VERIFIKATOR

FORMULIR e-PUPNS 2015

(DIKETIK KOMPUTER DENGAN HURUF KAPITAL)

I. DATA UTAMA          
   
NIP BARU  197712132008012010    
   
GELAR DEPAN  -    
   
NAMA  SRI SETIYOWATI    
 (tidakdisingkatdantanpagelar)  
   
   
GELAR BELAKANG  Amd.Keb    
   
TEMPAT LAHIR  TUBAN    
   
TANGGAL LAHIR  13-12-1977    
   
AGAMA  ISLAM    
   
JENIS KELAMIN  PEREMPUAN    

   
TMT CPNS  01-01-2008    
   
TMT PNS  01-01-2010    

   
GOLONGAN RUANG TERAKHIR  II/c    
   
PENDIDIKAN TERAKHIR D-III KEBIDANAN    
   
  TAHUN LULUS 2010  
   
KEDUDUKAN HUKUM AKTIF    
Kedudukanhukumpilihsalahsatudibawahini :
1. Aktif 11. Pengungsi
2. CLTN 12. Perpanjangan CLTN
3. TugasBelajar 13. Pegawai yang dinyatakanhilang
4. PemberhentianSementara 14. PNS KenaHukumanDisiplin
5. PenerimaUangTunggu 15. Pemindahandalamrangkapenurunanjabatan
6. PrajuritWajib 16. MasaPersiapanPensiun
7. Pejabat Negara 17. Diberhentikan
8. KepalaDesa 18. Punah
9. SedangDalam Proses BAPEK 19. TMS dariPengadaan
10. PegawaiTitipan

1|DOKLAHTA
  
JENIS KEPEGAWAIAN  PNS DAERAH KAB. YANG BEKERJA PADA KAB.    
JenisKepegawaianpilihsalahsatudibawahini :
1. PNS Pusat yang
bekerjapadaDepartemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerjapadaPropinsi
2. PNS Pusat DPB padaInstansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB padaInstansi lain
3. PNS Pusat DPK padaInstansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK padaInstansi lain
4. PNS Pusat DPB padaPemerintahProvinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK padaPemerintahProvinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB padaPemerintahKabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerjapadaKab./Kota
7. PNS Pusat DPK padaPemerintahKabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB padainstansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK padainstansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK padainstansi lain
 
LINGK. WIRE RT.03/RW.07
ALAMAT KEL. GEDONGOMBO KEC. SEMANDING    
   
NIK  3523155312770003    
   
KARPEG  P 391706    
   
NPWP  78.827.571.7-648.000    
         

II. DATA POSISI DAN JABATAN        

   
INSTANSI INDUK  PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TUBAN  √  
   
LOKASI KERJA  TUBAN  √  
   
SATUAN KERJA  PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN  √  
   
UNIT KERJA PUSKESMAS WIRE    
   
JENIS JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU    
JenisJabatanPilih Salah Satudibawah :
1. Struktural
2. FungsionalTertentu
3. FungsionalUmum
Perbaikan data jabatandapatdilakukanpada menu Riwayat
   
NAMA JABATAN BIDAN PELAKSANA    
Perbaikan data jabatandapatdilakukanpada menu Riwayat
   
TMT JABATAN    
ditulisdengan format (dd-mm-yyyy)Perbaikan data
jabatandapatdilakukanpada menu Riwayat
   
VERIFIKATOR PERTAMA    
 (diisiNama SKPD)
       

2|DOKLAHTA
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA
a) RiwayatOrang Tua

Orang
PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR STATUS HIDUP NO. BPJS KESEHATAN
Tua

 Ayah  
  NGARDJI TUBAN  HIDUP  
 Ibu  
   KARTINI  TUBAN  HIDUP  
*) Kolom Status HidupDiisi (pilihsalahsatu) : Hidup, Meninggal

b) RiwayatSuami / istri
PN TANGGAL TANGGAL TANGGAL
Suami / Istrike- NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR NO. BPJS KESEHATAN
S MENIKAH MENINGGAL CERAI

 
 SUAMI    HERIYANTO  TUBAN, 12-03-1973  06-11-1998      0000198650711
 
               
*) Wajibdiisijikapasanganadalah PNS, Format Penulisantanggaldd-mm-yyyy (contoh : 14-02-2001)

c) RiwayatAnak

Anakda JENIS STATUS PENDIDIKAN

TEMPAT/TANGGAL LAHIR STATUS
riIstrike PNS NIP BARU* NAMA KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN PENDIDIKAN TERAKHIR ALASAN TIDAK SEKOLAH
(dd-mm-yyyy) (L/P) ANAK ANAK/SEDERAJAT
- ANAK

  ANAK MASIH
GALIH NOVIAN PRASETYO TUBAN, 26-11-1999 L 0000198652217
  KANDUNG SEKOLAH
  ANAK MASIH
HAFIZH FAJAR NOERROHMAN TUBAN, 8-8-2005 L 0000198652296
  KANDUNG SEKOLAH
 
 
 
 
*) Kolom Status AnakDiisi (pilihsalahsatu) : Kandung, Tiri, Angkat
*) Kolom Status PendidikanAnakDiisi (pilihsalahsatu) : PAUD/TK, MasihSekolah, BelumSekolah, TidakMelanjutkanSekolah, SudahBekerja
*) KolomPendidikanTerakhirAnak (pilihsalahsatu) : SD, SLTP, SLTA, DI, DII, DIII, DIV, S1, S2, S3, SLTP Kejuruan, SLTA Kejuruan
*) Wajibdiisijikaanakadalah PNS

