PERJANJIAN 

KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT ANDI DJEMMA MASAMBA

No.
Dengan komunitas …………..
Tentang Promosi kesehatan

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Masamba pada hari ….. tanggal…….
bulan ………..tahun (….), antara:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Andi Djemma
Masamba
Selanjunya disebut pihak : PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili UPTD PUSKESMAS Masamba .
Selanjunya disebut pihak : KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan perjanjian kerjasama tentang promosi
kesehatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
Definisi
1. Rumah Sakit Andi Djemma Masamba merupakan badan usaha yang bergerak dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan yang membutuhkan komunitas untuk memulihkan kesehatan bagin pasien
2. Komunitas senam …..merupakan komunitas yang bergerak dalam bidang jasa senam bagi
penderita penyakit …..dan bersedia menjadi rujukan bagi pasien dan rumah sakit Andi Djemma
Masamba
3. Pasien rujukan adalah pasien yang dirujuk pihak pertama kepada pihak kedua guna mendapat
penanganan lebih lanjut

PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah memberikan promosi kesehatan bagi komunitas ……di …..
2. Kerjasama ini ber tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien …..di
wilayah…..yang ada di Ruamah sakit Andi Djemma Masamba

PASAL III
BENTUK DAN KERJASAMA
1. Merujuk pasien DM dan Hipertensi yang mandiri untuk mengikuti senam DM sehat pada pihak
KEDUA
PASAL IV
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku efektif 3 (tiga) tahun sejak terhitung sejak ditandatangani surat perjanjian
ini dan akan berakhir otomatis tiga tahun berikutnya
2. Pihak pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian ini dengan memberitahukan
tertulis kepada pihak kedua dalam waktu 1 (satu) bulan sebelum perjanjian berakhir

PASAL V
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak atau yang
belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan (adendum ) dan merupakan bagian yang tidak terpisah dengan surat
perjanjian kerjasama ini
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini kedua belah pihak sepakat menyelesaikan
secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.H. Hariadi , SKM Dr.