PROPOSAL

PEMBUATAN KERJASAMA
RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
DENGAN INSTITUSI PENDIDIKAN

A. PENDAHULUAN

Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon merupakan rumah sakit
Pendidikan berdasarkan keputusan Kementerian Kesehatan RI nomor
219/MENKES/SK/VI/2013 dan sebagai rumah sakit rujukan di wilayah Jawa Barat
Bagian timur milik Pemerintah Daerah Kota Cirebon. Mengacu pada standarisasi
akreditasi rumah sakit yang berlaku saat ini bahwa semua kegiatan di rumah sakit
wajib dibuatkan dokumentasi secara lengkap dan benar. Pelayanan pendidikan
merupakan bagian dari pelayanan RSD Gunung Jati kota Cirebon sebagai rumah
sakit pendidikan yang wajib memberikan kualitas pembelajaran klinik secara
professional.
Sebagai sarana pendidikan khususnya pendidikan kesehatan, maka rumah sakit
harus memiliki dasar hukum dalam rangka proses pembelajaran yang ada di rumah
sakit melalui perjanjian kerja sama praktek belajar klinik. Oleh karena itu Institusi
pendidikan yang menggunakan lahan praktek belajar klinik di RSD Gunung Jati Kota
Cirebon harus memiliki dokumen kerja sama sebagai bukti proses berjalannya
praktek belajar klinik. Perjanjian kerja sama ini akan memuat hak dan kewajiban
masing masing pihak sehingga akan terjalin kondisi yang saling menguntungkan.

B. TUJUAN
1. Umum
Adanya payung hukum bagi kedua belah pihak dalam proses belajar mengajar
dilahan praktek klinik untuk mencapai kompetensi peserta didik secara
profesional.
2. Khusus
a. Adanya kejelasan pencapaian kompetensi peserta didik
b. Tercapainya proses pembelajaran klinik secara profesional
c. Terjaminnya pelayanan masyarakat dengan baik dan berkualitas
d. Masing masing pihak memiliki hak dan kewajiban secara jelas
e. Menghindarkan terjadinya sengketa hukum kedua belah pihak
C. PERSYARATAN
1
 Persyaratan pembuatan kerja sama antara RSD Gunung Jati Kota Cirebon dengan
Institusi pendidikan untuk yang perpanjangan maupun baru, adalah sebagai berikut:
1. Surat permohonan perpanjangan atau kerja sama yang baru dari institusi
pendidikan dengan mencantumkan program studi (asli)
2. Draft perjanjian kerja sama masing masing program studi (asli)
3. Profil institusi pendidikan terbaru (asli atau foto copy)
4. Foto copy perijinan penyelenggaraan masing masing program studi yang masih
berlaku
5. Foto copy Akreditasi masing masing program studi yang masih berlaku.
6. Foto copy kalender akademik yang sedang berlangsung masing masing program
studi atau secara keseluruhan (per institusi pendidikan).
7. Hasil visitasi Tim RSD Gunung Jati (bila memungkinkan)
8. Tidak memiliki tanggungan biaya praktek klinik
9. Sanggup menanggung biaya praktek sesuai dengan ketentuan tarif rumah sakit
10. Sanggup mengikuti peraturan yang berlaku RSD Gunung Jati.

D. JENIS PERJANJIAN KERJA SAMA

Jenis perjanjian kerja sama terbagi menjadi dua jenis, yaitu :
1. Perjanjian kerja sama perpanjangan
2. Perjanjian kerja sama baru

E. PESERTA
Peserta pembuatan kerja sama adalah institusi pendidikan yang telah melaksanakan
praktek klinik di RSD Gunung Jati Kota Cirebon sebagai perpanjangan kerja sama
dan institusi pendidikan yang akan melakukan praktek klinik (kerja sama baru) wajib
hadir.

F. TEMPAT DAN WAKTU

Pelaksanaan kegiatan pembahasan perjanjian kerja sama antara RSD Gunung Jati
dengan Institusi pendidikan direncanakan di luar rumah sakit, dengan waktu
pelaksanaan selama 2 hari, pada Hari Jum’at-Sabtu Tanggal 22-23 September 2017.
Bertempat di Hotel Grage Sangkan Kuningan.

G. PROSEDUR KEGIATAN

2
 Proses kegiatan pembuatan perjajian kerja sama antara RSD Gunung Jati Kota
Cirebon dengan Institusi pendidikan dilakukan melalui tahapan :
1. RSD Gunung Jati Kota Cirebon mengirimkan surat kepada institusi pendidikan
2. Rapat awal penentuan tanggal pelaksanaan
3. Verifikasi kelengkapan berkas persyaratan
4. Institusi pendidikan mengisi formulir permohonan (form 1)
5. Pembahasan pasal pasal perjanjian kerja sama (sesuai kelompok)
6. Pembuatan perjanjian kerja sama dilaksanakan secara serentak dengan
pengelompokan sebagai berikut :
a. Kelompok STIKes dan Universitas
b. Kelompok POLTEKKES
c. Kelompok Diploma IV, AKBID dan AKPER
d. Kelompok Non Keperawatan : AKFAR, ANALIS dll
e. Kelompok SMK Kejuruan
7. Sidang pleno pengesahan dokumen kerja sama

