani, setiap o Wawancara wakil kepala siswa dalam pembelajaran,
siswa terlibat dalam seluruh sekolah bidang ekstrakurikuler wajib
kegiatan baik intrakurikuler, kesiswaan, pembina dan maupun pilihan
kokurikuler, dan ekstrakurikuler pengurus OSIS, Siswa, dan  Kegiatan UKS yang
melalui kegiatan kesiswaan, Komite sekolah. meliputi kantin sehat, bina
berupa: olah raga, seni, o Observasi lingkungan mental untuk pencegahan
kepramukaan, UKS, sekolah yang meliputi NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Keagamaan, dan kantin, UKS, dan aktivitas Psikotropika, dan Zat
mengikutsertakan atau lain yang relevan. Adiktif)
mengadakan lomba yang Penskoran: , HIV/AIDS, tindak
terkait dengan kesehatan kekerasan, dan lain-lain.
n  Keikutsertaan dalam
jasmani dan rohani. Skor = ×4
N lomba bidang olah raga
dan seni.
Keterangan:  Catatan perkembangan siswa
n: jumlah bukti teridentifikasi dari guru PJOK/wali
N: jumlah bukti maksimal kelas/kepala
sekolah.
5
METODE
PENILAIAN
FISIK
7. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Dokumen Silabus setiap
kegiatan siswa untuk memiliki o Studi dokumen mata pelajaran.
pengetahuan faktual, konseptual, o Observasi: proses kegiatan  Dokumen RPP setiap mata
prosedural, dan metakognitif. pembelajaran di kelas atau pelajaran
di luar kelas.  Bahan ajar/Lembar Kerja
o Observasi sarana dan  Hasil Penilaian
prasarana yang Kompetensi
berkaitan dengan pengetahuan
kegiatan pembelajaran.  Laporan kegiatan dan
o Wawancara gurus iswa. dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler
Penskoran: pendalaman komoetensi
n pengetahuan.
Skor = ×4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
8. Kepala sekolah Metode: DAN  Dokumen Siabus
memfasilitasi siswa untuk o Studi dokumen  RPP
memiliki keterampilan berpikir o Observasi : Proses  Laporan praktik (yang
dan bertindak kreatif, produktif, pembelajaran baik kegiatan telah dibuat siswa).
kritis, mandiri, kolaboratif, dan intrakurikuler, kokurikuler,  Laporan penelitian yang
komunikatif melalui pengalaman dan ekstrakurikuler; dan telah dibuat siswa
pembelajaran dan di dalam atau Proses pembelajaran di  Produk yang dibuat siswa
di luar kelas, misalnya praktik di Laboratorium.  Hasil Penialian Portofolio
laboratorium; penelitian o Wawancara: Guru dan Siswa. Siswa
sederhana; studi wisata; seminar  Hasil Penilaian Praktik Siswa
atau workshop; peragaan atau Penskoran:  Hasil Penialian Produk
n
pameran; dan pementasan karya  Hasil Penialian Proyek
Skor = ×
seni.  Laporan pelaksanaan
4 studi wisata, seminar,
N
workshop, peragaan,
Keterangan: pameran, dan
n: jumlah bukti teridentifikasi pementasan karya seni,
N: jumlah bukti maksimal dan lain-lain.
6
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN BUKTI
PENSKORAN FISIK
9. Kepala Hasil Ujian Nasional, Ujian Sekolah o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dan Ujian Nasional, Ujian Sekolah
Meningkatkan Ujian Sekolah 3 tahun terakhir. berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
prestasi mengalami kenaikan
belajar siswa
dalam nilai o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Akhir Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
berstandar Nasional mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
mengalami kenaikan
Ujian Nasional atau Ujian Sekolah
berstandar Nasional atau Ujian Sekolah
mengalami
kenaikan
Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak
mengalami kenaikan
BUTIR METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK

PENILAIAN
10. Kepala Studi Dokumen: Prestasi Tahu Tahu
Sekolah Catatan Dokumen prestasi siswa. Akademik n n
Meningkatka Mengamati piagam penghargaan, trofi Lal I
u n
n prestasi dan sejenisnya.
i
siswa dalam Wawancara :
lomba Melakukan wawancara dengan siswa Jumlah
bidang dan guru. Prestasi Lomba
akademik Penskoran: Akademik
 Skor 4: Jumlah peserta didik yang Tingkat
Jumlah
berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi,
dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari Prestasi Lomba
tahun sebelumnya Akademik
Tingkat
 Skor 3: Jumlah peserta didik yang Jumlah
berprestasi di tingkat Nasional Prestasi Lomba
dan/atau Akademik
Provinsi, Kab/Kota meningkat dari Tingkat
tahun sebelumnya Kabupaten/Kot
 Skor 2: Jumlah peserta didik yang a
berprestasi di tingkat Provinsi dan
Kab/Kota
meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
 Skor 1: Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi peserta didik
7
METODE
PENILAIAN DAN
FISIK
PENSKORAN
11. Kepala Studi dokumen: Prestasi Non
Catatan Dokumen prestasi siswa Tahun Tahun
Sekolah Akademik
Lalu Ini
Meningkatkan Mengamati piagam
prestasi penghargaan, trofi dan Jumlah Prestasi
siswa pada sejenisnya. Lomba
bidang non Wawancara : Akademik
akademik Melakukan wawancara dengan Tingkat Nasional
dalam lomba siswa dan guru.
bidang: (1) Penskoran :
Jumlah Prestasi
seni, (2)  Skor 4: Jumlah prestasi lomba ketiga Lomba
sosial, bidang meningkat sangat baik dari Akademik
(3) tahun sebelumnya
Tingkat Provinsi
kemasyarakat  Skor 3: Jumlah prestasi lomba
an tingkat nasional naik dan provinsi atau
Kab/Kota meningkat baik dari tahun Jumlah Prestasi
sebelumnya
Lomba
 Skor 2: Jumlah prestasi lomba tingkat
Akademik
Provinsi dan Kab/Kota
meningkatsangat Tingkat
baik dari tahun sebelumnya Kabupaten/Kota
 Skor 1: Salah satu Jumlah prestasi
lomba meningkat baik dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak mengalami kenaikan
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI

FISIK
12. Kepala Studi Dokumen: Tah Tahu
Urai
Sekolah m e Catatan Dokumen Ujian Akhir un n
an
ng upa ya k Penskoran: Jumlah Peserta La I
an  Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan Ujian
jumlah yang melanjutkan pendidikan Akhir
Jumlah Peserta
persentasenya naik Didik yang Lulus
lulusan
yang  Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan
diterima yang melanjutkan persentasenya tetap
Jumlah Peserta
jenjang  Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan
Didik yang
pendidikan yang melanjutkan persentasenya turun
Melanjutkan
lanjutan.  Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan
Pendidikan Lebih
tidak ada yang melanjutkan pendidikan
Tinggi
 Skor 0: Persentase kelulusan kurang dari
100%
8
METODE
PENILAIAN
FISIK
13. Kepala sekolah Metode: DAN  Dokumen RPP yang
memfasilitasi siswa untuk o Studi dokumen memuat penugasan
memiliki keterampilan bertindak o Observasi proses individu dan kelompok.
secara mandiri, kolaboratif, dan pembelajaran baik kegiatan  Dokumen Laporan tugas
komunikatif melalui pendekatan intrakurikuler, kokurikuler, dan kegiatan oleh siswa.
ilmiah sebagai pengembangan dan ekstrakurikuler; dan  Bahan dan
dari yang dipelajari pada satuan proses pembelajaran di dokumentasi
pendidikan dan sumber Laboratorium. presentasi tugas
lain secara mandiri yang o Wawancara: Guru dan Siswa.  SK Kepanitiaan dan
diperoleh dari pengalaman laporan kegiatan.
pembelajaran dan kegiatan, Penskoran:  Surat Tugas/SK tentang
meliputi: Penugasan individu, n penyusunan program
Skor = ×
Penugasan kelompok, Pelaporan 4 sekolah
N
tugas/kegiatan, Presentasi hasil
penugasan, Keterlibatan dalam Keterangan:
kepanitiaan, Keterlibatan dalam n: jumlah bukti teridentifikasi
penyusunan program sekolah. N: jumlah bukti maksimal
! "#$ = ×
100
x : jumlah skor yang diperoleh, y : jumlah skor
maksimal
1.1.2.2 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi

METODE
PENILAIAN
FISIK
14. Kepala sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Silabus
guru dalam menumbuhkan o Studi dokumen  RPP yang memuat
kompetensi sikap spiritual siswa o Observasi:Proses rancangan penilaian sikap
melalui pembelajaran langsung pembelajaran baik spiritual
dan tidak langsung (indirect kegiatan intrakurikuler,  Instrumen observasi,
teaching), keteladanan, kokurikuler, dan penilaian diri, dan penilaian
pembiasaan, dan budaya ekstrakurikuler; dan antar
sekolah dengan memperhatikan Proses pembelajaran di teman.
karakteristik mata Laboratorium.  Buku Pedoman Guru
pelajaran serta kebutuhan dan o Wawancara dengan  Buku yang digunakan
kondisi siswa. guru mata pelajaran guru dalam
tentang perangkat pembelajaran
pembelajaran yang  Buku yang digunakan siswa
dibuat oleh guru yang dalam pembelajaran
memuat tentang  Jurnal nilai (Sikap spiritual
pelaksanaan kompetensi siswa diamati dan dicatat
sikap spiritual. wali kelas/guru BK, dan guru
kelas/ mata pelajaran).
Penskoran:  Program kegiatan
n ekstrakurikuler berupa
Skor = ×4
N kegiatan Keagamaan,
misalnya: pesantren kilat,
Keterangan: ceramah keagamaan,
n: jumlah bukti teridentifikasi baca tulis Al-Quran,
N: jumlah bukti maksimal retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
9
METODE
PENILAIAN
FISIK
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru Metode: DAN Dokumen Perangkat
dalam menumbuhkan kompetensi o Studi dokumen pembelajaran yang disusun guru
sikap sosial yaitu menghayati dan o Observasi Proses sesuai dengan tingkat
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) pembelajaran baik kompetensi pada kompetensi
disiplin; (c) santun; (d) peduli kegiatan intrakurikuler, sikap sosial di
(gotong royong, kerja sama, toleran, kokurikuler, dan SD/SMP/SMA/SMK yang
damai); (e) bertanggung jawab; (f) ekstrakurikuler; dan disiapkan guru:
responsif; dan (g) proaktif dalam Proses pembelajaran di  Program Tahunan
berinteraksi secara efektif melalui Laboratorium.  Program Semester
pembelajaran langsung dan tidak o Wawancara dengan  Silabus
langsung/indirect teaching guru mata pelajaran  RPP
(keteladanan, pembiasaan, dan tentang perangkat  Buku Pedoman Guru
budaya sekolah) dengan pembelajaran guru yang  Buku yang digunakan
memperhatikan karakteristik mata memuat siswa dalam
pelajaran serta kebutuhan dan tentang pelaksanaan pembelajaran.
kondisi siswa. kompetensi sikap  Alat evaluasi dan buku nilai
sosial. (Sikap sosial siswa diamati
dan dicatat wali kelas/guru
Penskoran: BK, dan guru kelas/mata
n pelajaran).
Skor = ×4
N  Rancangan penilaian pada
RPP
Keterangan: setiap mata pelajaran
n: jumlah bukti teridentifikasi  Jurnal penilaian,
N: jumlah bukti maksimal  Dokumen observasi
 Penilaian diri
 Penilaian antar teman.
 Program
kegiatan
ekstrakurikuler
 Laporan Hasil kegiatan
ekstrakurikuler berupa
kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan
Kepemimpinan Siswa
(LKS), Palang Merah
Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS),
Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan lainnya.
 Laporan Latihan olah-
bakat latihan olah-minat,
misalnya: pengembangan
bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam,
jurnalistik, teater, dan lain-
lain.
10
10
METODE
PENILAIAN
FISIK
16. Kepala sekolah memfasilitasi Metode: DAN Dokumen:
guru dalam menumbuhkan o Studi dokumen Perangkat pembelajaran
kompetensi Inti pengetahuan o Observasi Proses guru yang disusun sesuai
siswa baik pengetahuan fakta, pembelajaran baik dengan tingkat kompetensi
konsep, prosedural, dan kegiatan intrakurikuler, inti 3 (pengetahuan) dan
metakognitif. kokurikuler, dan kompetensi dasar pada KI
ekstrakurikuler; dan tersebut pada
Proses pembelajaran di SD/SMP/SMA/SMK:
Laboratorium.  Program Tahunan
o Wawancara dengan  Program Semester
guru mata pelajaran  Silabus
tentang perangkat  RPP
pembelajaran guru yang  Buku Pedoman Guru
memuat  Buku yang digunakan guru
tentang pelaksanaan dan siswa dalam
kompetensi pembelajaran.
pengetahuan.  Perangkat Penilaian
Kompetensi pengetahuan
Penskoran: (Kisi- kisi dan Soal tes tulis
n dan/atau lisan, dan
Skor = ×4
N pedoman
penskoran)
Keterangan:  Lembar Tugas Terstruktur
n: jumlah bukti teridentifikasi  Lembar Kegiatan
N: jumlah bukti maksimal Mandiri siswa.
 Handout
 Program kegiatan
ekstrakurikuler berupa
Kegiatan Ilmiah Remaja
(KIR), kegiatan penguasaan
keilmuan dan kemampuan
akademik, penelitian,
kelompok pencinta
teknologi informasi dan
komunikasi, rekayasa, dan
lainnya.
 Laporan Kegiatan
Ekstrakuriker
11
11
METODE
PENILAIAN
FISIK
17. Kepala sekolah memfasiitasi guru Metode: DAN Dokumen Perangkat
dalam menumbuhkan kompetensi o Studi dokumen pembelajaran guru yang disusun
inti o Observasi proses sesuai dengan tingkat
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu pembelajaran baik kompetensi inti 4 (keterampilan)
menunjukkan keterampilan kegiatan intrakurikuler, dan kompetensi dasar:
menalar, mengolah, dan menyaji kokurikuler, dan  Program Tahunan
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) ekstrakurikuler; dan  Program Semester
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) Proses pembelajaran di  Silabus
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) Laboratorium.  RPP
solutif dalam ranah konkret dan o Wawancara dengan  Buku Pedoman Guru
abstrak terkait dengan guru mata pelajaran  Buku yang digunakan
pengembangan dari yang tentang perangkat dan siswa dalam
dipelajarinya di sekolah, serta pembelajaran guru yang pembelajaran
mampu menggunakan metode memuat  Lembar Tugas Terstruktur
sesuai dengan kaidah keilmuan. tentang pelaksanaan  Lembar Kegiatan
kompetensi Mandiri Siswa melalui
keterampilan. proyek, portofolio, dan
produk.
Penskoran:  Buku Nilai
n  Dokumen hasil penilaian
Skor = ×4
N keterampilan kinerja,
proyek , produk, dan
Keterangan: portofolio.
METODE
PENILAIAN
FISIK
18. Kepala sekolah mengelola Metode: DAN  Dokumen Silabus setiap
perangkat pembelajaran yang o Studi dokumen mata pelajaran
dikembangkan untuk semua mata o Menelaah kesesuaian  Dokumen RPP Guru mata
pelajaran sesuai dengan tingkat perangkat pelajaran pada semua
kompetensi dan ruang lingkup pembelajaran dengan tingkat dan kelas.
materi pembelajaran. tingkat kompetensi dan  Buku yang digunakan guru
ruang lingkup materi. dan siswa dalam
o Wawancara dengan pembelajaran.
guru mata pelajaran  Program Tahunan
tentang perangkat  Program Semester
pembelajaran guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
12
12
METODE
PENILAIAN
FISIK
19. Kepala sekolah membentuk Tim Metode: DAN  SK penetapan tim
Pengembang Kurikulum o Studi dokumen pengembang
(sekurang- kurangnya meliputi o Wawancara kurikulum sekolah
guru mata pelajaran,  Daftar Hadir Kegiatan
konselor/guru BK, Komite Sekolah Penskoran: Pengembangan Kurikulum
n
atau penyelenggara pendidikan) (sekurang-kurangnya guru
Skor = ×4
dalam mengembangkan N matapelajaran/kelas,
kurikulum sekolah. konselor/BK, komite
Keterangan: sekolah, penyelenggara
n: jumlah bukti teridentifikasi pendidikan)
N: jumlah bukti maksimal  Daftar Hadir Nara Sumber
 Berita Acara Penetapan
Kurikulum
 Notulen rapat
pengembangan kurikulum
 Lembar Persetujuan
Pengawas Sekolah.
METODE
PENILAIAN
FISIK
20. Kepala sekolah mengorganisasikan Metode: DAN  Dokumen KTSP yang
penyusunan KTSP mengacu pada o Studi dokumen disusun sesuai ketentuan
Kerangka Dasar pada Standar Isi o Wawancara  Dokumen KTSP memuat
meliputi: (1) Perumusan visi, misi, rumusan visi, misi, dan
dan tujuan satuan pendidikan; (2) Penskoran: tujuan sekolah
Pengorganisasian muatan kurikuler n
 Dokumen KTSP memuat
Skor = ×4
satuan pendidikan; (3) Pengaturan N pengorganisasian
beban belajar siswa dan beban muatan kurikuler
kerja guru pada tingkat kelas; (4) Keterangan:  Dokumen KTSP memuat
Penyusunan kalender pendidikan n: jumlah bukti teridentifikasi Pengaturan beban belajar
satuan pendidikan; (5) Penyusunan N: jumlah bukti maksimal siswa dan beban kerja
silabus muatan atau mata pelajaran guru pada tingkat kelas;
muatan local; (6) Penyusunan  Dokumen KTSP memuat
rencana pelaksanaan pembelajaran Kalender pendidikan
setiap muatan pembelajaran. satuan pendidikan;
 Dokumen silabus muatan
atau mata pelajaran muatan
local;
 Dokumen RPP setiap
muatan
pembelajaran/matapelajar
an
13
13
METODE
PENILAIAN
FISIK
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang Metode: DAN  Laporan Analisis Konteks
Kurikulum Sekolah o Studi dokumen  Dokumen I Kurikuum
mengembangkan kurikulum o Wawancara sekolah yang telah
sesuai dengan Prosedur ditetapkan oleh kepala
Operasional Standar meliputi: Penskoran: sekolah berdasarkan
n
a. Analisis konteks pertimbangan komite
Skor = ×4
b. Penyusunan dokumen N sekolah dan
Kurikulum c. Penyusunan silabus dikoordinasikan oleh
muatan atau mata pelajaran Keterangan: pengawas sekolah.
muatan lokal; n: jumlah bukti teridentifikasi  Dokumen I Kurikulum
dan N: jumlah bukti maksimal Sekolah telah disahkan oleh
d. Penyusunan rencana pemerintah daerah sesuai
pelaksanaan dengan kewenangannya.
pembelajaran setiap  Silabus setiap mata pelajaran
mata pelajaran (Dokumen II)
 RPP setiap mata pelajaran
(dokumen III)
METODE
PENILAIAN
FISIK
22. Kepala Sekolah melaksanakan Metode: DAN  Struktur kurikulum yang
kurikulum sesuai pedoman, o Studi dokumen ditetapkan dalam
meliputi: (1) kegiatan o Wawancara Dokumen I Kurikulum
intrakurikuler seperti yang Sekolah
tercantum di dalam struktur Penskoran:  Dokumen penugasan
n
kurikulum di atas; (2) kegiatan guru berdasarkan
Skor = ×4
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) N struktur kurikulum
kegiatan ekstrakurikuler sesuai  Dokumen kegiatan Penugasan
ketentuan; (4) Jumlah alokasi Keterangan: Terstruktur
waktu jam pembelajaran baik n: jumlah bukti teridentifikasi  Dokumen Kegiatan Mandiri
kegiatan intrakurikuler, N: jumlah bukti maksimal  Jadwal pelajaran yang
kokurikuler, dan ekstrakurikuler menkomodir alokasi
disesuaikan dengan peraturan waktu yang telah
yang berlaku; (5) Penugasan ditetapkan dalam Struktur
terstruktur adalah kegiatan; (5) Kurikulum
Kegiatan mandiri; (6) Penambahan  RPP
Beban Belajar Satuan pendidikan  Hasil belajar
dapat menambah beban belajar 2  Dokumentasi Kegiatan
(dua) jam per minggu ekstrakurikuler (foto,
daftar hadir, laporan nilai
ekstra kurikuler)
! " = × 100
x : jumlah skor yang diperoleh, y : jumlah skor maksimal
14
14
1.1.2.3 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
METODE
PENILAIAN
FISIK
23. Kepala sekolah memfasilitasi Metode: DAN  Dokumen silabus
pengembangan silabus mata o Studi dokumen yang memiliki
pelajaran berdasarkan Standar o Wawancara kelengkapan
Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan komponen dan isi
Standar Kompetensi Inti dan Penskoran:  Silabus Tematik Kelas I
Kometensi Dasar. n  Silabus Tematik Kelas II
Skor = ×4
N  Silabus Tematik Kelas III
 Silabus Tematik Kelas IV
Keterangan:  Silabus Tematik Kelas V
n: jumlah bukti teridentifikasi  Silabus Tematik Kelas VI
N: jumlah bukti maksimal  Silabus Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti
15
15
METODE
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENILAIAN
24.Kepala sekolah memfasilitasi kegiatan Metode: DAN  Program Kegiatan
penyusunan RPP yang o Studi dokumen Penyusunan RPP yang telah
mengintegrasikan PPK dan GLS o Telaah RPP direncanakan dalam
RKT/RKAS.
Penskoran:  Laporan Kegiatan
n Penyusunan RPP
Skor = ×4
N  Setiap RPP dibuat guru
memuat: identitas nama
Keterangan: sekolah identitas mata
n: jumlah bukti pelajaran atau
teridentifikasi tema/subtema,
N: jumlah bukti maksimal kelas/semester, materi
pokok, dan alokasi waktu.
 Tujuan pembelajaran
 Kompetensi dasar
 Indikator pencapaian
kompetensi
 Materi pembelajaran
memuat fakta, konsep,
prinsip, dan prosedur yang
relevan
 Metode pembelajaran
 Media pembelajaran
 Sumber belajar
 Langkah-langkah
pembelajaran
 Rancangan penilaian hasil
pembelajaran.
 Integrasi PPK dalam kegiatan
inti pembelajaran
METODE
PENILAIAN
FISIK
25. Kepala sekolah menetapkan Metode: DAN  Jadwal pembelajaran, yang
alokasi waktu dan beban belajar o Studi dokumen menunjukkan bahwa:
di sekolah sesuai ketentuan Alokasi Waktu Jam Tatap
Penskoran: Muka Pembelajaran 35
n menit pada SD
Skor = ×4
N  SK Pembagian tugas guru
dan tugas tambahan
Keterangan: lainnya.
16
16
METODE
PENILAIAN
FISIK
26. Kepala Sekolah memastikan Metode: DAN Dibuktikan dengan:
bahwa setiap siswa menggunakan o Studi dokumen dengan  Buku Teks yang
buku teks atau buku elektronik (e- melihat pencantuman digunakan siswa
book) untuk semua mata buku teks mata pelajaran tercantum dalam setiap
pelajaran. dalam RPP, mengecek RPP
daftar buku teks  Daftar Inventarsi Buku Teks
pelajaran. Pelajar
o Wawancara beberapa an
siswa tentang
ketersediaan dan
penggunaan buku teks
pelajaran dalam bentuk
cetak atau e-
book.
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
DAN
27. Kepala sekolah memastikan bahwa Metode:  Data jumlah
jumlah rombongan belajar pada o Studi dokumen data rombongan belajar
satuan pendidikan sesuai ketentuan. jumlah rombongan pada satauan
belajar pendidikan: 6-24 pada
SD
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
28. Kepala sekolah memastikan Metode: DAN  Data Jumlah maksimal
bahwa jumlah maksimal siswa o Studi dokumen data siswa setiap rombongan
setiap rombongan belajar pada jumlah rombongan belajar: 28 pada SD
satuan pendidikan sesuai belajar
ketentuan.
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
17
17
METODE
PENILAIAN
FISIK
29. Kepala sekolah memastikan setiap Metode: DAN  Program Supervisi Guru
guru melakkan pembelajaran dan o Studi dokumen  Laporan Pelaksanaan dan
pengelolaan kelas dengan baik dengan program dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. laporan pelaksanaan  Instrumen supervisi yang
dan hasil supervisi mengukur kinerja guru
guru. dalam melaksanakan,
o Pengamatan langkah-langkah
pelaksanaan supervisi pembelajaran,
guru oleh kepala pengelolaan
sekolah kelas, integrase PPK,
o Wawancara kepala gerakan literasi, dll.
sekolah dan guru  Hasil observasi kelas
 Rekap hasil supervisi
Penskoran: kelas oleh kepala
n sekolah
Skor = ×4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
30.Kepala Sekolah memastikan bahwa Metode: DAN  Program Supervisi Guru
guru melaksanakan penilaian otentik o Studi dokumen dengan dalam pelaksanaan
(authentic assesment) menilai rancangan dan penilaian
kesiapan siswa, proses, dan hasil instrument penilaian  Jadwal Pelaksnaaan
belajar secara utuh melalui supervisi o Wawancara kepala Supervisi Guru dalam
sekolah dan guru pelaksanaan penilaian
 Laporan Hasil Supervisi
Penskoran: Guru dalam pelaksanaan
n Penilaian
Skor = ×4
N  Dokumen rancangan
penilaian dalam RPP
Keterangan: yang dibuat guru
n: jumlah bukti teridentifikasi  Instrumen penilaian
N: jumlah bukti maksimal otentik yang dibuat guru
(angket, observasi,
catatan anekdot, dan
refleksi, dll sesuai dengan
tujuan pengukuran)
 Bukti pelaksanaan
penilaian otentik (lembar
jawaban siswa yang telah
dikoreksi dan diberi
umpan balik)
 Hasil penilaian otentik.
18
18
METODE
PENILAIAN
FISIK
31. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru Metode: DAN  Program/Kegiatan
memanfaatkan hasil penilaian o Studi dokumen dengan Guru dalam
otentik untuk merencanakan o Wawancara kepala pemanfaatan hasil
program remedial, pengayaan, atau sekolah dan guru penilaian otentik yang
pelayanan konseling, dan perbaikan dilakukan oleh guru
proses pembelajaran. Penskoran: (satu tahun terakhir).
n  Hasil perbaikan siswa
Skor = ×4
N setiap mata pelajaran
 Hasil pengayaan siswa
Keterangan: setiap mata pelajaran
n: jumlah bukti teridentifikasi  Hasil perbaikan
N: jumlah bukti maksimal proses
pembelajaran
METODE
PENILAIAN
FISIK
32. Kepala sekolah melakukan Metode: DAN  Dokumen
pengawasan proses pembelajaran o Studi dokumen perencanaan
dengan prinsip objektif dan o Wawancara kepala pengawasan oleh
transparan. sekolah dan beberapa kepala sekolah
. guru tentang  Instrumen pengawasan
pelaksanaan menggunakan kriteria
pengawasan yang yang sama terhadap
dilakukan kepala sekolah semua yang diawasi.
 Dokmen Hasil pelaksanaan
Penskoran: pengawasan yang
n dilakukan oleh kepala
Skor = ×4
N sekolah
 Dokumen pengumuman
Keterangan: atau pemberitahuan Hasil
n: jumlah bukti teridentifikasi pengawasan yang
N: jumlah bukti maksimal diinformasikan kepada
pihak terkait, dan
digunakan untuk
peningkatan mutu
sekolah secara
berkelanjutan.
 Tindak lanjut hasil
pengawasan dalam
peningkatan mutu
secara berkelanjutan.
19
19
METODE
PENILAIAN
FISIK
33. Kepala sekolah melakukan Metode: DAN  Dokumen Program
pengawasan dalam bentuk o Studi dokumen Supervisi proses
supervisi proses pembelajaran o Wawancara kepala pembelajaran
terhadap guru setiap tahun. sekolah dan beberapa  Dokmen Laporan
guru tentang Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan pelaksanaan supervisi
pengawasan yang proses pembelajaran yang
dilakukan kepala sekolah dilakukan oleh kepala
sekolah atau guru senior
Penskoran: yang diberi wewenang
n oleh kepala sekolah
Skor = ×4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
34. Kepala sekolah melaksanakan Metode: DAN  Instrumen pemantauan
Pemantauan proses o Studi dokumen proses pembelajaran
pembelajaran dilakukan pada o Wawancara dengan oleh kepala sekolah
tahap perencanaan, pelaksanaan, guru tentang yang telah diisi
dan penilaian hasil pelaksanaan
pembelajaran. pemantauan Pemantauan dilakukan melalui
Penskoran: :
n  diskusi kelompok terfokus
Skor = ×4
N  pengamatan
 pencatatan
Keterangan:  perekaman
n: jumlah bukti teridentifikasi  wawancara
N: jumlah bukti maksimal  dokumentasi
METODE
PENILAIAN
FISIK
35. Kepala sekolah melaksanakan Metode: DAN  Jadwal pelaksanaan
supervisi proses pembelajaran pada o Studi dokumen supervisi
tahap perencanaan, pelaksanaan, o Wawancara kepala  Instrumen supervisi
dan penilaian hasil pembelajaran sekolah dan beberapa yang telah diisi
yang ditindaklanjuti dengan cara: guru tentang  Instrumen supervisi
pemberian contoh, diskusi, pelaksanaan supervisi memuat supervisi
konsultasi, atau pelatihan. proses pembelajaran perencanaan
yang dilakukan kepala pembelajaran
sekolah  Instrument supervisi
memuat supervisi
Penskoran: pelaksanaan
n pembelajaran
Skor = ×4
N  Instrument supervisi
memuat supervisi
Keterangan: penilaian hasil
n: jumlah bukti teridentifikasi pembelajaran
N: jumlah bukti maksimal  Dokumentasi Kegiatan
pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau
pelatihan sebagi bentuk
tindak lanjut supervisi
proses pembelajaran
20
20
METODE
PENILAIAN
FISIK
36. Kepala Sekolah memiliki program Metode: DAN  Program Tindak Lanjut
tindak lanjut hasil pengawasan o Studi dokumen Hasil Pengawasan Guru
dilakukan dalam bentuk: (1) o Wawancara kepala oleh Kepala Sekolah
penguatan dan penghargaan kepada sekolah dan beberapa  Kegiatan pemberian
guru yang menunjukkan kinerja yang guru tentang pelaksanaan contoh, diskusi, konsultasi,
memenuhi atau melampaui standar; program tindak atau pelatihan sebagai
(2) pengawasan oleh kepala bentuk tindak lanjut hasil
pemberian kesempatan sekolah. pengawasan
kepada guru untuk mengikuti  Surat Tugas Keikutsertaan
program Pengembangan Penskoran: Guru dalam program PKB.
n
Keprofesian Berkelanjutan
Skor = ×4
(PKB). N
Keterangan:
! " = ×
100
maksimal
1.1.2.4 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan

METODE
PENILAIAN
FISIK
37. Kepala Sekolah memastikan Metode: DAN  Program Supervisi guru
pelaksanaan penilaian yang o Studi dokumen dalam penerapan prinsip
menerapkan prinsip penilaian o Wawancara kepala penilaian
sahih, objektif, adil, terbuka, sekolah dan  Laporan hasil supervisi guru
holistik, dan akuntabel melalui beberapa guru dalam penerapan prinsip
supervisi guru. tentang pelaksanaan penilaian (dokumen
supervisi guru dalam menyatu dengan laporan
penerapan prisnsip hasil supervisi proses
penilaian pembelajaran)
Penskoran:  Instrumen supervisi yang
n mengukur peneraan
Skor = ×4
N prinsip penilaian.
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
20
20
METODE
PENILAIAN
FISIK
38. Kepala sekolah menetapkan KKM Metode: DAN  Dokumen penetapan KKM
setiap mata pelajaran berdasarkan o Studi dokumen untuk setiap mata pelajaran.
validasi penyusunan KKM yang o Wawancara kepala  Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan: karakteristik sekolah dan mempertimbangkan
siswa, karakteristik mata pelajaran, beberapa guru karakteristik siswa
kondisi satuan pendidikan, dan tentang pelaksanaan  Dokumen penetapan KKM
analisis hasil penilaian. supervisi guru dalam mempertimbangkan
penerapan prisnsip karakteristik mata pelajaran
penilaian  Dokumen penetapan KKM
Penskoran: mempertimbangkan
n kondisi satuan
Skor = ×4
N pendidikan,
 Dokumen penetapan KKM
Keterangan: mempertimbangkan analisis
n: jumlah hasil penilaian.
bukti
teridentifika
si
21
21
METODE
PENILAIAN
FISIK
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa Metode: DAN  Dokumen RPP yang
guru melaksanakan penilaian o Studi dokumen memuat rancangan
kompetensi sikap sesuai data jumlah penilaian sesuai dengan KI
karakteristik Kompetensi Inti setiap rombongan untuk setiap mata
mata pelajaran yang diampu guru belajar pelajaran
yang bersangkutan atau sesuai o Menelaah  Dokumen RPP yang memuat
Kompetensi Dasar bagi mata kesesuaian rancangan penilaian sikap
pelajaran Pendidikan Agama dan rancangan penilaian sesuai KD untuk mata
Budi Pekerti dan mata pelajaran sikap pada RPP pelajaran Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan untuk setiap mata dan Budu Pekerti dan mata
pelajaran dengan KI pelajaran Pendidikan
atau KD Kewarganegaaan
 Jurnal Penilaian Sikap
Penskoran:  Insrumen Pengamatan Sikap
n  Instrumen Penilaian Diri
Skor = ×4
N  Instrumen Penilaian Antar
Keterangan: Teman.
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN
FISIK
40. Kepala Sekolah memastikan Metode: DAN  RPP yang memuat
bahwa guru melaksanakan o Studi dokumen rancangan penilaian
penilaian kompetensi o Menelaah kompetensi pengetahuan
pengetahuan sesuai karakteristik kesesuaian  Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) untuk rancangan  Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
setiap mata pelajaran penilaian  Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
pengetahuan pada  Analisis Kuantutatif Butir Soal
RPP dan Kisi-kisi
Soal untuk setiap
mata pelajaran
dengan KI atau KD
o Mengecek
kesesuaian teknik
penilaian dengan
KD pada KI-3
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifik
asi
22
22
METODE
PENILAIAN
FISIK
41. Kepala sekolah memastikan bahwa DAN
o Studi dokumen  Dokumen Analisis hasil
guru menggunakan hasil penilaian o Wawancara belajar siswa.
kompetensi pengetahuan untuk: (1) dengan guru dan  Laporan hasil belajar siswa.
memperbaiki proses pembelajaran; siswa.  Tindak lanjut hasil penilaian.
(2) mengukur dan mengetahui
pencapaian kompetensi siswa; (3) Penskoran:
menyusun n
Skor = ×4
laporan kemajuan hasil belajar N
harian, tengah semester, akhir
semester, akhir tahun dan/atau Keterangan:
kenaikan kelas n: jumlah
bukti
teridentifika
si
23
23
METODE
PENILAIAN
FISIK
42. Kepala Sekolah memastikan Metode: DAN  RPP yang memuat rancangan
bahwa Guru melaksanakan o Studi dokumen penilaian kompetensi
penilaian kompetensi o Menelaah keterampilan praktik,
keterampilan sesuai karakteristik kesesuaian portofolio, dan proyek.
Kompetensi Dasar (KD) setiap rancangan penilaian  Kisi-kisi Soal
mata kompetensi  Instrumen Penilaian Praktik
keterampilan pada  Instrumen Penilaian Portofolio
RPP dan Kisi-kisi  Instrumen Penilaian Produk
untuk setiap mata  Instrumen Penilaian Proyek
pelajaran dengan KI  Pedoman penskoran
atau KD untuk setiap teknik
o Wawancara penilaian
dengan guru dan
siswa.
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN
FISIK
43.Kepala Sekolah memastikan bahwa Metode: DAN  Program supervisi guru
penilaian kompetensi sikap dilakukan o Studi dokumen dalam pelaksanaan
guru melalui tahapan: (1) Mengamati o Menelaah penilaian kompetensi sikap
perilaku siswa selama pembelajaran; kesesuaian  Catatan/Jurnal
(2) Mencatat perilaku siswa dengan rancangan penilaian Pengamatan perilaku
menggunakan lembar kompetensi sikap siswa selama
observasi/pengamatan; (3) pada RPP dan Kisi- pembelajaran;
Menindaklanjuti hasil pengamatan; kisi untuk setiap  Catatan perilaku siswa/Lembar
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; mata pelajaran Observasi/pengamatan
dan (5) melaporkan kepada wali dengan KI atau KD  Tindak lanjut hasil pengamatan
kelas. o Wawancara  Deskripsi perilaku siswa dalam
dengan guru dan Laporan;
siswa.  Laporan Hasil penilaian
kepada wali kelas.
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
24
24
METODE
PENILAIAN
FISIK
44.Kepala Sekolah memastikan bahwa Metode: DAN  Program supervisi guru
guru melakukan penilaian kompetensi o Studi dokumen dalam melaksanakan
pengetahuan melalui: Tes tulis, Tes o Menelaah penilaian kompetensi
lisan, dan penugasan sesuai dengan kesesuaian pengetahuan
kompetensi yang dinilai rancangan penilaian  Rancangan penilaian
kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan pada dalam RPP
RPP dan kisi-kisi  Hasil supervisi guru
untuk setiap mata dalam pelaksanaan
pelajaran dengan KI penilaian kompetensi
atau KD pengetahuan
o Wawancara  Kisi-kisi penilaian
dengan guru dan kompetensi pengetahuan
siswa.  Instrumen tes tulis untuk
setiap matapelajaran
Penskoran:  Perangkat tes lisan untuk setiap
n mata pelajaran
Skor = ×4
N  Petunjuk penugasan sesuai
kompetensi yang akan
Keterangan: dicapai.
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN
FISIK
45. Kepala sekolah memastikan bahwa Metode: DAN  Program supervisi guru
guru melaksanakan penilaian o Studi dokumen dalam melaksanakan
kompetensi keterampilan dilakukan o Menelaah penilaian kompetensi
melalui kesesuaian keterampilan
penilaian praktik, produk, rancangan penilaian  Rancangan penilaian
portofolio, dan teknik lain sesuai kompetensi kompetensi keterampilan
dengan kompetensi yang dinilai. keterampilan pada dalam RPP
RPP dan Kisi-kisi  Hasil supervisi guru
untuk setiap mata dalam pelaksanaan
pelajaran dengan KI penilaian kompetensi
atau KD keterampilan
o Wawancara  Kisi-kisi penilaian
dengan guru dan kompetensi keterampilan
siswa.  Instrumen penilaian
keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai
Penskoran: dengan kompetensi
n keterampilan yang dinilai.
Skor = ×4
N  Rubrik penilaian
kompetensi keterampilan
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
25
25
METODE
PENILAIAN
46. Kepala Sekolah memastikan Metode: DAN  Kegiatan penilaian oleh pendidik
penilaian hasil belajar dilakukan o Studi dokumen di rencanakan dan dianggarkan
dalam bentuk penilaian harian, o Wawancara dalam RKAS
penilaian akhir semester, penilaian dengan guru  Dokumen Rekap Hasil Penilaian
akhir tahun. dan siswa. Harian
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Semester (PAS)
Penskoran:  Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
n Tahun (PAT
Skor = ×4
N  Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
Keterangan:  Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
n: jumlah dan PAT
bukti  Dokumen Rekap Hasil Peniaian
teridentifi Akhir Semester
kasi  Dokumen Rekap Hasil Penilaian
N: jumlah bukti Akhir Tahun
maksimal
METODE
PENILAIAN
47. Kepala sekolah mengorganisasikan Metode: DAN  Kegiatan penilaian PAS dan PAT
pelaksanaan penilaian akhir o Studi dokumen direncanakan dan dianggarkan
semester dan penilaian akhir tahun o Wawancara dalam RKAS
dengan guru  Dokumen Rekap Hasil Penilaian
dan siswa. Harian
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Semester (PAS)
Penskoran:  Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
n Tahun (PAT
Skor = ×4
N  Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
Keterangan:  Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
n: jumlah dan PAT
bukti  Dokumen Rekap Hasil Peniaian
teridentifi Akhir Semester
kasi  Dokumen Rekap Hasil Penilaian
N: jumlah bukti Akhir Tahun
maksimal  Bank Soal
26
26
METODE
PENILAIAN
FISIK
48. Kepala Sekolah menyelenggarakan Metode: DAN  Kegiatan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian o Studi dokumen penyelenggaraan
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN) o Wawancara US/USBN direncanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan dengan guru dan dan dianggarkan dalam
perundang- undangan. siswa. RKAS
 SK Kepanitiaan
Penyelenggaraan
Penskoran: US/USBN
n  SK Tim Pengembangan Kisi-
Skor = ×4
N kisi/Penulis Naskah
Soal/Analisis Kualitatif Soal
Keterangan: US/USBN
n: jumlah  Kisi-kisi Soal US/USBN
bukti untuk setiap mata
teridentifika pelajaran yang diujikan
si  Naskah Soal USBN bagi
N: jumlah bukti maksimal matapelajaranyang
diujikan
 Hasil Analisis Kualitatif Soal
US/USBN
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal
US/USBN
 Dokumen Rekap Hasil
Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
METODE
PENILAIAN
49. Kepala Sekolah menetapkan Metode: DAN  Ketetapan Kriteria Kelulusan
kenaikan/kelulusan siswa melalui o Studi dokumen Siswa dari satuan pendidikan
Rapat dengan dewan pendidik. o Wawancara mengacu pada ketentuan
dengan kepala peraturan perundang-undangan
sekolah dan guru  Surat Undangan Rapat
Kenaikan/kelulusan siswa
 Daftar hadir Rapat
