ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN

DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH :
SGD 4

NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI (0802105001)

NI PUTU PRIMA WULANDARI (0802105016)
NI PUTU EVA JULI W. (0802105019)
LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU (0802105024)
NI PUTU IKE WINDARI M. (0802105033)
A.A. GEDE PUTRA SUMADI (0802105054)
WAYAN WIRA ADNYANA (0802105037)
KOMANG YOGI TRIANA (0802105055)
M. INTAN JUWITA DEWI (0802105063)
MADE ASRI MEINIYARI (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2012
0
 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX

1. DEFINISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002).
- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat
gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).
- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang
dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor
implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau
tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
- Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat
menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks,
hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).
- Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik
trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).
Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga
thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari
cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat
menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

2. ETIOLOGI
Etiologi penyakit terdiri dari :
a. Trauma tembus
• Luka Tembak
• Luka Tikam / tusuk
b. Trauma tumpul
• Kecelakaan kendaraan bermotor
• Jatuh
• Pukulan pada dada

3. PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga
thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau
1
kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan
dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia
jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch
( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax
( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering
disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga
terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang
tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan
pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru.
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan
parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat
trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru
yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi
hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik
pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5,
anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau
aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan
dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube

2
Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan
terjadinya hemotoraks

4. KLASIFIKASI
a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung.
b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam,
traumatik atau spontan
c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka
rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-
paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif)
(FKUI, 1995).

5. GEJALA KLINIS
Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :
a) Ada jejas pada thorak
b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
f) Penurunan tekanan darah
g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher
h) Bunyi muffle pada jantung
i) Perfusi jaringan tidak adekuat
j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi

3
 - Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka
masuk dan keluar.
- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.
- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.
b. Palpasi
- Diraba ada/tidak krepitasi
- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan
c. Perkusi
- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau
garis miring.
d. Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
- Bising napas melemah atau tidak.
- Bising napas yang hilang atau tidak.
- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:
 Pemeriksaan tekanan darah.
 Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar
 Pemeriksan kesadaran.
 Pemeriksaan Sirkulasi perifer.
 Kalau keadaan gawat pungsi.
 Kalau perlu intubasi napas bantuan.
 Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.
 Kalau perlu torakotomi massage jantung internal
 Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax
AP, kalau keadaan memungkinkan).

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.Pemeriksaan Laboratorium

4
 - Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan

- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

- Hemoglobin : mungkin menurun.

- Saturasi O2 menurun (biasanya)

- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks

b. Radio Diagnostik
- Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali
paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma
- EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau
disritmia
- Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang
dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung
perikard

8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu:

a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,

pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,
breathing, dan circulation )
b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
 Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian
oksigen
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
c. Pemasangan infuse
d. Pemeriksaan kesadaran
e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto
thorak

5
9. KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.
c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
jantung.
d. Pembuluh darah besar : hematothoraks.
e. Esofagus : mediastinitis.
f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson)

10. PENCEGAHAN
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag
biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Kegawatdaruratan
a) Pengkajian Primer
1. Data Subjektif
 Riwayat Penyakit Pasien
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan
sternum)
6
 - Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak
- Pasien mengeluh lemas, lemah
- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di
bagian dada
 Riwayat Kesehatan Pasien
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Adanya alergi

2. Data Objektif
 Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah
darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.
 Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas
pendek, napas dangkal.
 Circulation (C)
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi
 Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)

b) Pengkajian Sekunder
 Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab
trauma pada dinding dada
 Five Intervention / Full set of vital sign (F)
 Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi
hipotensi
 Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
 Aritmia jantung
 Pemeriksaan Lab :
o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
 Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
 Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya
batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).
 Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.
 Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma.
 Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan
dislokasi sternoklavikular.

7
 o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,
kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.
o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury
esophagus.
o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.
o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung
(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
katup jantung)
o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan
dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada arteri koronaria.
o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardia kontusion.

 Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)

Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi
pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen

 Head to toe (H)

Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :
- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ
(Distensi Vena Jugularis)
- Daerah dada :
Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat
jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada.
Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan
Perkusi : adanya hipersonor
Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang
terjadi penurunan bising napas.
- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen
- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis

 Inspect the posterior surface (I)

8
 Adanya jejas pada daerah dada
Pengkajian
Tgl/ Jam : 19 April 2012 No. RM :
Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

Identitas

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y

Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri

Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Sesak Nafas

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan √ Darah  Oedema

AIRWAY

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

9
 Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris √Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi

BREATHING

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

RR : .> 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas

10
 Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt

Tekanan Darah : < 90 mmHg

Pucat : √ Ya  Tidak

Sianosis : √ Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik √ > 2 detik

CIRCULATION

Akral :  Hangat √ Dingin  S: 360C

Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah - cc  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok
Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:√ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot : 444 444

555 555

Keluhan Lain : -

11
 Masalah Keperawatan: -
DISABILITY

12
 Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

EXPOSURE

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : .- %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :-

Warna dasar luka: -

Kedalaman :-

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

13
 Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi √ Sinus Takikardi

Saturasi O2 : < 95%

FIVE INTERVENSI

Kateter Urine :  Ada √ Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg),
PaCO2 meningkat > 45 mmHg)

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas

Nyeri : √ Ada  Tidak

Problem : Nyeri pada bagian dada

GIVE COMFORT

Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk

Regio : di sekitar areal trauma.

