PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRE
Jalan Pahlawan No. 09, Telp (0356) 321989
e-mail: pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding - Tuban (62381)

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
Nomor : .......... /KAK/ ..........

I. PENDAHULUAN :
Usaha kesehatan gigi sekolah (UKGS) adalah upaya kesehatan
masyarakat yang ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi
dan mulut seluruh peserta didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan
upaya kesehatan perorangan berupa upaya promotif dan preventif bagi
peserta didik. Tujuan yang ingin dicapai adalah meningkatkan derajat
kesehatan gigi dan mulut di sekolah dasar/ madrasah ibtidaiyah melalui
pengetahuan sikap dan tindakan peserta didik dalam memelihara kesehatan
gigi dan mulut, meningkatkan peran serta guru, dokter kecil, orang tua serta
terpenuhinya pelayanan medik gigi dan mulut bagi peserta didik.

II. LATAR BELAKANG :

Tujuan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada anak sekolah
selain dilaksanakan melalui kegiatan pokok kesehatan gigi dan mulut di
puskesmas juga diselenggarakan secara terpadu dengan kegiatan UKS
dalam bentuk program Usaha Kesehatan Gigi sekolah (UKGS) .Kementerian
Kesehatan menetapkan pengalaman penyakit karies (DMF-T) tidak lebih dari
1 pada anak usia 12 tahun.
III. TUJUAN :
A. Umum :
Tercapainya derajat kesehatan gigi dan mulut peserta didik yang optimal
B. Khusus :
1. Meningkatnya pengetahuan, sikap dan tindakan peserta didik dalam
memelihara kesehtan gigi dan mulut.
2. Meningkatnya peran serta guru, dokter kecil, serta orang tua dalam
upaya Promotif-Preventif.
 3. Terpenuhinya kebutuhan pelayanan medik gigi dan mulut bagi peserta
didik yang memerlukan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Metode
Penyuluhan, sikat gigi bersama
B. Materi pembelajaran
1. Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
2. Sikat gigi bersama

Peran serta Guru dalam Usaha kesehatan Gigi di Sekolah sangat penting
demi lancarnya kegiatan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN :

A. Kunjungan persiapan
B. Pembentukan Tim
C. Sosialisasi kunjungan sekolah dengan mengirim surat ke sekolah
D. Persiapan
E. Pelaksanaan penyuluhan kesehatan gigi di sekolah dan pelaporan
F. Monitoring
G. Evaluasi

VI. SASARAN :
A. Semua murid kelas I, 2, dan 3
B. Dilaksanakan di 6 SD dan 3 MI

VII.PERAN LINTAS PROGRAM

NO PROGRAM KEGIATAN PROGRAM PERAN

TERKAIT

1. Penanggung Mengetahui Upaya yang  Koordinas dengan

Jawab UKM pelaksanaan termasuk dalam lintas upaya terkait
Pengembang monitoring kegiatan UKM
an hingga Pengembangan  Koordinasi dengan
evaluasi kefarmasian dan lintas sektor terkait
kegiatan laborat serta
jaringan pelayanan  Sosialisasi
kesehatan dan kegiatan UKGS
jejaring fasilitas
 Monitoring dan
kesehatan
Evaluasi Kegiatan
UKGS

 Pembinaan pada
koordinator upaya
 UKGS sekaligus
hasil capaiannya

2. Koordinator Pelaksanaan Upaya yang  Koordinasi dengan

upaya monitoring termasuk dalam Penanggung
Promkes hingga kegiatan UKM jawab UKM
evaluasi Pengembangan Esensial
kegiatan ,UKP kefarmasian
dan laborat serta  Mempersiapkan
jaringan pelayanan rencana kegiatan
kesehatan dan UKGS
jejaring fasilitas
kesehatan  Koordinasi
kegiatan UKGS
dengan lintas
program serta
lintas sektor

