Folmulir KIA Kosong
Folmulir KIA Kosong
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bukit Berlian Kecamatan Ulok Kupai
Kabupaten Bengkulu Utara menerangkan bahwa :
NIK :
No. Akta Lahir Anak :
Nama Anak :
Tempat Tanggal Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Anak : RT …. Dusun … Ds. Bukit Berlian Kec. Ulok Kupai
Keperluan : Pembuatan Kartu Identitas Anak (KIA) PAS PHOTO
3x4
Nama Tersebut diatas adalah benar warga penduduk Desa Bukit Berlian Kecamatan Ulok
Kupai Kabupaten Bengkulu Utara dan sudah terdaftar di registrasi kependudukan Desa Bukit Berlian
Kecamatan Ulok Kupai Kabupaten Bengkulu Utara.
Demikian surat pengantar permohonan ini kami buat, atas bantuan serta kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.
EFFENDI
NIP. 1972122720090610002