BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jum’at, 1. Dr Nobela Bd Bulakan, Desa Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
18-8-2017 (Pemeriksa ) Tukad Sumaga sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 2 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 2 orang,
Tanda Vital dan c. Lansia Resti yang datang 1 orang
Mengecek Lab) d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 2 orang,
3. Eka Wati e. Jumlah Lansia yang berobat 2 orang
( Membagi Obat) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 1 orang
4. Gede Mas Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 1 orang
- Atritis 1 orang
- ISPA 1 orang
- Penyakit lain 2 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Nobela Bd Juntal, Desa Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
14 -8- 2017 (Pemeriksa ) Tinga- Tinga sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 18 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 6 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 10 orang
3. I G A Ary Purwanti d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 18 orang
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 6 orang
4. Md Darma Wiliani f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 10
( Membagi Obat) orang
5. Made Sumartini Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 5 orang
- Atritis 6 orang
- Diabetes Militus 5 orang
- Chepalgia 3 orang
- Gastritis 2 orang
- ISPA 2 orang
- Penyakit lain 11 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Rabu, 1. Dr Nobela Desa Celukan Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
16-8-2017 (Pemeriksa ) Bawang sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 13 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 8 orang,
Tanda Vital ) c. Lansia Resti yang datang 1 orang
3. Made Sumartini d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 13 orang
(Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 8 orang
4. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 1 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Komang Rian - Hipertensi 3 orang
( Administrasi ) - Atritis 9 orang
6. Titin Prihartini - Diabetes Militus 6 orang
( Penyuluhan ) - ISPA 1 orang
- Penyakit lain 3 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Selasa, 1. Dr Nobela Bd Munduk Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
15-8-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. Komang Ervina a. Pra Lansia yang datang 11 orang
3. (Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 7 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 4 orang
4. Siti Rafiah d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 11 orang
(Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 7 orang
5. I G A Ary Purwanti f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 4 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
6. Gede Mas - Hipertensi 10 orang
( Administrasi ) - Atritis 2 orang
- Gastritis 1 orang
- ISPA 1 orang
- Chepalgia 1 orang
- Penyakit lain 7 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Sabtu, 1. Dr Nobela Bd Bukit Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
12-8-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. I G A Ary Purwanti a. Pra Lansia yang datang 7 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 2 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 1 orang
3. Siti Rafiah d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 7 orang
( Membagi Obat) e. Jumlah Lansia yang berobat 2 orang
4. Made Sumartini f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 1 orang
( Administrasi dan Dengan penyakit :
Lab) - Hipertensi 5 orang
5. Ketut Rena - Atritis 1 orang
(Periksa Gigi ) - Gastritis 1 orang
- ISPA 1 orang
- Penyakit lain 2 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jum’at, 1. Dr Agus Surya Dila Bd Tegal Lantang, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
18-8-2017 (Pemeriksa ) Desa Pengulon sebagai berikut :
2. I Gusti Ayu Ary a. Pra Lansia yang datang 2 orang
Purwanti b. Lansia yang datang 5 orang,
(Mengukur Tanda c. Lansia Resti yang datang 3 orang
Tanda Vital) d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 2 orang
3. Nym Indra Wijaya e. Jumlah Lansia yang berobat 5 orang
( Membagi Obat) f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 3 orang
4. Made Sumartini Dengan penyakit :
( Mengecek Lab) - Hipertensi 2 orang
5. Komang Rian - Atritis 3 orang
( Administrasi ) - ISPA 4 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Agus Surya Dila Desa Patas Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
7-8-2017 (Pemeriksa ) sebagai berikut :
2. I Gusti Ayu a. Pra Lansia yang datang 5 orang
Purwanti b. Lansia yang datang 11 orang,
(Mengukur Tanda c. Lansia Resti yang datang 2 orang
Tanda Vital dan d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 5 orang
Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 11 orang
3. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
4. Made Sumartini - Hipertensi 3 orang
(Administrasi ) - Atritis 3 orang
- Chepalgia 2 orang
- Gastritis 2 orang
- Penyakit lain 8 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Agus Surya dila Desa Gerokgak Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
28-8-2017 (Pemeriksa ) hasil sebagai berikut :
2. Nym Indra Wijaya a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 2 orang,
Tanda Vital c. Lansia Resti yang datang 7 orang
3. Made Sumartini d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang
(Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 2 orang
4. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 7
(Membagi Obat) orang
5. Komang Rian Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 4 orang
- ISPA1 orang
- Atritis 2 orang
- Diabetes Militus 2 oarang
- Penyakit Lain 5 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Selasa, 1. Dr Nobela Bd Wana Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
22-8-2017 (Pemeriksa ) Desa Sanggalangit hasil sebagai berikut :
2. Putu Tita Lestarini a. Pra Lansia yang datang 3 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 0 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 3orang
3. Made Sumartini d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 3 orang
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 0 orang
4. Siti Rafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 3
( Membagi Obat) orang
5. Komang Rian Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 1 orang
- Atritis 3 orang
- Chepalgia 1 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Rabu, 1. Dr Nobela Bd Taman Sari, Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
9-8-2017 (Pemeriksa ) Desa Sanggalangit hasil sebagai berikut :
2. Putu Tita Lestarini a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 3 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 3 orang
3. Gede Merta d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 3 orang
4. I G A Ary Purwanti f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 3
( Membagi Obat) orang
5. Made Sumartini Dengan penyakit :
(Administrasi ) - Hipertensi 6 orang
- Atritis 3 orang
- Gastritis 1 orang
- ISPA 1 orang
- Penyakit lain 1 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Jum’at 1. Dr Nobela Desa Musi Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan
25-8-2017 (Pemeriksa ) hasil sebagai berikut :
2. Siti Rafiah a. Pra Lansia yang datang 1 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 9 orang
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 8 orang
3. Made Sumartini d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 1 orang
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 9 orang
4. Kadek Yunitarini f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 8
( Membagi Obat) orang
5. Gede Mas Dengan penyakit :
(Administrasi) - Hipertensi 9 orang
- Atritis 2 orang
- ISPA 1 orang
- Diabetes Militus 1 orang
- Chepalgia 1 orang
- Penyakit lain 4 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001
 BLANKO KEGIATAN LAPANGAN

PUSKESMAS GEROKGAK 1

HARI / NAMA PETUGAS LOKASI TUJUAN HASIL KEGIATAN TANDA

TANGGAL TANGAN
Senin, 1. Dr Nobela Desa Penyabangan Posyandu Lansia Telah dilakukan posyandu lansia dengan hasil
21-8-2017 (Pemeriksa ) sebagai berikut :
2. I G A Ary Purwanti a. Pra Lansia yang datang 6 orang
(Mengukur Tanda b. Lansia yang datang 6 orang,
Tanda Vital) c. Lansia Resti yang datang 2 orang
3. Made Sumartini d. Jumlah Pra Lansia yang berobat 6 orang,
( Mengecek Lab) e. Jumlah Lansia yang berobat 6 orang
4. Hanafiah f. Jumlah Lansia Resti yang berobat 2 orang
( Membagi Obat) Dengan penyakit :
5. Km Rian - Hipertensi 7 orang
(Administrasi ) - Atritis 2 orang
- Diabetes militus 1 orang
- Penyakit lain 4 orang

Yang melaksanaka tugas Mengetahui

Kepala Puskesmas Gerokgak 1

Siti Rafiah dr. Ketut Parining

Nip. 19820712 200902 2 004 Nip. 19700508 200904 2 001