MAKLUMAT PELAJAR
Kepada:
Nama Pelajar
POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH No. Pendaftaran Kelas
BEHRANG STESEN
No. Tel. Bimbit (Tujuan penyeliaan)
35950 BEHRANG
PERAK DARUL RIDZUAN Tarikh Lapor Diri
u/p: Unit Perhubungan dan Latihan Industri Alamat Tempat
Tinggal
(Semasa Latihan
Industri)
Nama Waris
(PELAN LOKASI TEMPAT LATIHAN INDUSTRI – SILA BUAT LAKARAN @ LEKATKAN PELAN DI RUANG BAWAH) No. Tel. Rumah No. Tel. Bimbit
.........................................................
(Tandatangan Pegawai / Penyelia) Cop Rasmi Jabatan / Firma