KABUPATEN TUBAN

TAHUN ANGGARAN 2018

Urusan Pemerintahan: 1 02 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1 02 1.02 01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.1.02.01.28.07 Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas WIRE
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Semanding
Jumlah Tahun n-1 : Rp 561,000,000
Jumlah Tahun n : Rp 793,540,800
Jumlah Tahun n+1 : Rp 619,000,000
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Indeks Kepuasan Masyarakat 72%
Masukan Jumlah dana Rp 619,000,000
Keluaran Jumlah kunjungan peserta JKN ke Puskesmas dan jejaringannya 16,328

Hasil 1. Prosentase Fasilitas Kesehatan dasar sesuai standart 39.0

2. Prosentase Fasilitas Kesehatan Rujukan sesuai standart 80.0
3. Prosentase penduduk miskin yang mendapat pelayanan kesehatan dasar 41.8
4. Prosentase penduduk miskin yang mendapat pelayanan kesehatan rujukan 100.0
5. Cakupan akses fasilitas kesehatan dasar sesuai standart 3.70
6. Prosentase imunisasi dasar lengkap 92.00
7. Prosentase Desa Siaga Aktif Purnama Mandiri 11.00
8. Prosentase Balita Gizi Buruk 0.84
9. Prosentase Desa ODF 6.09
10. Jumlah kematian ibu <17
11. Jumlah kematian bayi <340

Kelompok Sasaran Peserta JKN, petugas kesehatan dan Puskesmas

Kegiatan
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN

KODE REKENING URAIAN

Volu Satu
Harga Satuan
me an

1 2 3 4 5

5 BELANJA 619,000,000.00
5 2 BELANJA LANGSUNG 793,540,800.00
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 01 Honorarium PNS
5 2 1 01 14 Honorarium pejabat penerima hasil pekerjaan 4 OB 450,000.00

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

5 2 2 01 Belanja Bahan Habis Pakai
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 1 keg 14,675,200.00
- Administrasi Pengelolaan Kegiatan
kertas HVS, binder klip, tinta, flesdish dll

5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya

Meterai 3000 200 keg 3,000.00
Meterai 6000 60 keg 6,000.00
5 2 2 01 07 Belanja Pengisian Tabung APAR 3 keg 400,000.00
5 2 2 01 09 Belanja Pengisian Tabung Oksigen 12 keg 100,000.00

5 2 2 02 Belanja Bahan Material

5 2 2 02 04 Belanja obat - obatan & bahan habis pakai 1 keg 69,154,080

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 2 2 03 06 Belanja kawat/internet 12 OB 400,000.00
5 2 2 03 07 Belanja Paket/Pengiriman 12 bln 10,000.00
5 2 2 03 12 Belanja dokumentasi, publikasi, dan dekorasi 1 keg 6,000,000.00
( banner, papan data dll)

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja service 2 OB 200,000.00
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang 2 OB 2,000,000.00
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 12 OB 900,000.00
 5 2 2 06 Belanja Cetak Dan Penggandaan
5 2 2 06 01 Belanja Cetak 1 pt 30,000,000.00
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1 pt 3,000,000.00
5 2 2 06 03 Belanja Penjilidan 4 pt 200,000.00
5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman
5 2 2 11 05 Belanja makanan dan minuman kegiatan
- Kegiatan Penyuluhan 1 keg 3,255,000.00
- Kegiatan Pertemuan APAR 1 keg 1,505,000.00
- Kegiatan Pertemuan Pendamp Akreditasi 1 keg 31,605,000.00
- Kegiatan Pertemuan BLS 1 keg 1,505,000.00

5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah 1 keg 44,640,000.00
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah 1 keg 2,220,000.00
5 2 2 20 08 Belanja pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor 1 keg 5,000,000.00
5 2 2 20 11 Belanja pemeliharaan alat-alat kedokteran 1 keg 3,000,000.00
5 2 2 20 12 Belanja pemeliharaan alat-alat laboratorium 1 keg 1,000,000.00

5 2 2 27
5 2 2 27 66 Belanja barang di bawah nilai kapitalisasi aset tetap Alkes 1 keg 39,677,040.00