 Mengelola
kegiatan
pelayanan UKGS

 Memonitoring dan
evaluasi kegiatan
pelaksana
kegiatan UKGS

 Pembinaan dan
sekaligus
pembahasan
capaian kegiatan
pelaksana UKGS

3. Pelaksana Pelaksanaan Upaya yang  Koordinasi dengan

Pelayanan Kegiatan termasuk dalam Koordinator
UKGS UKGS mulai kegiatan UKM pelayanan UKGS
tahap Pengembangan
persiapan, ,UKP kefarmasian  Melaksanakan
Gpelaksanaa dan laborat serta kegiatan
n monitoring jaringan pelayanan pelayanan UKGS
hingga kesehatan dan
evaluasi jejaring fasilitas  Melaksanakan
kegiatan kesehatan asuhan
keperawatan
UKGS

 Mendidik tentang
pengetahuan pada
siswa dan petugas
yang lain

 Melaksanakan
 pencatatan dan
pertanggung
jawaban
pelapoaran
kegiatan UKGS

4. Lintas Pelaksanaan  KIA/KB  Koordinasi dengan

program Kegiatan Koordinator
UKGS mulai  GIZI pelayanan UKGS
tahap
persiapan,  KESLING  Melaksanakan
pelaksanaann kegiatan
 PROMKES pelayanan UKGS
monitoring
hingga
 Perkesmas  Mendidik tentang
evaluasi
kegiatan pengetahuan pada
 KRR
Sisiwa dan Guru
 R.Laborat yang lain

 R.Farmasi  Melaksanakan
pencatatan dan
. pertanggung
jawaban
pelapoaran
kegiatan UKGS

 Rujukan kasus

 Penjaringan kasus
UKGS

5. Penanggung Memantau Upaya yang  Koordinasi dengan

Jawab Tim dan termasuk dalam tim mutu terkait,
Mutu memastikan kegiatan UKM tim audit eksternal
Puskesmas kegiatan esensial dan Kepala
sosialisasi puskesmas
kegiatan
UKM sesuai  Memantau serta
standart memastikan
kegiatan
pelayanan UKGS
berjalan sesuai
standar dan tidak
beresiko baik
untuk sekolah dan
petugas.

 Memastikan agar
pelaksanaan
kegiatan
pelayanan UKGS
berhasil dengan
 baik dan bisa
memenuhi apa
yang diharapkan
masyarakat di
wilayah kerja
Puskesmas Wire

VIII.PERAN LINTAS SEKTOR

1. Camat : Pemangku wilayah setempat
2. Kepala desa : Mendukung kegiatan program UKGS didesa
3. Kader tiwisada/ remaja : Membantu meningkatkan pengetahuan UKGS
4. Guru : Membantu kelancaran kegiatan UKGS di sekolahnya

IX.TATA NILAI

“BERBINTANG”, yang mempunyai makna :

1. Bertanggung jawab : Seluruh petugas bertanggung jawab terhadap

tupoksi dan memberikan pelayanan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
2. Bina Hubungan Masyarakat : Seluruh petugas dalam memberikan
pelayanan mengedepankan hubungan antar manusia dan
memfasilitasi pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
3. Tanggap Pelayanan : seluruh petugas dalam memberikan pelayanan
harus tanggap kebutuhan dan permasalahan kesehatan masyarakat
dan menanggapi dalam kesempatan pertama

X. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N BULAN
KEGIATAN Ja Pe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
O
n b r r i n l t p t p s
1. SDN. Gedongombo IV 27
27
SDN. Gedongombo VI
2.
3. 28
SDN. Sambongrejo I
4. 20
SDN. Kowang I
5. 15
SDN. Ngino I
6. 16
SDN. Genaharjo I
7.
SDN. Gedongombo V
24
8. 25
MI. Choiriyatus Sibyan
9. 21
MI. Miftahul Huda –
Tunah
XI. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan ini menggunakan Dana BOK.

XII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan, yang di

laksanakan oleh pemegang program dan para narasumber yang sudah
ditetapkan
B. Laporan di buat setelah selesai kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
dengan format yang sudah di tetapkan dan di tujukan ke Puskesmas .

XIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan:
1. Jadwal pelaksanaan
2. Absensi muri kelas 1, 2 dan 3
3. Notulen pertemuan
B. Pelaporan:
1. Pelaporan di lakukan setelah acara selesai dilaksanakan,
penanggung jawab program ke kepala puskesmas
C. Evaluasi Kegiatan:
a. Evaluasi akhir dilakukan setelah selesai penyampaian semua
materi penyuluhan
b. Evaluasi ini bertujuan untuk peningkatan pengetahuan peserta
pada akhir kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah dengan cara
memberikan kegiatan gosok gigi bersama, dan pemeriksaan gigi
dan mulut

Wire,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wire, Koordinator UKGS

Noerolandra Dwi S, SKM M.Kes Dian Esthining Siwi,Amd KesGi

NIP. 19640504 200212 1 005 NIP.1984041 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan
email: puskesmasgrabagan@yahoo.co.id

TUBAN 62373

JADWAL KEGIATAN
USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
DI WILAYAH PUSKESMAS GRABAGAN

Waktu Acara Nara Sumber / Instruktur

08.00 – 08.15 Pendaftaran Peserta Panitia

08.15 – 08.00 Pembukaan Dokter gigi/ Perawat Gigi

08.00 – 08.30 Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Dokter gigi/ Perawat Gigi

08.30 – 09.30 Gosok Gigi bersama Dokter gigi/ Perawat Gigi

09.30– 10.00 Pemeriksaan kesehatan Gigi Dokter gigi/ Perawat Gigi

10.00 – 10.15 Penutup Dokter gigi/ Perawat Gigi

Penyelenggara, 10 Mei 2017

Kepala Puskesmas Grabagan
dr. TITIK DYAH AGUSTINI
NIP. 19830816 201101 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jalan Raya Grabagan – Rengel, Kecamatan Grabagan
email: puskesmasgrabagan@yahoo.co.id

TUBAN 62373

No. Desa Waktu Pelaksanaan Petugas

1 Grabagan -Sabtu
6 Mei 2017 Sri Ningsih, Siti Mutiatun
- Kamis Siti Mutiatun
18 Mei 2017
- Sabtu Siti Mutiatun
20 Mei 2017