Penskoran:  Notulen rapat penetapan
n kenaikan/kelulusan siswa
Skor = ×4
N  Berita Acara atau SK Penetapan
Siswa yang naik kelas/lulus.
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifi
kasi
N: jumlah bukti
maksimal
27
27
METODE
PENILAIAN
50. Kepala Sekolah menyelenggarakan Metode: DAN  Rekapitulasi KKM setiap mata
penilaian hasil belajar oleh satuan o Studi dokumen pelajaran yang telah ditetapkan.
pendidikan mengacu pada o Wawancara  Hasil penilaian kompetensi sikap
mekanisme yang telah ditetapkan. dengan kepala  Hasil penilaian kompetensi
sekolah dan guru pengetahuan melalui US/USBN
 Hasil penilaian kompetensi
keterampilan
Penskoran:  Dokumentasi penyelenggaran US
n  laporan hasil penilaian
Skor = ×4
N pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan
Keterangan: dalam rapat dewan pendidik
n: jumlah berdasar hasil penilaian oleh
bukti Satuan Pendidikan dan hasil
teridentifi penilaian oleh Pendidik; dan
kasi  Berita Acara rapat dewan
N: jumlah bukti pendidikdalam penetapan
maksimal kenaikan kelas dan kelulusan
siswa dari satuan pendidikan.
! " = × 100
1.1.2.5 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan
METODE
PENILAIAN
FISIK
51. Kepala sekolah Metode: DAN
Jumlah guru :
memfasilitasi guru o Studi dokumen
memiliki dan o Pengecekan ijazah Jumlah guru yang
meningkatkan : memiliki kualifikasi
kualifikasi akademik Penskoran: akademik S1/D4
minimum sarjana  Skor 4: ≥91% dan ≤100%
(S1) atau diploma Persentase guru yang
berpendidikan
empat (D4) dari S1/D4. : memiliki kualifikasi
program studi  Skor 3: ≥81% dan <91% akademik S1/D4
terakreditasi. berpendidikan Jumlah guru yang
S1/D4. : memiliki kualifikasi
 Skor 2: ≥71% dan <81% akademik
berpendidikan
SMA/D1/D2/D4
S1/D4.
 Skor 1: ≥61% dan <71% Persentase guru yang
berpendidikan : memiliki kualifikasi
S1/D4. akademik
 Skor 0: <61% berpendidikan SMA/D1/D2/D3
S1/D4.
28
28
METODE
PENILAIAN
FISIK
Jumlah guru
menjadi guru o Pengecekan sertifikat pendidik : Jumlah guru yang
profesional
(memiliki sertifikat Penskoran: :
pendidik).  Skor 4: ≥86% dan ≤100% telah mendapatkan
bersertifikat sertifikat pendidik
pendidik. Persentase guru yang
 Skor 3: ≥71% dan <86%
: telah mendapatkan
bersertifikat
pendidik. sertifikat pendidik
 Skor 2: ≥56% dan <71%
bersertifikat
pendidik.
 Skor 1: ≥41% dan <56%
bersertifikat
pendidik .
 Skor 0: <41%
bersertifikat pendidik.
METODE PENILAIAN
BUTIR BUKTI
PENILAIAN DAN PENSKORAN
FISIK
53. Kepala Metode:
sekolah o Studi dokumen Jumlah guru
menugaskan o Pengecekan ijazah dan : Jumlah guru yang
guru untuk sertifikat pendidik
mengampu :
mata Penskoran: mengampu mata
pelajaran  Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai pelajaran sesuai latar
sesuai dengan belakang pendidikannya. belakang pendidikannya
latar belakang  Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai
pendidikannya Persentase guru yang
belakang pendidikannya.
dan/atau uji  Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai : mengampu mata
kelayakan dan belakang pendidikannya. pelajaran sesuai latar
kesetaraan.  Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai belakang
belakang pendidikannya. pendidikannya
 Skor 0: <61% sesuai belakang
pendidikannya.
29
29
METODE
PENILAIAN
FISIK
Jumlah guru
untuk mengikuti o Pengecekan hasil UKG : Jumlah guru yang telah
UKG
Penskoran: :
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% mengikuti UKG
mengikuti UKG dan ≥40% Jumlah guru yang :
guru memiliki nilai UKG memperoleh nilai
diatas KKM UKG sama atau lebih
 Skor 3: ≥81% dan <91%
dari KKM
mengikuti UKG dan ≥30%
guru memiliki nilai UKG Persentase guru yang :
diatas KKM memperoleh nilai UKG
 Skor 2: ≥71% dan <81% di bawah KKM
guru memiliki nilai UKG
diatas KKM
 Skor 1: ≥61% dan <71%
guru memiliki nilai UKG
diatas KKM
 Skor 0: tidak ada
yang mengikuti
UKG
30
30
METODE
BUTIR BUKT
PENILAIAN
PENILAIAN I
55. Mengupayakan Metode:
Pemenuhan o Pengecekan kesesuaian Jumlah guru yang
Guru Mata SK : kualifikasi
Pelajaran guru dan ijazah. akademiknya sesuai
(Pendidikan Penskoran: ketentuan
Agama,  Skor 4: lebih dari Jumlah seluruh siswa :
Pendidikan tiga guru mata
Jasmani, pelajaran sesuai.
Olahraga  Skor 3: tiga
Kesehatan) dan guru mata
mengajar sesuai pelajaran sesuai.
dengan latar  Skor 2: dua
belakang guru mata
pendidikan pelajaran sesuai.
 Skor 1: satu
guru mata
pelajaran sesuai
 Skor 0: Tidak ada guru
mata
pelajaran yang sesuai.
METODE
BUTIR BUKTI
PENILAIAN
PENILAIAN FISIK
56. Kepala Metode:  Ijazah S1 kependidikan atau
Sekolah o Studi dokumen non- kependidikan perguruan
memenuhi o Pengecekan Ijazah sertifikat tinggi yang terakreditasi.
persyaratan pendidik, Sertifikat calon  Akte/KTP untuk
untuk kepala sekolah. SK membuktikan usia setinggi-
menduduki pengangkatan sebagai guru, tingginya 56 (lima puluh
jabatan SK pangkat/golongan enam) tahun pada waktu
sebagai terakhir, Penilaian kinerja pengangkatan pertama
Kepala oleh yang berwenang. sebagai kepala sekolah.
Sekolah  Surat keterangan Sehat
Penskoran: jasmani dan rohani dari
n dokter pemerintah.
Skor = ×4
N  Surat Keterangan tidak
pernah
Keterangan: dikenakan hukuman
n: jumlah bukti teridentifikasi disiplin sedang dan/atau
N: jumlah bukti maksimal berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
 Sertifikat pendidik.
 Sertifikat kepala sekolah.
31
31
METODE
PENILAIAN
FISIK
DAN
57. Kepala sekolah menugaskan Metode:  SK penugasan sebagai
tenaga administrasi sesuai o Pengecekan dokumen tenaga adminitrasi
ketentuan ijazah minimal sekolah
pendidikan  Sertifikat pelatihan
menengah,Dokumen  Ijazah SMA/SMK
pengalaman bidang  Surat Keterangan
administrasi, Pengalaman kerja
Sertifikat pelatihan, sebagai tenaga
SK Pengangkatan administrasi sekolah
sebagai tenaga minimal
administrasi 2 (dua)
Penskoran: tahun
n
Skor =
×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti
teridentifikasi
32
32
METODE
BUTIR BUKT
PENILAIAN
PENILAIAN I
DAN
58. Kepala Metode: FISIK sebagai
 SK penugasan
sekolah Pengecekan dokumen Ijazah, kepala perpustakaan
menugaskan Setifikat pengelolaan sekolah
tenaga perpustakaan, Surat  Sertifikat Kompetensi
perpustakaan keterangan yang Pengelolaan
sesuai menunjukkan pengalaman Perpustakaan
ketentuan kerja, SK Pengangkatan Sekolah dari lembaga
sebagai tenaga perpustakaan, yang ditetapkan oleh
Memiliki kualifikasi pemerintah
pendidikan menengah  Ijazah S1/D4
Penskoran:  Surat Keyerangan Masa
n Kerja
Skor = ×4
N (minimal tiga
Keterangan: tahun)
METODE
BUTIR BUKTI
PENILAI
PENILAIAN AN FISIK
59. Kepala Studi Dokumen: Uraia Tah Tahun
Sekolah Catatan Dokumen prestasi guru n un Ini
Meningk Wawancara : La
atkan lu
Melakukan wawancara dengan
prestasi guru.
Guru di Penskoran : Jumlah Guru
bidang Mengamati piagam
Pendidik penghargaan, tropi dan
an dan sejenisnya. Jumlah
Inovasi guru yang
 Skor 4: Jumlah guru yang
berprestas
Pembelaj berprestasi di tingkat
i di tingkat
aran Nasional, Provinsi, dan
Nasional
Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
 Skor 3: Jumlah guru yang Jumlah
berprestasi di tingkat guru yang
Nasional dan/atau Provinsi, berprestas
Kab/Kota meningkat dari i di tingkat
tahun sebelumnya Provinsi
 Skor 2: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat
Provinsi dan Kab/Kota
meningkat lebih tinggi Jumlah
setiap tahun nya guru yang
 Skor 1: Jumlah guru yang berprestas
berprestasi di tingkat i di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota Kab/Kota
meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada
peningkatan prestasi guru
33
33
FISIK
60. Kepala sekolah Studi dokumen:
melaksanakan Memeriksa dokumen SK tim penilaian  SK penetapan tim penilaian
penilaian kinerja kinerja pendidik dan tenaga kinerja pendidik dan tenaga
pendidik dan kependidikan Memeriksa jadwal kependidikan
tenaga penilian kinerja Memeriksa berita acara  Jadwal pelaksanaan
kependidikan pelaksanaan penilaian kinerja. penilaian kinerja pendidik
Memeriksa hasil penilaian kinerja guru. dan tenaga kependidikan
Penskoran:  Berita acara pelaksanaan
n penilaian kinerja pendidik dan
Skor = ×4
N tenaga kependidikan
 Laporan hasil penilaian kinerja
Keterangan:  Rencana tindak lanjut hasil
n: jumlah bukti teridentifikasi penilaian kinerja pendidik
N: jumlah bukti maksimal dan tenaga kependidikan
METODE
PENILAIAN
FISIK
61. Kepala Sekolah Studi Dokumen: DAN Pengembang Tahun Tahu
Meningkatkan Catatan Dokumen catatan an Lalu n
Kesempatan peningkatan profesi. Profe
Jumlah Guru I
Guru dalam Observasi :
Mengembangk Mengamati bukti pengembangan Jumlah Guru
an Profesi profesi yang dilakukan guru dan yang
tenaga kependidikan. melaksanakan
Wawancara : Diklat
Jumlah Guru
Melakukan wawancara dengan guru yang
dan siswa. melaksanakan
Penskoran: kegiatan
 Skor 4: Persentase guru yang
kolektif guru
Jumlah guru
membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat yang
fungsional, dan melaksanakan
kegiatan kolektif guru sangat meningkat presentasi
dari tahun sebelumnya pada forum
Jumlah guru
 Skor 3: Persentase guru yang membuat yang membuat
karya tulis atau karya inovatif, karya tulis
diklat fungsional atau kegiatan Jumlah guru
kolektif guru meningkat dari tahun
yang membuat
sebelumnya
karya inovatif
 Skor 2: Persentase guru yang membuat
karya tulis atau karya inovatif
sangat meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 1: Persentase guru yang
melaksanakan diklat fungsional
atau
kegiatan kolektif guru meningkat dari
tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan guru
yang melaksanakan pengembangan
profesi
! " = × 100
30
30
1.1.2.6 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI
PENILAIAN FISIK
62. Bangunan sekolah Metode: DAN Kondisi bangunan sekolah:
memenuhi persyaratan o Studi dokumen  Ventilasi
kesehatan o Mengamati  Pencahayaan
kondisi bangunan  Sanitasi
sekolah  Tempat sampah
o Wawancara dengan  Bahan bangunan.
berbagai pihak yang terkait
dengan sarana dan
prasarana.
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:

PENILAIAN FISIK
63. Sekolah melakukan Metode: DAN Pemeliharaan/perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan o Studi dokumen berkala sekolah meliputi:
berkala secara rutin setiap o Wawancara dengan  pengecatan ulang
tahun sekali, meliputi: kepala sekolah dan guru  perbaikan jendela dan pintu
pengecatan ulang, perbaikan o Melihat kondisi fisik.  lantai
jendela dan pintu, lantai,  penutup atap
penutup atap, plafon, instalasi  plafon
air, dan listrik. Penskoran:  instalasi air
n  listrik
Skor = ×4
N
Keterangan:

PENILAIAN FISIK
64. Sekolah mengupayakan Metode: DAN  Jumlah yang sama atau lebih
ketersediaan ruang kelas o Wawancara dengan banyak dari jumlah
dengan jumlah dan ukuran kepala sekolah dan guru rombongan belajar.
yang sesuai dengan ketentuan  Ukuran minimum sama
dengan jumlah siswa x 2 m,
Penskoran: dengan lebar minimum 5 m
n dan luas minimum 30 m2.
Skor = ×4
N
Keterangan:
31
31
PENILAIAN FISIK
65. Kepala Sekolah mengupayakan Metode: DAN Ruang perpustakaan
ketersediaan ruang o Studi dokumen memiliki ketentuan,
perpustakaan dengan luas dan o Wawancara dengan meliputi:
sarana sesuai ketentuan dan kepala sekolah dan guru  Luas minimum sama dengan 1
pendayagunaannya secara ½
maksimal, kondisinya terawat ruang kelas, dan lebar
dengan baik, bersih serta Penskoran: minimum
nyaman. n 5m
Skor = ×4
N  Sarana ruang perpustakaan
sebagaimana tercantum
Keterangan: pada tabel di bawah.
n: jumlah bukti teridentifikasi  Buku teks pelajaran,
N: jumlah bukti maksimal buku panduan
pendidik, buku
pengayaan
 Buku referensi dapat
berwujud e-book

PENILAIAN FISIK
66. Kepala sekolah melengkapi Metode: DAN  Ruang kelas
prasarana yang lengkap o Studi dokumen  Ruang guru
sesuai ketentuan dengan o Wawancara dengan  Ruang pimpinan
kondisi baik. kepala sekolah dan guru  Ruang laboratorium IPA
 Ruang perpustakaan
Penskoran:  Ruang UKS
n  Ruang Sirkulasi
Skor = ×4
N  Tempat beribadah
 Jamban
Keterangan:  Tempat bermain/berolahraga
n: jumlah bukti teridentifikasi  Gudang
N: jumlah bukti maksimal  Kantin
 Tempat parkir

PENILAIAN FISIK
67. Kepala sekolah melengkapi Metode: DAN  Luas ruangan minimum 12 m2
ruang pimpinan dengan luas o Studi dokumen  Lebar ruangan minimum 3 m
minimum 12 m2 dengan sarana o Wawancara dengan  Meja dan kursi pimpinan 1 set
sesuai kepala sekolah dan guru  Meja dan kursi tamu 1 set
ketentuan. Penskoran:  Lemari
n  Papan statistik
Skor = ×4
N  Simbol kenegaraan
 Tempat sampah
Keterangan:  Jam dinding
32
32
PENILAIAN FISIK
ruang guru dengan luas o Studi dokumen  Rasio luas ruangan 4 m2/guru
minimum 56 m2 dan rasio o Wawancara dengan  Meja dan kursi 1 set/guru
4m2/guru dengan sarana sesuai kepala sekolah dan guru  Meja dan kursi tamu 1 set
ketentuan. Penskoran:  Lemari
n  Papan statistik
Skor = ×4
N  Papan pengumuman
 tempat cuci tangan
Keterangan:  Tempat sampah
n: jumlah bukti teridentifikasi  Jam dinding

PENILAIAN FISIK
tempat beribadah bagi warga o Studi dokumen  Perlengkapan ibadah
sekolah dengan luas dan sarana o Wawancara dengan sesuai kebutuhan.
sesuai ketentuan. kepala sekolah dan guru  terdapat 1 buah lemari/rak.
Penskoran:  terdapat 1 buah jam dinding.
n  ketersediaan air.
Skor = ×4
N
Keterangan:

PENILAIAN FISIK
70. Kepala sekolah Metode: DAN  Kantin menempati
mengadakan/melengkapi o Studi dokumen area tersendiri.
kantin yang memenuhi o Wawancara dengan  Luas kantin sesuai dengan
ketentuan kepala sekolah dan guru kebutuhan peserta didik ,
dengan luas total minimum
12 m.
Penskoran:  Kantin memperhatikan
n aspek kebersihan,
Skor = ×4
N kesehatan, keamanan.
 Kantin memiliki sanitasi
Keterangan: yang baik.
n: jumlah bukti teridentifikasi  Kantin menyediakan
N: jumlah bukti maksimal makanan dan minuman
yang sehat dan bergizi bagi
siswa, guru, dan tenaga
kependidikan.
33
33
Formulir PKKSD
oleh Atasan
34
Formulir PKKSD
oleh Atasan
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan

BUTIR PENILAIAN METODE BUK
PENILAIAN TI
74. Kepala sekolah Metode:  Alokasi dana
mengalokasikan Studi dokumen pengembangan
anggaran pada Rencana sarana dan prasarana
Kerja dan Anggaran  Alokasi dana
Penskoran:
Sekolah (RKAS)sekurang- pengembangan
n
kurangnya: Skor = pendidik
pengembangan sarana ×4  Alokasi dana
N
dan prasarana, pengembangan
pengembangan Keterangan: tenaga kependidikan
pendidik, pengembangan  Alokasi dana modal kerja
n: jumlah bukti
tenaga kependidikan,
teridentifikasi
modal kerja.