5 2 2 28 Belanja Jasa Narasumber

5 2 2 28 15 Belanja Transport & akomodasi APAR 4 keg 400,000
5 2 2 28 36 Belanja Jasa Pelayanan Medik 1 keg 476,124,480
5 2 2 28 40 Pembakaran Sampah Medis 4 keg 375,000
5 2 2 28 41 Belanja Honor Narasumber APAR 4 keg 300,000

5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 28 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubelair
- Belanja meja kerja 3 pt 2,500,000
5 2 3 27 05 Belanja Modal - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Belanja AC 2 pt 4,500,000
5 2 3 28 05 Belanja Jasa Instalasi Internet / Intranet 1 pt 2,000,000
5 2 3 28 07 Belanja Modal - Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran 2 pt 750,000
5 2 3 29 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Printer
- Printer 3 pt 4,000,000

Jumlah belanja langsung

Keterangan :
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1
2
3
dst.
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No. N a m a N I P Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2.
3. 3.
4.
5. 5.
6.
7. 7.
8.
9. 9.
10 .
 Target Kinerja
72%

16,328

39.0
80.0
41.8
100.0
3.70
92.00
11.00
0.84
6.09
<17
<340

JUMLAH

(Rp)

6 = (3x5)

619,000,000.00
793,540,800.00
1,800,000.00
1,800,000.00
1,800,000.00

791,740,800.00
18,035,200.00
14,675,200.00

3,360,000.00
600,000.00
360,000.00
1,200,000.00
1,200,000.00

69,154,080.00
69,154,080.00

10,920,000.00
4,800,000.00
120,000.00
6,000,000.00

15,200,000.00
400,000.00
4,000,000.00
10,800,000.00
 33,800,000.00
30,000,000.00
3,000,000.00
800,000.00
37,870,000.00

3,255,000.00
1,505,000.00
31,605,000.00
1,505,000.00

95,537,040.00
44,640,000.00
2,220,000.00
5,000,000.00
3,000,000.00
1,000,000.00

39,677,040.00

479,224,480.00
400,000.00
476,124,480.00
1,500,000.00
1,200,000.00

32,000,000.00
-
7,500,000.00
-
9,000,000.00
2,000,000.00
1,500,000.00
-
12,000,000.00

793,540,800.00

Tanda Tangan

2.

4.

6.

8.
10.
 REKAPITULASI ANGGARAN PER KODE REKENING
PENYEDIAAN BIAYA DANA KAPIATASI JKN
PUSKESMAS WIRE TAHUN 2018

TOTAL
NO KODE REK. KEGIATAN
1 5.2.1.01.14 Honorarium pejabat penerima hasil pekerjaan 1,800,000
2 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 14,675,200
3 5.2.2.01.04 Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos Lainnya 960,000
4 5.2.2.01.07 Belanja Pengisian Tabung APAR 1,200,000
5 5.2.2.01.09 Belanja Pengisian Tabung Oksigen 1,200,000
6 5.2.2.02.04 Belanja obat - obatan & bahan habis pakai 69,154,080
7 5.2.2.03.06 Belanja kawat/internet 4,800,000
8 5.2.2.03.07 Belanja Paket/Pengiriman 120,000
9 5.2.2.03.12 Belanja dokumentasi, publikasi, dan dekorasi 6,000,000
10 5.2.2.05.01 Belanja service 400,000
11 5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang 4,000,000
12 5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas 10,800,000
13 5.2.2.06.01 Belanja Cetak 30,000,000
14 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 3,000,000
15 5.2.2.06.03 Belanja Penjilidan 800,000
16 5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman kegiatan 37,870,000
17 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah 44,640,000
18 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah 2,220,000
19 5.2.2.20.08 Belanja pemeliharaan peralatan dan perlengkapan kantor 5,000,000
20 5.2.2.20.11 Belanja pemeliharaan alat-alat kedokteran 3,000,000
21 5.2.2.27.61 Belanja pemeliharaan alat-alat laboratorium 1,000,000
22 5.2.2.20.13 Belanja Pigora 4,500,000
23 5.2.2.27.05 Belanja Modal - Pengadaan Alat Kantor Lainnya/AC 9,000,000
24 5.2.2.27.66 Belanja barang di bawah nilai kapitalisasi aset tetap 35,177,040
Alat-alat kesehatan yg unit cost < Rp. 500.000
25 5.2.2.28.05 Belanja Jasa Instalasi Internet / Intranet 2,000,000
26 5.2.2.28.07 Belanja Modal - Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran 1,500,000
27 5.2.2.28.15 Belanja Transport & akomodasi APAR 400,000
28 5.2.2.28.40 Pembakaran Sampah Medis 1,500,000
29 5.2.2.28.41 Belanja Honor Narasumber APAR 1,200,000
30 5.2.2.28.36 Belanja Jasa Pelayanan Medik 476,124,480
31 5.2.3.29.05 Belanja modal pengadaan printer 12,000,000
32 Belanja modal pengadaan meja kerja 7,500,000