3|DOKLAHTA
 IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

TANGGAL SK MASA KERJA TMT GOLONGAN TANGGAL BKN

GOL. AWAL
NO PENGANGKATAN GOLONGAN NOMOR SK NOMOR BKN JENIS KP
CPNS
(dd-mm-yyyy) TAHUN BULAN (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

II-a 813.2/69/414.103/2008 28-10-2008 10 03 01-01-2008 58/P.NIP-51.H/2008 12-09-2008 REGULER

II-a 821.12/76/414.103/2009 31-12-2009 10 03 01-01-2010 REGULER

II-b 823.2/89/414.103/2012 30-04-2012 14 06 01-04-2012 CG-23523000689 19-02-2012 FUNGSIONAL TERTENTU

II-c 823.2/156/414.103/2014 15-10-2014 17 00 01-10-2014 CG-23523001171 18-07-2014 FUNGSIONAL TERTENTU

*) Golongan yang diisiadalahgolongan-golonganterakhir yang dimiliki PNS

*) KolomJenis KP diisi (pilihsalahsatu) : 1. Reguler 4. Pilihan (PenyesuaianIjazah) 6. Pilihan (Diperbantukan/Diperkejakanpadainstansi lain) 9. Pilihan (Pejabat Negara)
2. Pilihan (JabatanStruktural) 5. Pilihan (Sedangmelaksanakantugasbelajar) 7. Pilihan (PenemuanBaru) 10. Pilihan (Selama DPK/DPB)
3. Pilihan (JabatanFungsionalTertentu) 6. Pilihan (SetelahSelesaiTugasBelajar) 8. Pilihan (PrestasiLuarBiasa) 11. Gol. Dari Pengadaan CPNS/PNS

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN
AWAL TANGGAL TAHUN GELAR GELAR
NO PENGANGKATAN PENDIDIKAN NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN
LULUS LULUS DEPAN BELAKANG
CPNS

SD 14-06-1990 1990 04 OA oa 0251053 SDN KUTOREJO V TUBAN

SMP 07-06-1993 1993 04 OA ob 0859607 SMPN I TUBAN

SPK/SMA SEDERAJAT 19-06-1996 1996 026/1996 No.150675 SPK DEPKES TUBAN

D-I 26-08-1997 1997 024/1997 No. 069402 SPK DEPKES TUBAN

D-III 27-08-2010 2010 093/2010 No.099296 POLTEKKES KEMENKES SURABAYA Amd.Keb

4|DOKLAHTA
*) Pendidikan yang diisiadalahpendidikan yang mendapatPersetujuanPendidikandari BKN

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

JENIS TMT TANGGAL

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA NAMA JABATAN NOMOR SK
JABATAN JABATAN SK

*) JenisJabatan :
1 = Struktural
2 = FungsionalTertentu
4 = FungsionalUmum

5|DOKLAHTA
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NOMOR TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

VII. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA
TIPE TANGGAL
NO JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
DIKLAT DIKLAT
(JAM)

STANDARISASI ASUHAN PERSALINAN NORMAL 210 10-19 JULI 410/16-00/STFK/CSP- DINAS KESEHATAN P2KS
2006 APN/VIII/2006

STANDARISASI PENCEGAHAN INFEKSI 24 28-29 MEI 001/16-25/STFK/CSP- DINAS KESEHATAN P2KT

2012 PI/2012

MANAJEMEN BBLR & ASFIKSIA 24 14-16 JUNI DINAS KESEHATAN JHPIEGO

2012

KELAS IBU 24 10-12 JULI DINAS KESEHATAN JHPIEGO

2012

WORKSHOP IUD 24 21-22 SEPT IBI DKT INDONESIA

2012

6|DOKLAHTA
*) TipeDiklat
1 = Formal
2 = Non Formal

VIII. DATA RIWAYAT DOKTER            

JENIS UNIT KESEHATAN*   RUMAH SAKIT

*) Centang Salah Satu   PUSKESMAS

  POLIKLINIK

  BALAI

  KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN  

JENIS DOKTER*   DOKTER UMUM

*) Centang Salah Satu   DOKTER GIGI

  DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS  

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN       PASIEN / HARI

7|DOKLAHTA
IX. DATA RIWAYAT GURU              
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU  
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI* MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
           
           
           
           
*) JenisBidangStudi
1 = GURU KELAS
2 = GURU MATA PELAJARAN
3 = GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI   SUDAH   BELUM

Pilih Salah Satu

NOMOR SK SERTIFIKASI        

JAM BELAJAR PERMINGGU     / JAM

8|DOKLAHTA
X. STAKEHOLDER                            
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA      0000103278328      

NAMA PESERTA     SRI SETIYOWATI       

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH   Ya

 v Belum

2. APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN   Ya 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT?   BantuansebagianbiayaUangMuka KPR (UM)
LAYANAN BAPERTARUM PNS
  BantuansebagianbiayaMembangunRumahditanahmiliksendiri

  PinjamanTambahanBiayaUangMuka KPR

  PinjamanTambahanBiayaMembangunRumahdiatastanahmiliksendiri (TBM)

  Belum

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE  v Ya 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?  v Baik 3b. BAGAIMANA PEMANFATAAN   ATM
KPE TERSEBUT?

9|DOKLAHTA
   Rusak   ABSENSI
  Hilang   DEBIT

 v IDENTITAS
  Belum

10 | D O K L A H T A