Skala :8

Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas

(H 10 SAMPLE

Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax

akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan
fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk-
batuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-)

Allergi :-

Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk
mengurangi rasa sakit.

Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak
merokok.

Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk 11.00 wita

14
 Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada
samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan
bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan
digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :-

Leher :-

Dada : Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi

yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.

Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
(H2) HEAD TO TOE

Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi
yang sakit.

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau
tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.

Kardiovaskular : takikardi

Abdomen dan Pinggang :-

Pelvis dan Perineum :-

Ekstremitas :-

Masalah Keperawatan: -

15
 Jejas : √ Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE
Deformitas :  Ada √ Tidak

Tenderness :  Ada √ Tidak

Crepitasi :  Ada √ Tidak

Laserasi :  Ada √ Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: -

16
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2
4. PK Perdarahan
5. PK Syok Kardiogenik
6. PK Syok Hipovolemik
7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung
8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2
9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada
10. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru
11. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat
12. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan Setelah diberikan askep selama Mandiri a) bunyi ronchi menandakan
17
nafas tidak 3 x 24 jam, klien diharapkan terdapat penumpukan
efektif bersihan jalan nafas kembali sekret atau sekret berlebih
berhubungan efektif dengan kriteria hasil: a) Airway Management di jalan nafas.
dengan obstruksi (manajemen jalan nafas): b) posisi memaksimalkan
jalan nafas akibat Respiratory status: airway a) Au ekspansi paru dan
sekret darah patency (status pernapasan: skultasi bunyi nafas tambahan; menurunkan upaya
kepatenan jalan napas) ronchi, wheezing. pernapasan. Ventilasi
 Frekuensi pernapasan maksimal membuka area
dalam batas normal (16- b) Be atelektasis dan
20x/mnt) (skala 5 = no rikan posisi yang nyaman untuk meningkatkan gerakan
deviation from normal mengurangi dispnea. sekret ke jalan nafas besar
range) untuk dikeluarkan.
 Irama pernapasn normal c) mencegah obstruksi atau
(skala 5 = no deviation aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bia klien
from normal range) c) Be
tak mampu mengeluarkan
 Kedalaman pernapasan rsihkan sekret dari mulut dan
sekret sendiri.
normal (skala 5 = no trakea; lakukan penghisapan sesuai
d) memaksimalkan
deviation from normal keperluan.
pengeluaran sputum.
range) d) Ba
e) membantu mempermudah
 Klien mampu ntu klien untuk batuk dan nafas
pengeluaran sekret.
mengeluarkan sputum dalam.
f) mengoptimalkan
secara efektif (skala 5 = no e) Aj
keseimbangan cairan dan
deviation from normal arkan batuk efektif.
membantu mengencerkan
range)
sekret sehingga mudah
Tidak ada akumulasi sputum
f) An dikeluarkan.
(skala 5 = none)
jurkan asupan cairan adekuat.

18
 g) meringankan kerja paru
untuk memenuhi
Kolaborasi kebutuhan oksigen.

h) broncodilator
g) Ko meningkatkan ukuran
laborasi pemberian oksigen lumen percabangan
h) K trakeobronkial sehingga
olaborasi pemberian broncodilator menurunkan tahanan
sesuai indikasi. terhadap aliran udara.

19
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Nafas tidak Setelah diberikan askep  Monitoring respirasi a. Monitoring respirasi
1. Ketidakefektifan pola
efektif selama …x24 jam diharapkan  Pantau RR,
napas dapat dilihat dari
berhubungan pola napas klien efektif irama dan kedalaman pernapasan
peningkatan atau
dengan dengan kriteria hasil: klien
penurunan RR, serta
penurunan  Pantau adanya
Status pernapasan: ventilasi perubahan dalam irama
ekspansi paru penggunaan otot bantu
dan kedalaman
- Kedalaman pernapasan pernapasan dan retraksi dinding
pernapasan
normal (skala 5 = no dada pada klien
2. Penggunaan otot bantu
deviation from normal  Memfasilitasi ventilasi
pernapasan dan retraksi
range) 1. Berikan posisi semifowler pada
dinding dada
- Tidak tampak penggunaan klien
menunjukkan terjadi
otot bantu pernapasan 2. Pantau status pernapasan dan
gangguan ekspansi paru
(skala 5 = no deviation oksigen klien b. Memfasilitasi ventilasi
1. Posisi semifowler dapat
from normal range) 3. Berikan dan pertahankan
membantu meningkatkan
- Tidak tampak retraksi masukan oksigen pada klien
toleransi tubuh untuk
dinding dada (skala 5 = sesuai indikasi
inspirasi dan ekspirasi
no deviation from normal
2. Kelainan status
range)
pernapasan dan perubahan