TOTAL ANGGARAN 793,540,800

Mengetahui
Kepala Puskesmas WIRE

NOEROLANDRA DWI S, SKM, M.Kes

NIP. 19620912 198603 1 022
 LEMBAR KERJA URAIAN / SUB KEGIATAN
UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TAHUN 2018
MELALUI DANA JKN

PUSKESMAS : WIRE
UNIT COST JML DANA TOTAL
VOLUME
NO KODE REKENING URAIAN KEGIATAN
RINCIAN JUMLAH Rp. Rp. Rp.

1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 2 1 01 HONORARIUM PNS
5 2 1 01 14 Honorarium Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 1 Or x 4 kl x Rp. 450.000 4 450,000 1,800,000

SUB TOTAL 1,800,000

2 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 1 Keg x Rp. 14.675.200 1 14,675,200 14,675,200
Kegiatan JKN
- Kertas HVS, bolpoint, Map, Isi Staples,
Tinta, Binder, Catride, Lem, Flasdish,
Klip, map, amplop, cek dll
SUB TOTAL 14,675,200
5 2 2 01 04 Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainn 1 Keg x Rp.960.000 -
- Materai @ 6000 60 6,000 360,000
- Materai @ 3000 200 3,000 600,000
5 2 2 01 07 Belanja Pengisian Tabung APAR 3 Unit x Rp. 400.000 3 400,000 1,200,000
5 2 2 01 09 Belanja Pengisian Tabung Oksigen 4 Unitx 3 kl x Rp. 100.000 12 100,000 1,200,000
SUB TOTAL 3,360,000
5 2 2 02 Belanja Bahan / Material
5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-obatan dan BHP 1 Pkt x Rp. 69.154.080 1 69,154,080 69,154,080
SUB TOTAL 69,154,080
5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel
- Belanja Bulanan Pcare 12 Bln x Rp. 400.000 12 400,000 4,800,000
5 2 2 03 7 Belanja Paket / Pengiriman
- Biaya Transfer dari BPJS 12 Bln x Rp. 10.000 12 10,000 120,000
5 2 2 03 12 Belanja Jasa Dokumentasi, Publikasi dan Dekora 1 Keg x Rp. 6.000.000 1 6,000,000 6,000,000
- Belanja papan data
- Belanja Banner dll
SUB TOTAL 10,920,000
5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
5 2 2 05 01 Belanja Jasa Servis
- Belanja Jasa Servis Roda 4 2 x Rp. 200.000 2 200,000 400,000
5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang -
- Belanja Penggantian Suku Cadang Roda 4 2 x Rp. 2.000.000 2 2,000,000 4,000,000
5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak / BBM dan Pelumas 12 bl x 900.000 12 900,000 10,800,000
- Belanja BBM / Gas
- Pelumas
SUB TOTAL 15,200,000
5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5 2 2 06 01 Belanja Cetak 1 Keg x Rp. 30.000.000 1 30,000,000 30,000,000
- Cetak Kartu, blangko, leaflet, personal folder, register
plastik obat, bukti pelayanan, partograf dll
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1 Keg x Rp. 5.000.000 1 3,000,000 3,000,000
- Kegiatan JKN
5 2 2 06 03 Belanja Penjilidan 1 Keg x Rp. 800.000 1 800,000 800,000
SUB TOTAL 33,800,000
5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman
5 2 2 11 05 Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
- Kegiatan Penyuluhan 6 keg x Rp. 15.500 x 35 or 210 15,500 3,255,000
- Kegiatan Pertemuan APAR 1 keg x Rp. 43.000 x 35 or 35 43,000 1,505,000
- Kegiatan Pertemuan Pendamp Akreditasi 21 kl x Rp. 43.000 x 35 or 735 43,000 31,605,000
- Kegiatan Pertemuan BLS 1 keg x Rp. 43.000 x 35 or 35 43,000 1,505,000