Penyelenggara, 20 Mei 2017

Kepala Puskesmas Grabagan

dr. Titik Dyah Agustini

NIP. 19830816 201101 2 016
Lampiran
MATERI KELAS IBU BALITA

PERTEMUAN
NO MATERI YANG DIBAHAS
KE-
1 1 Anak Umur 0 - 1 Tahun
Pemberian ASI meliputi :
1. Manfaat dan keuntungan ASI bagi bayi
2. Manfaat menyusui bagi ibu
3. Kontra indikasi menyusui
4. Bagaimana agar ASI banyak setelah melahirkan
5. Perawatan Payudara
Pemberian Imunisasi :
1. Apakah imunisasi itu
2. Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
3. Cara pemberian imunisasi yang baik
Anak Umur 1 - 3 Tahun
Cara merawat gigi anak :
1. Bentuk gigi jelek dan gigi bagus
2. Kelainan - kelainan pada gigi anak
3. Cara merawat gigi anak yang benar
MP ASI untuk anak umur 1 - 2 tahun :
1. Kandungan gizi MP ASI untuk anak umur 1 - 2 tahun
2. Kapan MP ASI sebaiknya diberikan
3. Beberapa gangguan metabolisme mengkonsumsi susu botol
Anak Umur 3 - 5 Tahun
Tumbuh kembang anak :
1. Pengertian pertumbuhan dan cara mendeteksi pertumbuhan
2. Beberapa tahap perkembangan anak umur 2 - 5 tahun
3. Stimulan yang dilanjutkan kepada anak umur 2 - 5 tahun
Pencegahan kecelakaan :
1. Benda - benda berbahaya bagi anak yang ada di dalam rumah
2. Bagaimana caranya agar anak terhindar dari kecelakaan di rumah
2 2 Anak Umur 0 - 1 Tahun
Pemberian MP ASI usia 6 - 12 bulan :
1. Kapan sebaiknya memberikan MP ASI kepada bayi
2. Cara pembuatan makanan pendamping ASI untuk bayi 6 - 12 bulan
3. Jadwal pemberian makan bayi 6 - 12 bulan
Tumbuh kembang bayi :
1. Stimulasi sederhana tahap perkembangan
2. Stimulasi pada anak umur 0 - 1 tahun
3. Alat permainan bayi umur 9 - 12 bulan
Anak Umur 1 - 3 Tahun
Tumbuh Kembang Anak :
1. Ciri dan prinsip tumbuh kembang
2. Stimulasi pada anak umur 1 - 2 tahun
Anak Umur 3 - 5 Tahun
Gizi seimbang :
1. Apa yang dimaksud dengan gizi seimbang
2. 13 pesan dasar gizi seimbang
3. Pemberian vitamin A
Penyakit pada Anak :
1. Jenis penyakit terbanyak pada bayi dan anak serta akibatnya
 2. Tindakan apa yang harus dilakukan ketika anak mengalami sakit
3. Pertolongan pertama apa yang dapat diberikan
3 3 Anak Umur 0 - 1 Tahun
Penyakit terbanyak pada bayi :
1. Jenis penyakit terbanyak pada bayi dan anak serta akibatnya
2. Tindakan apa yang harus dilakukan ketika bayi dan anak sakit
3. Akibat buruk jika anak mengalami sakit
Anak Umur 1 - 3 Tahun
Penyakit pada anak :
1. Penyakit terbanyak pada bayi dan anak usia 1 - 2 tahun khususnya
kecacingan
2. Gejala penyakit kecacingan
3. Akibat buruk jika anak mengalami kecacingan
4. Langkah - langkah praktis pencegahan kecacingan
Permainan anak :
1. Ibu mengenali alat - alat dan bentuk permainan anak
2 Manfaat permainan bagi anak
3. Jenis - jenis dan kegunaan alat permainan anak
4. Memperagakan alat peraga mainan yang sesuai dengan usia anak
Anak Umur 3 - 5 Tahun
Obat pertolongan pertama :
1. Mengenali dan menyediakan obat pertolongan peetama untuk anak di
rumah
2. Mengenali nama, ciri - ciri dan kegunaan obat yang perlu disediakan di
rumah
3. Membuat sendiri obat pertolongan pertama sebelum anak dibawa ke dokter
Perilaku hidup bersih dan sehat :
1. Mengetahui pentingnya hidup bersih dan sehat
2. Akibat buruk bagi kesehatan jika tidak punya jamban
3. Akibat mengkonsumsi air yang tidak bersih
4. Akibat buruk jika tidak mencuci tangan
5. Cara - cara mendapatkan jaminan kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jl. Raya Grabagan –Rengel ,Kecamatan Grabagan ,Tuban 62373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

KEGIATAN : Pertemuan kelas ibu balita

PUSKESMAS : Grabagan
TANGGAL / BULAN : 12 Mei 2017
TAHUN ANGGARAN : 2017
TEMPAT : Desa Ngarum
PESERTA : Ibu balita sebanyak 10 orang
METODE : Ceramah dan curah pendapat
HASIL :
a. Perkenalan dan penjelasan umum
b. Curah pendapat tentang materi pertemuan I : melakukan penjajakan pengetahuan
awal peserta melalui curah pendapat dengan cara memberikan pertanyaan kepada
peserta dan peserta diminta untuk menjawab secara bergilir
c. Materi pertemuan I :
- Pemberian ASI, pemberian imunisasi (anak umur 0-1 tahun)
- Cara merawat gigi anak, MP ASI (anak umur 1-3 tahun)
- Tumbuh kembang anak, pencegahan kecelakaan (anak umur 3-5 tahun)
d. Evaluasi materi pertemuan I
e. Kesimpulan : memberikan pertanyaan kepada peserta secara bergilir dan peserta
dapat menjawab dengan baik setelah diberikan materi