PENILAIAN TI
75. Kepala sekolah Metode: FISI
 Alokasi pembelian
mengalokasikan o Studi dokumen alat tulis sekolah
anggaran untuk biaya (ATS),
operasi non personalia Penskoran:  Alokasi pembelian bahan
n
yang mencakup 9 dan alat habis pakai
Skor = ×4
komponen, meliputi: (1) N (BAHP),
alat tulis sekolah (ATS),  Alokasi
(2) bahan dan alat habis Keterangan: pemeliharaan dan
pakai (BAHP), (3) n: jumlah bukti perbaikan ringan,
pemeliharaan dan teridentifikasi  Alokasi daya dan jasa,
perbaikan ringan, (4) N: jumlah bukti maksimal  Alokasi biaya
daya dan jasa, (5)  Transportasi/perjalanan
transportasi/perjalanan dinas,
dinas, (6) konsumsi, (7)  Alokasi konsumsi,
asuransi, (8) pembinaan  Alokasi biaya asuransi,
peserta  Biaya Alokasi pembinaan
didik/kegiatan peserta didik
ekstrakurikuler, /ekstrakurikuler,
(9) pelaporan.  Alokasi biaya pelaporan.
METODE
BUTIR PENILAIAN BUK
PENILAIAN
TI
76. Kepala sekolah Metode: DAN  dokumen investasi
memiliki dokumen o Studi dokumen sarana dan prasarana
investasi sarana dan o Wawancara kepala tahun berjalan
prasarana secara sekolah dan guru  dokumen investasi sarana
lengkap. Penskoran: dan
n prasarana satu tahun yang
Skor = ×4
N lalu
 dokumen investasi
Keterangan: sarana dan prasarana
n: jumlah bukti dua tahun yang lalu
teridentifikasi
35
35
Formulir PKKSD
oleh Atasan

PENILAIAN FISIK
Alokasi biaya :
membelanjakan biaya untuk o Studi dokumen
pengembangan pendidik dan pengembangan
tenaga kependidikan Penskoran: pendidik dan
berdasarkan RKA n tenaga
Skor = ×4
N kependidikan
tercantum dalam
Keterangan:
n: realisasi anggaran RKA
N: rencana anggaran Membelanjakan biaya :
pengembangan
pendidik dan
tenaga
kependidikan
sesuai alokasi
anggaran yang
tercantum dalam
RKA

PENILAIAN FISIK
Modal kerja :
merealisasikan modal kerja o Studi
sebesar yang tertuang berdasarkan RKA
dokum
dalam RKA selama 1 tahun en tahun berjalan
terakhir. Penskoran: Realisasi modal kerja :
n tahun berjalan
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah realisasi
anggaran
N: rencana anggaran

PENILAIAN FISIK
79. Kepala sekolah menyampaikan Metode: DAN  Gaji.
biaya operasional untuk guru o Studi dokumen  Honor kegiatan.
dan tenaga kependidikan  Insentif.
berupa: (1) gaji, (2) honor Penskoran:  Tunjangan lain.
kegiatan, (3) insentif, (4) n
Skor = ×4
tunjangan lain. N
Keterangan:
36
36
Formulir PKKSD
oleh Atasan

PENILAIAN FISIK
Rencana anggaran
merealisasikan rencana o Studi dokumen
belanja anggaran pengadaan : pengadaan alat tulis
alat tulis sesuai RKA dalam 1 Penskoran: berdasarkan RKA
tahun terakhir. n tahun berjalan
Skor = ×4
N Realisasi anggaran
: pengadaan alat tulis
Keterangan:
n: realisasi anggaran tahun berjalan
N: rencana anggaran
37
37
Formulir PKKSD
oleh Atasan

PENILAIAN FISIK
81. Kepala sekolah merealisasikan Metode: DAN
Rencana Anggaran :
rencana belanja anggaran Studi dokumen
pengadaan bahan dan alat pengadaan bahan
habis pakai untuk kegiatan dan alat habis
Penskoran:
pembelajaran sesuai RKA pakai berdasarkan
pada tahun berjalan Skor = n ×
RKA tahun
N
4 berjalan
Realisasi anggaran :
pengadaan bahan
Keterangan:
dan alat habis
n: Jumlah realisasi
pakai pada tahun
METODE
PENILAIAN
FISIK
Jumlah rencana :
rencana biaya pemeliharaan o Studi dokumen
dan perbaikan berkala sarana anggaran
dan prasarana sesuai RKA. Penskoran: pemeliharaan dan
n perbaikan sarana
Skor = ×4
N dan prasarana
berdasarkan RKA
Keterangan:
n: jumlah realisasi tahun berjalan
anggaran N: jumlah Realisasi biaya
jumlah rencana anggaran : pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan
prasarana tahun
berjalan
METODE
PENILAIAN
FISIK
Biaya pengadaan
merealisasikan biaya o Studi dokumen
: daya dan jasa
pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun Penskoran: berdasarkan RKA
berjalan. n tahun berjalan
Skor = ×4
N Merealisasikan biaya
: pengadaan daya dan
Keterangan:
jasa tahun berjalan
n: realisasi anggaran
N: rencana anggaran
METODE
PENILAIAN
FISIK
Biaya transportasi
transportasi dan perjalanan : dan perjalanan dinas
dinas serta konsumsi selama Penskoran: serta konsumsi
1 tahun berjalan. n berdasarkan RKA
Skor = ×4
N tahun berjalan
Merealisasikan biaya
Keterangan:
n: jumlah realisasi anggaran : transportasi dan
N: jumlah rencana anggaran perjalanan dinas
serta konsumsi
tahun berjalan
38
38
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN
FISIK
Biaya pembinaan
pembinaan peserta didik : peserta didik dan
dan kegiatan ekstrakurikuler Penskoran: kegiatan
n
sebesar yang tertuang ekstrakurikuler
Skor = ×4
dalam RKA selama 1 tahun N berdasarkan
terakhir. RKA tahun
Keterangan:
n: jumlah realisasi anggaran berjalan
N: jumlah rencana anggaran Merealisasikan biaya :
pembinaan peserta
didik dan kegiatan
ekstrakurikuler
tahun berjalan
METODE
PENILAIAN
FISIK
Anggaran untuk :
anggaran untuk pelaporan o Studi dokumen
pelaporan
dalam
Penskoran: berdasarkan
1 tahun terakhir.
n RKA tahun
Skor = ×
4 berjalan
N
Merealisasikan
Keterangan: : anggaran untuk
n: jumlah realisasi pelaporan tahun
anggaran berjalan
N: jumlah
rencana
anggaran
METODE
PENILAIAN
FISIK
87. Sumbangan pendidikan Metode: DAN  Sistematis
dari masyarakat selama 1 o Studi dokumen  Transparan
tahun terakhir, dikelola  Efisien
secara: (1) sistematis, (2) Penskoran:  Akuntabel
n
transparan, (3) efisien, (4) Skor = ×4
akuntabel. N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN
FISIK
88. Kepala sekolah memiliki Metode: DAN  Buku kas umum
pembukuan keuangan 1 tahun o Studi dokumen  Buku pembantu
terakhir yang meliputi: (1)  Buku kas pembantu bank
buku kas umum, (2) buku Penskoran:  Buku pembantu pajak tahun ini
n
pembantu kas, (3) buku Skor = ×4
pembantu bank, (4) buku N
pembantu pajak.
Keterangan:
39
39
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN
FISIK
89. Kepala Sekolah memiliki Metode: DAN  Laporan
laporan pertanggungjawaban o Studi dokumen pertanggungjawaban
keuangan selama 1 tahun keuangan tahun berjalan
terakhir. Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
! " = × 100
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

FISIK
90. Kepala sekolah Studi dokumen:  Penerimaan Peserta Didik Baru
melaksanakan Memeriksa dokumen kesiswaan : 1) (PPDB).
pengelolaan Penerimaan Peserta Didik Baru, 2)  Layanan konseling.
kesiswaan yang Layanan konseling, 3) Kegiatan  Kegiatan ekstrakurikuler
meliputi: (1) ekstrakurikuler pramuka dan pramuka dan ekstrakurikuler
Penerimaan Peserta ekstrakurikuler lainnya, 4) Pembinaan lainnya.
Didik Baru (PPDB), prestasi, 5) Penelusuran  Pembinaan prestasi.
(2) layanan alumni.  Penelusuran alumni.
Penskoran:
konseling, (3)
n
ekstrakurikuler, (4) Skor = ×4
N
pembinaan prestasi,
(5) penelusuran Keterangan:
alumni n: jumlah bukti teridentifikasi
40
40
Formulir PKKSD
oleh Atasan
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN BUKTI

PENSKORAN FISIK
91. Kepala sekolah Studi dokumen: Memeriksa  Dokumen peraturan tentang
menyusun pedoman kepemilikian peraturan/juknis standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan sekolah Memeriksa berlaku
pembiayaan investasi dokumen pedoman pengelolaan  Isi dokumen pengelolaan
dan operasional sesuai biaya investasi dan operasional pembiayaan mengatur tentang
ketentuan: (1) disusun sumber pemasukan,
mengacu pada standar Penskoran: pengeluaran dan jumlah dana
n yang dikelola
pembiayaan, (2) Skor = ×4
N  Isi dokumen pengelolaan
mengatur tentang
sumber pemasukan, pembiayaan mengatur
Keterangan: tentang penyusunan dan
pengeluaran, dan jumlah n: jumlah bukti teridentifikasi
dana, (3) mengatur pencairan anggaran, serta
N: jumlah bukti maksimal penggalangan dana di luar
tentang penyusunan dan
dana investasi dan
pencairan anggaran, (4)
operasional
mengatur tentang
 Isi dokumen pengelolaan
kewenangan dan
pembiayaan Mengatur tentang
tanggung jawab kepala
kewenangan dan tanggung
sekolah dalam jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan membelanjakan anggaran
anggaran, (5) mengatur pendidikan sesuai dengan
tentang pembukuan. peruntukannya
 Isi dokumen pengelolaan
pembiayaan. Mengatur
tentang pembukuan semua
penerimaan
dan pengeluaran serta
penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite
sekolah, serta institusi di atasnya

FISIK
92. Kepala Studi Dokumen: Tahun Tahu
Promosi
Sekolah Catatan Dokumen Penerbitan sekolah Lalu n
Sekolah
Meningkatkan Metode: I
promosi Mengamati hasil promosi sekolah, baik Melalui
sekolah melalui media cetak atau melalui Penerbit
melalui media elektronik yang diarsipkan an
cetak/elektro Wawancara : Nasional
Melakukan wawancara dengan guru. Melalui
nik
Penskoran: Penerbit
an
 Skor 4: Penerbitan tingkat
Provinsi
Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat. Melalui
 Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional, Penerbitan
dan/atau Provinsi atau Kab/Kota Kabupaten/Ko
meningkat. ta
 Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
 Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
Penerbitan
40
40
Formulir PKKSD
oleh Atasan

FISIK
93. Kepala Studi Dokumen: Tahun Tahu
Prestasi Sekolah
Sekolah Catatan Dokumen prestasi sekolah Lalu n
Meningkatka Mengamati piagam penghargaan, Jumlah prestasi I
n prestasi trofi, dll. bidang Sosial,
sekolah Wawancara : Keindahan,
Dalam Bidang Melakukan wawancara dengan guru. Kebersihan tingkat
Sosial, Penskoran : Nasional
Jumlah prestasi
Keindahan,  Skor 4: Prestasi tingkat bidang Sosial,
Kebersihan Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota Keindahan,
Sekolah, Dan meningkat. Kebersihan tingkat
Kewirausahaa  Skor 3: Prestasi tingkat Provinsi
Jumlah prestasi
n Nasional, dan/atau Provinsi bidang Sosial,
atau Kab/Kota meningkat. Keindahan,
 Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan Kebersihan tingkat
Kab/Kota meningkat. Kabupaten/Kota
 Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
prestasi

FISIK
94. Kepala Studi Dokumen: Jen Tah
Tahun
Sekolah Catatan Dokumen proposal dan MOU is un
Ini
meningkatkan dengan pemberi bantuan Bantu La
pembiayaan Observasi : an lu
dan sarana Mengamati bukti fisik bantuan
Bantuan
prasarana Wawancara :
Operasio
melaui Melakukan wawancara dengan guru dan siswa.
nal
bantuan Penskoran:
Sekolah
Bantu
pemerintah  Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat dari an
dan atau tahun sebelumnya untuk
masyarakat.  Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat dari Pesert
tahun sebelumnya aBantuan
 Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat dari untuk
tahun sebelumnya Sarana
 Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah dan
Prasaran
 Skor 0: Tidak ada bantuan untuk sekolah
a
Sekolah
! " = × 100
41
41
Formulir PKKSD
oleh Atasan
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan
METODE
PENILAIAN
FISIK
95. Merencanakan Program Metode: DAN  Dokumen Program
Pengawasan dan Evaluasi Guru dan o Studi dokumen Pengawasan dan Evaluasi
Tenaga Kependidikan o Wawancara dengan guru dan Tenaga
kepala sekolah dan Kependidikan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si

PENILAIAN FISIK
96. Melaksanakan Program Metode: DAN  Instrumen pemantauan
Pengawasan Guru melalui o Studi dokumen proses pembelajaran
kegiatan pemantauan proses o Pemantauan  Data hasil pemantauan
pembelajaran proses  Laporan hasil pemantauan
pembelajaran  Program tindak lanjut
o Wawancara dengan hasil pemantauan
kepala sekolah dan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
42
42
Formulir PKKSD
oleh Atasan

PENILAIAN FISIK
97. Melaksanakan Program Pengawasan Metode: DAN  Instrumen pemantauan
Tenaga Kependidikan o Studi dokumen pelaksanaan tugas tenaga
o Pemantauan kependidikan (wakil kepala
pelaksanaan tugas sekolah, tenaga
tenaga laboratorium, tenaga
kependidikan perpustakaan, dan tenaga
o Wawancara dengan administrasi sekolah)
kepala sekolah dan  Data hasil pemantauan
guru  Laporan hasil pemantauan
Penskoran:  Program tindak lanjut
n hasil pemantauan.
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
: & = ×
100
maksimal
43
43
Formulir PKKSD
oleh Atasan
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi

METODE
PENILAIAN
FISIK
98. Kepala sekolah melaksanakan Metode: DAN  Dokumen Raport Mutu
evaluasi dalam pelaksanaan sistem o Studi dokumen Sekolah sebagai hasil
penjaminan mutu internal (SPMI) o Wawancara dengan pemetaan mutu sekolah
sekolah kepala sekolah dan  Perencanaan Peningkatan
guru Mutu yang dituangkan dalam
RKS
 Program Pelaksanaan
Penskoran: Pemenuhan
n Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
Skor = ×4
N  Program Pelaksanaan
Pemenuhan
Keterangan: Mutu dalam proses
n: jumlah pembelajaran
bukti  Data hasil monitoring dan
teridentifika evaluasi proses pemenuhan
si mutu
N: jumlah bukti maksimal  Program Tindak Lanjut Berupa
strategi pemenuhan mutu
tahun beriktnya berdasarkan
monitoring dan evaluasi
METODE
PENILAIAN
FISIK
99. Kepala Sekolah melaksanakan Metode: DAN  Format instrumen
evaluasi kurikulum dan o Studi dokumen evaluasi kurikulum dan
pembelajaran o Wawancara dengan evaluasi pembelajaran
kepala sekolah dan  Data hasil evaluasi kurikulum
guru  Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
 Laporan Hasil Evalusai
Kurikulum dan Pembelajaran
Penskoran:  Program Tindak Lanjut Hasil
n Evaluasi
Skor = ×4
N Pembelajaran
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
44
44
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE PENILAIAN
DAN
FISIK
100. Kepala sekolah melaksanakan MetodePENSKORA
:  Instrumen Evaluasi
evaluasi pendayagunaan guru dan o Studi dokumen Pendayagunaan Guru dan
tenaga kependidikan o Wawancara dengan Tenaga Kependidikan
kepala sekolah dan  Data Hasil Evaluasi
guru Pendayagunaan Guru
 Data Hasil Evaluasi
Pendayagunaan
Penskoran: Tenaga Kependidikan
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
45
45
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN
FISIK
101. Kepala sekolah mempersiapkan Metode: DAN  SK Tim Penjamin Mutu Sekolah.
diri untuk Akreditasi Sekolah o Studi dokumen
o Wawancara dengan
kepala sekolah dan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN
102. Kepala Sekolah menyusun Laporan Metode: DAN  Laporan Pengawasan dan Evaluasi
Program Pengawasan dan Evaluasi o Studi dokumen  Program Tindak lanjut Hasil
o Wawancara Pengawasan dan Evaluasi
dengan kepala
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentif
ikasi
N: jumlah bukti
maksimal
: '( ) = × 100
46
46
Formulir PKKSD
oleh Atasan
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
103. Kepala Sekolah menyusun dan Metod PENSKORAN
e:  Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi o Studi dokumen  Uraian Tugas
sekolah
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
47
47
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
104. Kepala Sekolah menempatkan guru PENSKORAN
Metod e:  SK Pembagian Tugas GTK
dan atau tenaga kependidikan dalam o Studi dokumen
SOTK yang telah ditetapkan. o Wawancara dengan
kepala sekolah dan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
105. Kepala Sekolah mendelegasikan PENSKORAN
Metod e:  SK Pembagian Tugas
sebagian tugas kepada wakil o Studi dokumen  Uraian pembagian tugas
kepala sekolah yang relevan o Wawancara dengan personil sekolah (job
dengan bidang tugas)* kepala sekolah dan description)
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
106. Kepala Sekolah membuat rencana PENSKORAN
Metod e:  Program kerja
kerja strategis dan rencana kerja o Studi dokumen  Renstra/RKJM
tahunan untuk o Wawancara dengan  RKT
pelaksanaan peningkatan mutu; kepala sekolah dan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
48
48
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
107. Kepala Sekolah membuat PENSKORAN
Metod e:  RKAS yang telah disahkan
keputusan anggaran o Studi dokumen  Daftar Hadir Rapat: guru,
sekolah dengan o Wawancara dengan komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan kepala sekolah dan penyelenggara sekolah)*
guru, komite sekolah, dan guru  Notulensi/Berita Acara
penyelenggara sekolah (khusus
bagi swasta)
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
108. Kepala Sekolah berkomunikasi PENSKORAN
Metod e:  Surat Undangan Rapat
untuk menciptakan dukungan o Studi dokumen  Jurnal sekolah
intensif dari orang tua siswa dan o Wawancara dengan  Notulen rapat
masyarakat; kepala sekolah dan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
109. Kepala Sekolah melaksanakan MetodPENSKORAN
e:  Data guru berprestasi yang
program peningkatan motivasi o Studi dokumen diberi penghargaan oleh
kerja pendidik dan tenaga o Wawancara dengan sekolah
kependidikan dengan kepala sekolah dan guru  Data tenaga
menggunakan sistem pemberian kependidikan
penghargaan atas prestasi dan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan Penskoran: penghargaan oleh
n sekolah
dan kode etik; Skor = ×
4  Data guru yang diberi sanksi
N
atas
Keterangan: atas pelanggaran peraturan
n: jumlah bukti teridentifikasi dan kode etik;
 Data tenaga kependidikan
yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan
kode etik;
49
49
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
110. Kepala sekolah MetodPENSKORAN
e: Lingkungan pembelajaran:
menciptakan lingkungan o Studi dokumen  aman
pembelajaran yang efektif o Wawancara dengan  bersih
bagi siswa; kepala sekolah dan guru  nyaman
 kelengkapan
sarana
Penskoran: pembelajaran
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
111. Mengembangkan Program MetodPENSKORAN
e: Foto-foto kegiatan:
Keteladanan Sikap dan Perilaku o Studi dokumen  Upacara hari besar nasional
yang menjaga nama balk lembaga, o Wawancara dengan  Peringatan hari besar
profesi, dan kedudukan/jabatan kepala sekolah dan guru keagamaan
 Bakti Sosial
 Keikutsertaan lomba
Penskoran: prestasi siswa, pendidik,
n dan tenaga kependidikan
Skor = ×
4
N
Keterangan:
METODE
PENILAIAN DAN
FISIK
112. Memfasilitasi pengembangan, MetodePENSKORAN
:  Foto foto kegiatan
penyebarluasan, dan o Studi dokumen  Laporan kegiatan
pelaksanaan visi pembelajaran o Wawancara dengan
yang dikomunikasikan dengan kepala sekolah dan guru
balk dan didukung oleh
komunitas sekolah;
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
50
50
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
113. Kepala Sekolah menjalin kerja MetodePENSKORAN
:  Dokumen MoU dengan orang
sama dengan orang tua siswa, o Studi dokumen tua siswa
masyarakat, dan komite sekolah o Wawancara dengan  Dokumen MoU
kepala sekolah dan guru dengan masyarakat
 Dokumen MoU dengan Komite
Sekolah
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
:#! ! " ℎ = × 100

1.1.5 Sistem Informasi Manajemen

1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah
METODE
PENILAIAN DAN
FISIK
114. Kepala Sekoah Mengelola sistem PENSKORAN
Metod e:  Fasilitas informasi
informasi manajemen yang o Studi dokumen  Sumber Daya informasi
memadai untuk mendukung o Wawancara
administrasi pendidikan yang dengan kepala
efektif, efisien dan akuntabel; sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
51
51
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN
115. Studi PENSKORAN Pengembang Tahun Tahu
Meningkatka Dokumen: an Lalu n
n Program Pengembangan
JumlahTeknologi I
Teknologi Informasi dan Komputer
Pengembang
Komunikasi Sekolah Observasi : Sekolah
an Teknologi
Mengamati bukti perangkat Memiliki Jaringan
Informasi
TIK, Internet
dan
Web Sekolah dan kemampuan
Komunikasi Memiliki Web Sekolah
warga dalam IT dll.
Sekolah
Wawancara
Memiliki e-mail Sekolah
:
Melakukan wawancara dengan Memanfaatkan TIK
guru dan peserta didik. untuk
Penskora Pembelajaran
Memanfaatkan TIK
n: untuk
 Skor 4: Peningkatan ≥ 40% Penilaian Hasil Belajar
Memanfaatkan TIK
dari tahun sebelumnya, jumlah untuk pengembangan
komputer ≥25% jumlah siswa; sekolah
dan pengembangan IT ≥75%.
 Skor 3: Peningkatan ≥ 20%
dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa;
dan pengembangan IT ≥ 75%.
 Skor 2: Peningkatan ≤ 20%
dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥ 25%
jumlah siswa; dan
pengembangan IT ≥ 50%.
 Skor 1: Sekolah
memiliki
komputer dan ada
pengembangan IT di
sekolah.
 Skor 0: Tidak ada
pengembangan IT di
sekolah
METODE
PENILAIAN DAN
FISIK
116. Kepala Sekolah Menyediakan fasilitas PENSKORAN
Metode: Fasilitas informasi:
informasi yang efisien, efektif dan o Studi dokumen  Web/email sekolah/sms/WA
mudah diakses; o Wawancara  Brosur
dengan kepala  Papan pengumuman
sekolah dan guru  Kotak saran
 Buku Penghubung siswa
dengan orang tua siswa
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
52
52
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
117. Kepala Sekolah menugaskan seorang PENSKORAN
Metode:  SK Pengelola data
guru atau tenaga kependidikan untuk o Studi dokumen pokok pendidikan
mengelola data pokok pendidikan o Wawancara  Rincian Tugas pengelola
dengan kepala Dapodik
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
118. Kepala Sekolah melaporkan data PENSKORAN
Metode:  Laporan dapodik
informasi sekolah yang telah o Studi dokumen
terdokumentasikan kepada o Wawancara
Kementerian Pendidikan dan dengan kepala
Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas sekolah dan guru
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan.
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
50
50
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
PENILAIAN DAN FISIK
119. Kepala Sekolah memfasilitasi atau PENSKORAN
Metode:  Forum Komunika Orang
mengembangkan Program/Forum o Studi dokumen Tua Siswa Per tingkat
Komunikasi anatar warga sekolah o Wawancara kelas/kelas/angkatan
yang efisien dan efektif. dengan kepala  Foto foto kegiatan
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah
bukti
teridentifika
si
:" + , - " ℎ = ×
100
51
51
Formulir PKKSD
oleh Atasan
51
Formulir PKKSD
oleh Atasan
METODE
BUTIR PENILAIAN BUK
PENILAIAN
TI
123. Memberdayakan peran Metode: DAN  MoU dengan pihak lain
serta masyarakat dan o Studi dokumen  Sister school
membengun kemitraan o Wawancara dengan  Kemitraan dengan
dengan lembaga lain yang kepala sekolah dan sekolah lain
relevan dalam melakukan guru
berbagai kegiatan
pengelolaan pendididkan
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti
teridentifikasi
METODE
BUTIR PENILAIAN BUK
PENILAIAN
TI
124. Pengembangan Unit Metode: DAN  Dokumen Laporan
Produksi o Studi dokumen memuat pelaksanaan
Kewirausahaan, o Wawancara dengan dan hasil Program
dan/atau kepala sekolah dan Pengembangan Unit
Pemagangan guru Produksi
Kewirausahaan
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti
teridentifikasi
: . #& ) ℎ
= × 100
x : jumlah skor yang diperoleh, y :
jumlah skor maksimal
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan
METODE
BUTIR PENILAIAN BUK
PENILAIAN
TI
125. Melaksanakan Evaluasi Metode: DAN  Laporan Hasil Evaluasi
Program o Studi dokumen Program
Pengembangan o Wawancara dengan Pengembangan
Kewirausahaan kepala sekolah dan Kewirausahaan, yang
guru memuat hasil evaluasi
 Program
Pengembangan Jiwa
Penskoran: Kewirausahaan
n  Program
Skor = ×4
N Pengembangan Unit
Produksi
Keterangan: Kewirausahaan.
n: jumlah bukti
teridentifikasi
52
Formulir PKKSD
oleh Atasan
: '( ) . #& ) ℎ = ×
100
52
Formulir PKKSD
oleh Atasan
53
Formulir PKKSD
oleh Atasan
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
PENILAIAN TI
129. Kepala sekolah Metode: DAN FISI
 Laporan Evaluasi
melaksanakan o Studi dokumen Pelaksanaan dan Hasil
Evaluasi Pelaksanaan o Wawancara dengan Supervisi Guru dan
dan Hasil Program kepala sekolah dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti
teridentifikasi
PENILAIAN TI
130. Kepala sekolah Metode: FISI
 Laporan analisis
melaksanakan o Studi dokumen kesenjangan antara
evaluasi pelaksanaan o Wawancara dengan ketercapaian target
dan hasil program kepala sekolah dan program supervisi
supervisi tenaga guru guru
kependidikan
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti

PENILAIAN TI
131. Meyusun Laporan Hasil Metode: DAN FISI
 Laporan hasil evaluasi
Evaluasi Program Supervisi o Studi dokumen program supervisi guru
Guru dan Tenaga o Wawancara dengan dan tenaga
Kepedidikan kepala sekolah dan kependidikan
guru
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti
teridentifikasi
: '( ) ")! (
/0# = × 100
x : jumlah skor yang diperoleh, y :
jumlah skor maksimal
54
54
Formulir PKKSD
oleh Atasan
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan

2.1 Pelaksanaan Pembelajaran
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran
2.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran bagi sekolah yang
kekurangan guru
PENILAIAN FISIK
132. Kepala sekolah merencanakan Metode: DAN  SK atau SPT Mengajar
dan melaksanakan pembelajaran, o Studi dokumen  Laporan Penilaian
mengevaluasi dan menilai hasil o Pemanatauan dokumen Kinerja Pelaksanaan
pembelajaran, menganalisis hasil o Pengamatan/observasi di Tugas Pembelajaran
pembelajaran, melaksanakan dalam elas atau di di luar
tindak lanjut hasil kelas
o Wawancara guru dan siswa
Penskoran:
4: jika nilai kinerja 91-100
1: jika nilai kinerja dibawah 50
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN
2.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesia bagi Kepala SILN
METODE
PENILAIAN
133. Melaksanakan promosi kebudayaan Metode: DAN  SK atau SPT Mengajar
Indonesia Studi dokumen  Laporan Pelaksanaan
Promosi Kebudayaan
Penskoran:
n
Skor = ×4
N
Keterangan:
55
55
Formulir PKKSD
oleh Atasan
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

3.1 Pengembangan Diri
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
3.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK
134. Mengikuti Observasi:

pendidikan
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun Volum
dan pelatihan
fungsional/tek
e
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]
nis  Surat tugas
2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam [AK=9]  Laporan deskripsi
hasil pelatihan
3) Lamanya antara 481 s.d 640 jam [AK=6]  Sertifikat
4) Lamanya antara 181 s.d 480 jam [AK=3]

Penskora
n:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau
lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih
kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau
lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah

3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
135. Melaksanakan Observasi:

kegiatan kolektif
kepala sekolah Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun Volum
yang e
1) Lokakarya atau kegiatan bersama
 Surat tugas
meningkatkan
keprofesian [AK=0,15]  Laporan kegiatan
kepala sekolah 2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah  Surat Keterangan
(seminar, kologium dan diskusi panel)
sebagai pembahas [AK=0,2]
3) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
sebagai peserta [AK=0,1]
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban kepala
sekolah [AK=0,1]
Penskor
an:
atau lebih kegiatan Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
56
56
Formulir PKKSD
oleh Atasan
3.2 Publikasi Ilmiah

3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah
3.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan publikasi ilmiah

publikasi Ilmiah
hasil penelitian Jenis publikasi ilmiah yang
Volum
atau gagasan ilmu dilakukan selama 1
e
pada bidang tahun
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil  Hasil karya (buku/
pendidikan formal. penelitian pada bidang pendidikan di karya tulis/artikel)
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan  Pernyataan
dalam bentuk buku ber ISBN dan
keaslian hasil
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian karya
BNSP. [AK=4]
2) Membuat karya tulis berupa laporan  Pengesahan oleh
hasil penelitian pada bidang pendidikan pejabat
di yang
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan berwenan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat g
nasional yang terakreditasi. [AK=3]
3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi. [AK=2]
4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota. [AK=1]
5) Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
di
sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di
perpustakaan. [AK=4]
6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan. [AK=2]
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya. [AK=2]
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya. [AK=1,5]
Penskora
n:
pengembangan diri
57
57
Formulir PKKSD
oleh Atasan
3.2.1.2 Kepala sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala
sekolah

publikasi buku
teks pelajaran, Jenis publikasi ilmiah yang
Volum
buku dilakukan selama 1
e
pengayaan, dan tahun
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh  Hasil karya (buku/
pedoman kepala BSNP [AK=6]
sekolah karya tulis/artikel)
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh  Pernyataan
penerbit dan ber ISBN [AK=3] keaslian hasil
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit karya
tetapi belum ber-ISBN. [AK=1]  Pengesahan
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang oleh pejabat
digunakan di tingkat Provinsi dengan yang
pengesahan dari Dinas Pendidikan berwenang
Provinsi. [AK=1,5]
5) Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten. [AK=1]
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat
7) [AK=0,5]
Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.
8) [AK=3]
Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber- ISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala
sekolah/madrasah
10) tiap karya.buku
Membuat [AK=1]
pedoman kepala sekolah
[AK=1,5]
Penskora
n:
pengembangan diri
58
58
Formulir PKKSD
oleh Atasan
3.3 Karya Inovatif

3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif
3.3.1.1 Kepala sekolah membuat karya inovatif
138. Membuat Karya Observasi:

Inovatif
Jenis publikasi ilmiah yang
Volum
dilakukan selama 1
e
tahun  Hasil karya
1) Menemukan teknologi tepatguna [AK=4]
 Pernyataan keaslian
2) Menemukan / menciptakan karya seni hasil karya
[AK=4]
 Pengesahan oleh
3) Membuat / modifikasi alat pelajaran /
peraga / praktikum [AK=2] pejabat yang
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5] berwenang
5) Model supervisi bagi tenaga
kependidikan
[AK=1,5]  Surat Undangan
6) Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan mengikuti kegiatan
sejenisnya pada tingkat nasional.  Surat tugas dari
[AK=1] pejabat yang
7) Mengikuti Kegiatan Penyusunan berwenang
Standar/ Pedoman/ Soal dan
 Surat keterangan
sejenisnya pada tingkat provinsi.
[AK=1] mengikuti
Penskora kegiatan
n:
pengembangan diri
Pedoman Penskoran Kegiatan Pengembangan Profesi

Target AK Pengembangan Profesi/tahun :
Target Satuan Hasil Pengembangan Diri/tahun :
Penskoran:
n
X = ×
4
N
Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam SKP dengan
jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP
59
59
Formulir PKKSD
oleh Atasan
4. Kegiatan Penunjang
4.1 Kegiatan Penunjang

4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang
4.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan penunjang tugas kepala sekolah
PENILAIAN FISIK
139. Memperoleh Metode: DAN  Ijazah
gelar/ijazah yang tidak Pengecekan dokumen  Surat Izin Belajar atau Surat
sesuai dengan bidang Jen Volum Tugas belajar
yang diampunya. is e
1) Ijazah S3 [AK=15]
2) Ijazah S2 [AK=10]
3) Ijazah S1 [AK=5]

PENILAIAN FISIK
140. Melaksanakan tugas lain Metode: DAN  SK atau kartu anggota PGRI
yang relevan dengan Pengecekan dokumen  SK atau Kartu Anggota
fungsi sekolah. Jen Volum Pramuka
is e  SK Tim Penilai Angka Kredit
1) Menjadi
 SPT Tutor/Pelatih/Instruktur
anggota/pengurus
organisasi profesi
[AK=0,75]
2) Menjadi
anggota/pengurus
kegiatan kepramukaan
[AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai
angka kredit [AK=0,04]
4) Menjadi
tutor/pelatih/instrukt
ur [AK=0,04]

PENILAIAN FISIK
141. Memperoleh Metode: DAN  Piagam
Penghargaan/tanda jasa Pengecekan dokumen
Satya Lancana Karya Jen Volum
Satya is e
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3]
60
60
Formulir PKKSD
oleh Atasan

PENILAIAN FISIK
142. Melakukan Metode: DAN  Laporan
pembimbingan terhadap Pengecekan dokumen Pembimbingan
sekolah lain Jen Volum terhadap sekolah lain
is e (sekolah imbas)
Menjadi pembimbing  Daftar hadir
sekolah lain (sekolah  Foto Kegiatan
Target AK keseluruhan /tahun : imbas) [AK=1]
Target AK Penunjang /tahun : (maksimal 10% dari target AK keseluruhan/tahun)
Penskoran:
61
61
Formulir PKKSD
oleh Atasan
n
X= ×4
N
Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam SKP dengan
jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP
62
62
5. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Dasar
5.1 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah oleh Atasan
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas
61
3) Komitmen
4) Disiplin
62
62
5) Kerjasama
63
63
Formulir Registrasi Guru
IDENTITAS INDIVIDU
Nama : SUGANDI, S,Pd
NIK/No.KTP : 3207251005630001
NIP : 196305101984101009
NUPTK : 8842741643200092
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 10 Mei 1963
64
64
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.1 / IV
Ruang/Jabatan
TMT sebagai Guru : 01/10/1984
Pendidikan Terakhir : S1 PJOK
Jenis Guru : Guru PJOK
Tugas Guru :
IDENTITAS INSTANSI
Nama Sekolah : SD Negeri 3 Kertayasa
NPSN : 20252089.sinjaikab@gmail.com
Telp./Fax. :
Kelurahan : Kertayasa
65
65
5.2 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah oleh Guru
2) Integritas
3) Komitmen
4) Disiplin
5) Kerjasama
Formulir Registrasi Tenaga Administrasi Sekolah
IDENTITAS INDIVIDU
Nama : YUYUN SUPRIATNA,S,Pd.I
NIK/No.KTP : 3207251909840001
NIP :-
NUPTK : 6251762663200023
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 19 September 1984
Pangkat/Gol. : -
Ruang/Jabatan
TMT sebagai Guru : 01/07/2007
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas Guru : Operator
IDENTITAS INSTANSI
Telp./Fax. :
5.3 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Tenaga Administrasi Sekolah
2) Integritas
3) Komitmen
4) Disiplin
70
70
5) Kerjasama
71
71
Formulir Registrasi Komite Sekolah
5.4 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Komite Sekolah
2) Integritas
72
72
3) Komitmen
4) Disiplin
73
73
5) Kerjasama
74
74
Formulir Registrasi Orang Tua/Wali Peserta Didik
IDENTITAS INDIVIDU
Nama : DADANG SUPRIATNA
NIK/No.KTP : 3207251910640001
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 19 Oktober 1964
75
75
76
76
Pendidikan Terakhir : SLTP
IDENTITAS INSTANSI
Telp./Fax. :
77
77
78
78
5.5 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik
2) Integritas
79
79
3) Komitmen
4) Disiplin
80
80
5) Kerjasama
81
81
Formulir Registrasi Peserta Didik
IDENTITAS INDIVIDU
Nama : AMELYA SAHIDAH NOVIANI
NIK/No.KTP : 3207264611060001
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis / 16 Nopember 2006
82
82
83
83
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir :
IDENTITAS INSTANSI
Telp./Fax. :
84
84
5.6 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Peserta Didik
2) Integritas
85
85
3) Komitmen
4) Disiplin
5) Kerjasama
86
86

Formulir PKKSD Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PKKSD Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA

( PKS SD-TAHUN 2018)

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan .................................................................................................. 55

3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan.............................................................................. 56

4. Kegiatan Penunjang .......................................................................................................................... 60

5. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Dasar ................................................................................... 61

Formulir Registrasi Kepala Sekolah Dasar

Formulir Master Data PK Kepala Sekolah Dasar

1. Pelaksanaan Tugas Pokok

BUTIR METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI

1.1.2.2 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi

1.1.2.4 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan

BUTIR PENILAIAN METODE BUK

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI

1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

BUTIR PENILAIAN METODE BUKTI

1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi

1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

:#! ! " ℎ = × 100

1.1.5 Sistem Informasi Manajemen

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

BUTIR PENILAIAN METODE BUK

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan

3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

134. Mengikuti Observasi:

4) Lamanya antara 181 s.d 480 jam [AK=3]

5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam [AK=2]

6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=1]

3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah

135. Melaksanakan Observasi:

3.2 Publikasi Ilmiah

136. Melaksanakan Observasi:

3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil

5) Membuat karya tulis berupa laporan

6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

137. Melaksanakan Observasi:

3.3 Karya Inovatif

138. Membuat Karya Observasi:

Pedoman Penskoran Kegiatan Pengembangan Profesi

4.1 Kegiatan Penunjang