SUB TOTAL 37,870,000

JUMLAH DSIPINDAHKAN 186,779,280
 JUMLAH PINDAHAN 186,779,280
5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
- Kegiatan Penatausahaan, pertemuan ke kab, 2 or x 12 kl x 150.000 24 125,000 3,000,000
konsultasi, verifikasi dll 1 or x 6 kl x 180.000 6 180,000 1,080,000
- Kegiatan penyuluhan 6 kl x 2 org x 60.000 12 60,000 720,000
- Kegiatan Kaji Banding dlm kab 1 or x 2 kl x 150.000 2 150,000 300,000
3 or x 2 kl x 180.000 6 180,000 1,080,000
1 or x 2 kl x 240.000 2 240,000 240,000
- Kegiatan Pendampingan ke kab, 3 or x 14 kl x 150.000 42 150,000 6,300,000
10 or x 14 kl x 180.000 140 180,000 25,200,000
2 or x 14 kl x 240.000 28 240,000 6,720,000 44,640,000
5 2 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
- Kegiatan Pelatihan ke luar kab 3 or x 1 kl x 180.000 3 180,000 540,000
- Kegiatan Kalibrasi 2 x 2 or x 420.000 4 420,000 1,680,000 2,220,000
SUB TOTAL 46,860,000
5 2 2 20 Belanja Pemeliharaan
5 2 2 20 08 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkap 1 Keg x Rp. 5.000.000 1 5,000,000 5,000,000
5 2 2 20 11 Belanja Pemeliharaan Alat-alat Kedokteran 1 Keg x Rp. 3.000.000 1 3,000,000 3,000,000
5 2 2 20 12 Belanja Pemeliharaan Alat-alat Laboratorium 1 Keg x Rp. 1.000.000 1 1,000,000 1,000,000
SUB TOTAL 9,000,000
5 2 2 27 Belanja Barang Yang Nilainya Dibawah Kapitalisasi Aset
5 2 2 27 61 Belanja Pigora 30 Unit x Rp. 150.000 30 150,000 4,500,000
5 2 2 27 66 Belanja Peralatan dan Perlengkapan Kesehatan
- Belanja ALKES 1 Pkt x Rp. 300.040 1 35,177,040 35,177,040
SUB TOTAL 39,677,040
5 2 2 28 Belanja Jasa Narasumber
5 2 2 28 15 Belanja Transport & akomodasi APAR 2 or x 2 j x Rp. 100.000 4 100,000 400,000
5 2 2 28 36 Belanja Jasa Pelayanan Medik 1 Keg x Rp. 476.124.480 1 476,124,480 476,124,480
5 2 2 28 41 Pembakaran Sampah Medis 4 x 25 kr x Rp. 15.000 4 375,000 1,500,000
5 2 2 28 41 Belanja Honor Narasumber APAR 2 or x 2 j x Rp. 300.000 4 300,000 1,200,000
SUB TOTAL 479,224,480
3 5 2 3 BELANJA MODAL
5 2 3 28 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubelair
- Belanja meja kerja 3 Unit x Rp. 2.500.000 3 2,500,000 7,500,000
5 2 3 27 05 Belanja Modal - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
- Belanja AC 2 Unit x Rp. 4.500.000 2 4,500,000 9,000,000
5 2 3 28 05 Belanja Jasa Instalasi Internet / Intranet 1 Unit x Rp. 2.000.000 1 2,000,000 2,000,000
5 2 3 28 07 Belanja Modal - Pengadaan Alat Pemadam Keba 2 Unit x Rp. 750.000 2 750,000 1,500,000
5 2 3 29 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Printer
- Printer 3 Unit x Rp. 4.000.000 3 4,000,000 12,000,000

SUB TOTAL 32,000,000

JUMLAH TOTAL 793,540,800

Tuban, 27 Pebruari 2017

Kepala FKTP Puskesmas Wire

Noerolandra Dwi S, SKM, M.Kes

NIP. 19620912 198603 1022