Mengetahui, Grabagan, 12 Mei 2017

Kepala Puskesmas Grabagan Penanggung jawab

dr. Titik Dyah Agustini Sri ningsih, Amd.Keb

NIP. 19830816 201101 2 016 NIP. 19730728 1993 01 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS grabagan
Jl. Raya Grabagan –Rengel,Kecamatan Grabagan,Tuban 62373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

KEGIATAN : Pertemuan kelas ibu balita

PUSKESMAS : Grabagan
TANGGAL / BULAN : 18 Mei 2017
TAHUN ANGGARAN : 2017
TEMPAT : Desa Gesikan
PESERTA : Ibu balita sebanyak 10 orang
METODE : Ceramah dan curah pendapat
HASIL :
a. Review materi pertemuan I
b. Curah pendapat tentang materi pertemuan II : melakukan penjajakan pengetahuan
awal peserta melalui curah pendapat dengan cara memberikan pertanyaan kepada
peserta dan peserta diminta untuk menjawab secara bergilir
c. Materi pertemuan II :
- Pemberian MP ASI usia 6-12 bulan, tumbuh kembang bayi (anak umur 0-1
tahun)
- Tumbuh kembang anak (anak umur 1-3 tahun)
- Gizi seimbang, penyakit pada anak (anak umur 3-5 tahun)
d. Evaluasi materi pertemuan II
e. Kesimpulan : memberikan pertanyaan kepada peserta secara bergilir dan peserta
dapat menjawab dengan baik setelah diberikan materi

Mengetahui, Grabagan, 18 Mei 2017

Kepala Puskesmas Grabagan Penanggungjawab

dr. Titik Dyah Agustini Sri ningsih, Amd.Keb

NIP. 198307816 201101 2 016 NIP. 19730728 1993 01 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jl. Raya Grabagan –Rengel,Kecamatan Grabagan,Tuban 62373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

KEGIATAN : Pertemuan kelas ibu balita

PUSKESMAS : Grabagan
TANGGAL / BULAN : 20 Mei 2017
TAHUN ANGGARAN : 2017
TEMPAT : Desa Gesikan
PESERTA : Ibu balita sebanyak 10 orang
METODE : Ceramah dan curah pendapat
HASIL :
a. Review materi pertemuan II
b. Curah pendapat tentang materi pertemuan III : melakukan penjajakan pengetahuan
awal peserta melalui curah pendapat dengan cara memberikan pertanyaan kepada
peserta dan peserta diminta untuk menjawab secara bergilir
c. Materi pertemuan III :
- Penyakit terbanyak pada bayi (anak umur 0-1 tahun)
- Penyakit pada anak dan permainan anak (anak umur 1-3 tahun)
- Obat pertolongan pertama dan perilaku hidup bersih dan sehat (anak umur 3-5
tahun)
d. Evaluasi materi pertemuan III
e. Kesimpulan : memberikan pertanyaan kepada peserta secara bergilir dan peserta
dapat menjawab dengan baik setelah diberikan materi

Mengetahui, Grabagan, 20 Mei 2017

Kepala Puskesmas Grabagan Penanggungjawab

dr. Titik Dyah Agustini Sri ningsih,Amd Keb

NIP. 19830816 201101 2 016 NIP. 19730728 1993 01 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS grabagan
Jl. Raya Grabagan –Rengel,Kecamatan Grabagan,Tuban 62373

UNDANGAN
Grabagan, 10 Mei 2017
Nomor : 094/ / Kepada
414.103.014/BOK/2017 Yth. Ibu ..................................
Sifat : Penting di
Lampiran :- Ngarum
Perihal : Undangan Kelas Ibu Balita

Mengharap dengan hormat kedatangannya besuk pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 12 Mei 2017
Jam : 09.00 WIB - selesai
Acara : Pertemuan Kelas Ibu Balita
Tempat: Polindes Ngarum

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Grabagan

dr. Titik Dyah Agustini

NIP. 19830816 201101 2 016