SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ACHMAD RISARYO MARUTO PUTRO

Nomor STR : 31.1.1.100.1.17.186741
Asal Fakultas : Univ. Yarsi
Nomor KTP : 3271020610930002
Alamat Domisili : Perumahan Baranangsiang Indah Blok A5 No. 35

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan harus
mendampingi istri, yang dalam hal ini istri saya harus mengurus dan mendampingi neneknya
yang berdomisili di Kota Pekanbaru yang sedang dalam keadaan sakit dan diharuskan
melakukan kontrol pengobatan rutin ke dokter karena tidak ada anggota keluarga lain yang
dapat menggantikan istri saya. Selebihnya sebagai bahan pertimbangan, bersama ini akan
saya lampirkan kelengkapan dokumen penunjang yang sekiranya diperlukan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2017

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )