KLINIK UTAMA SEHAT SEJAHTERA

Jl. Lintas Timur Km. 33 Samping RM. Sederhana

Kel. Timbangan Kab. Ogan Ilir
Telp. (0711) 581976

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 022/KSS/IV/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD, KKV, FINASIM
Tempat, tgl lahir : Palembang, 14 Mei 1970
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Utama Sehat Sejahtera
Alamat : Jl. Sultan Mansyur Komp. Griya Mutiara Siguntang
Blok A-1 Bukit Lama Palembang
Nomor NPWP : 71.924.709.0-312.000
Nomor Telp / HP : 0711-581976 / 081273678889

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa,

Nama : drg. Dike Rizky Amalia
Tempat, tgl lahir : Kayu Agung Indralaya, 26 April 1991
Pendidikan/tahun lulus : S-1 Profesi Pendidikan Dokter Gigi / 2016
Alamat : Jalan Lintas Timur KM. 35 Depan Kantor Bupati Ogan
Ilir Kel. Indralaya Raya Kec. Indralaya Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan, 30662
No. STR : 16.2.2.100.1.17.183896
Diterima sebagai Dokter Gigi Umum di Klinik Utama Sehat Sejahtera yang
beralamat di Jalan Lintas Timur KM. 33 Samping RM Sederhana Kel. Timbangan
Kec. Indralaya Utara Kab. Ogan Ilir.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, Saya ucapkan
terima kasih.

Indralaya, 20 April 2017

Direktur Utama,

dr. H. A. Restu Iman MKR, Sp.PD, KKV, FINASIM