20
 Tanda-tanda vital saturasi O2 dapat
menentukan indikasi
- Frekuensi pernapasan
terapi untuk klien
dalam batas normal (16-
3. Pemberian oksigen
20x/mnt) (skala 5 = no
sesuai indikasi
deviation from normal
diperlukan untuk
range)
mempertahankan
masukan O2 saat klien
mengalami perubahan
status respirasi

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

21
 TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3. Kerusakan Setelah diberikan asuhan Airway Management Airway Management

Pertukaran Gas keperawatan selama ... x 30menit
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik a. untuk memperlancar jalan
berhubungan diharapkan gangguan pertukaran
chin lift atau jaw thrust bila perlu. napas klien.
dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria
b. Posisikan pasien untuk b. memaksimalkan ventilasi
pertukaran O2 dan hasil:
memaksimalkan ventilasi. klien.
CO2
- Mendemonstrasikan c. Keluarkan sekret dengan batuk c. menghilangkan obstruksi
peningkatan ventilasi dan atau suction. jalan napas klien.
oksigenasi yang adekuat d. Auskultasi suara nafas, catat
d. memantau kondisi jalan
- Tidak ada sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan.
napas klien.
(mampu bernafas dengan
mudah) Respiratory Monitoring
Respiratory Monitoring
- RR= 16-20 x/menit
a. Monitor rata – rata, kedalaman,
a. mengetahui karakteristik
irama dan usaha respirasi.
napas klien
b. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot b. penggunaan otot bantu
tambahan, retraksi otot pernapasan menandakan
supraclavicular dan intercostal perburukan kondisi klien.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

22
4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction Bleeding Reduction
selama … x 24 jam diharapkan
a. Identifikasi penyebab perdarahan a. Untuk mencegah adanya
perdarahan dapat berkurang b. Berikan penekanan pada area
trauma sekunder akibat
bahkan berhenti. perdarahan
penyebab perdarahan
c. Identifikasi jumlah perdarahan dan
b. Meminimalisir terjadinya
warna darah
perdarahan hebat dan
d. Perhatikan kondisi TTV dan status
membatasi perdarahan
kesadaran klien
c. Perdarahan dengan volume
e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan
besar dapat meningkatkan
: cek CRT klien
f. Anjurkan klien untuk mengurangi risiko terjadinya syok
aktivitas atau pergerakan hipovolemik
d. Penurunan status kesadaran
Kolaborasi : dan kondisi TTV klien
dapat mengindikasikan
a. Lakukan pemerikasaan komponen
klien mengalami
darah
b. Pemasangan infus perburukkan kondisi
c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) e. Penurunan asupan oksigen
ke jaringan dapat
meningkatkan risiko
terjadinya shock pada
pasien
f. Meningkatnya pergerakan
berisiko terhadap

23
 perdarahan yang lebih
hebat dan meningkatkan
terjadinya ruptur

Kolaborasi :

a. Adanya perubahan jumlah

komponen darah dapat
membantu dalam
menentukan intervensi
lanjutan
b. Membantu mengganti
cairan dan elektrolit yang
telah hilang akibat
perdarahan
c. Membantu mengganti
darah yang telah banyak
hilang akibat perdarahan

24
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. PK Syok Setelah diberikan Askep Shock Management: Cardiac Shock Management: Cardiac
Kardiogenik selama … x 24 jam
a. Monitor tanda dan gejala dari a. Penurunan cardiac output
diharapkan syok kardiogenik
penurunan cardiac output dapat menyebabkan
dapat diatasi
penurunan kondisi pasien
b. Auskultasi suara paru-paru
b. Adanya suara paru-paru
c. Kaji kondisi TTV dan status mental
tambahan dapat
pasien
mengindikasikan adanya
obstruksi atau gangguan
25
Kolaborasi: pada jalan nafas

a. Monitor adanya ketidakadekuatan c. Kondisi TTV klien dapat

perfusi arteri koronaria (dengan mengindikasikan klien
pemasangan EKG) mengalami perburukkan
kondisi
b. Monitor dan evaluasi adanya
hipoksia jaringan : cek CRT Kolaborasi:

c. Berikan resusitasi cairan dan obat a. Penurunan perfusi arteri

vasopressor sesuai indikasi koronaria dapat
mengindikasikan gangguan
d. Persiapkan pasien untuk Cardiac
pada curah jantung
Revascularization (percutaneous
coronary intervention)(jika b. Mengindikasikan adanya
diinstruksikan) gangguan pada jaringan
perifer
e. Berikan oksigen sesuai indikasi
c. Pemberian resusitasi
bertujuan ntuk
menormalkan MAP >90
mmHg

d. Untuk memperbaiki
vaskularisasi pasien

26
 terutama dari jantung

e. Membantu meningkatkan
asupan oksigen ke jaringan

IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

EVALUASI

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
 Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
 Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
 Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit
27
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
 Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
 Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)
 Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
 Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
 RR= 16-20 x/menit

4. PK Perdarahan

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.

5. PK Syok Kardiogenik

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi

28