H. PEMBIAYAAN

Biaya pembuatan kerja sama antara RSD Gunung Jati Kota Cirebon dengan institusi
pendidikan berdasarkan Peraturan Wali Kota Cirebon nomor 22 tahun 2017 tentang
Tarif Pelayanan kelas utama dan tatif pendidian dan pelatihan pada RSD Gunung
Jati Kota Cirebon, ditanggung oleh institusi pendidikan dengan besaran :
1. Baru : Rp 600.000 per program studi
2. Perpanjangan : Rp 500.000 per program studi
3. Biaya lain ditentukan sesuai hasil rapat dan kebutuhan kegiatan.

I. JADWAL KEGIATAN

Kegiatan pembahasan pembuatan perjanjian kerja sama RSD Gunung Jati Kota
Cirebon dengan institusi pendidikan direncanakan sebagai berikut : (terlampir).

J. PENUTUP
Demikian pedoman pembuatan perjanjian kerja sama ini untuk dapat dilaksanakan
dengan baik demi keberhasilan proses pendidikan khususnya di lahan praktek RSD
Gunung jati kota Cirebon.
K. LAIN LAIN

3
 Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan bimbingan dan pencapaian
kompetensi peserta didik, maka harus ditunjang dengan sarana dan media
pembelajaran yang ada di lingkungan rumah sakit, oleh karena itu kami
membutuhkan beberapa kelengkapan sarana dan media pembelajaran berupa
(terlampir). Oleh karena itu kami mohon bantuan seluruh institusi pendidikan untuk
dapat bersama sama ikut menanggung kebutuhan tersebut dalam bentuk barang
atau finansial.
Peserta wajib hadir, bila tidak hadir maka kami anggap tidak melanjutkan kerja
sama
Hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan langsung melalui kontak person ;
Tati Gunawati,SKM : 0812 2215 134 email : diklat.gunungjati@gmail.com
Uni Wahyuni SKep.Ners.MH : 085864711174 email : uniwahyuni1974@gmail.com

4
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Institusi

Alamat

Telpon /HP

Acara Pembahasan Perjanjian Kerja sama antara RSD Gunung Jati

Kota Cirebon dengan Institusi Pendidikan
Hari / tgl

Tempat HOTEL….
Jl.
Jumlah peserta Orang

Check in Tgl

Check Out: Tgl

Pimpinan Institusi

(………………………)

Dapat kami terima paling lambat 1 minggu sebelum pelaksanaan

Bila tidak hidir maka kami anggap tidak melanjutkan kerja sama.

5
FORM 1

PERMOHONAN PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Institusi :

Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan perjanjian kerja sama dengan RSUD Gunung Jati

Kota Cirebon, untuk program studi :

NO PROGRAM STUDI JENIS BARU PERPANJANGAN

Cirebon, September 2017

Pimpinan

(……………………….)

6
 VERIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI MoU

INSTITUSI :
PROGRAM STUDY/ JURUSAN :

NO ASPEK KELENGKAPAN KET

ADA TIDAK ADA
1 Permohonan MoU
2 Draff MoU
3 Profil institusi terbaru
4 Surat ijin penyenggaraan Prodi/jurusan
5 Akeditasi program studi
6 Kalender akademik
7 Hasil Visitasi Tim
8 Pernyataan menanggung biaya praktek
9 Pernyataan mentaati peraturan RS
ttd

(………………..)

VERIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI MoU

INSTITUSI :
PROGRAM STUDY/ JURUSAN :

NO ASPEK KELENGKAPAN KET

ADA TIDAK ADA
1 Permohonan MoU
2 Draff MoU
3 Profil institusi terbaru
4 Surat ijin penyenggaraan Prodi/jurusan
5 Akeditasi program studi
6 Kalender akademik
7 Hasil Visitasi Tim
8 Pernyataan menanggung biaya praktek
9 Pernyataan mentaati peraturan RS
ttd

(………………..)

7
 VERIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI MoU

INSTITUSI :
PROGRAM STUDY/ JURUSAN :

NO ASPEK KELENGKAPAN KET

ADA TIDAK ADA
1 Permohonan MoU
2 Draff MoU
3 Profil institusi terbaru
4 Surat ijin penyenggaraan Prodi/jurusan
5 Akeditasi program studi
6 Kalender akademik
7 Hasil Visitasi Tim
8 Pernyataan menanggung biaya praktek
9 Pernyataan mentaati peraturan RS
ttd

(………………..)

VERIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI MoU

INSTITUSI :
PROGRAM STUDY/ JURUSAN :

NO ASPEK KELENGKAPAN KET

ADA TIDAK ADA
1 Permohonan MoU
2 Draff MoU
3 Profil institusi terbaru
4 Surat ijin penyenggaraan Prodi/jurusan
5 Akeditasi program studi
6 Kalender akademik
7 Hasil Visitasi Tim
8 Pernyataan menanggung biaya praktek
9 Pernyataan mentaati peraturan RS
ttd

(………………..)
8