KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kampanye PHBS, Praktek CTPS, dan Sikat Gigi Masal Bagi
Murid Kelas I-VI

Waktu Pelaksanaan : Bulan Juni 2013

Nama Puskesmas : Polen

Penanggung Jawab Kegiatan : Arni O.S. Bell, AMd. KG.

Sumber Dana : DIPA TP BOK 2013

Jumlah Dana : Rp. 1.154.000,-

I. Latar Belakang
PHBS di sekolah adalah sekumpulan perilaku yang dipraktekkan oleh peserta
didik, guru, dan masyarakat lingkungan sekolah atas dasar kesadaran sebagai hasil
pembelajaran, sehingga secara mandirimampu mencegah penyakit, meningkatkan
kesehatannya, serta berperan aktif dalam mewujudkan lingkungan sehat.
Ada beberapa indikator yang dipakai sebagai ukuran untuk menilai PHBS di
sekolah yaitu mencuci tangan pakai air mengalir dan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat, olah raga yang teratur,
memberantas jentik nyamuk, tidak merokok di sekolah, menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan setiap 6 bulan, serta kesadaran untuk membuang sampah pada
tempat sampah.
Dengan pelaksanaan indikator-indikator tersebut secara aktif oleh para siswa
diharapkan akan terbentuk generasi penerus dengan kesehatan yang bagus apalagi jika
ditambah dengan menjaga kebersihan gigi dan mulut yaitu dengan menyikat gigi secara
teratur minimal 2x sehari. Oleh karena itu, kegiatan kampanye ini sangat penting.
Kampanye PHBS, praktek CTPS, dan sikat gigi masal ini dalam pelaksanaannya
membutuhkan bahan kontak yang tidak sedikit sehingga secara tidak langsung kegiatan
ini membutuhkan biaya yang tidak sedikit pula. Dengan adanya program dari Kementrian
Kesehatan tentang bantuan dana berupa Biaya Operasional Kesehatan (BOK) maka
sangat membantu sekali dalam kesuksesan kegiatan ini.

II. Tujuan
a. Tujuan Umum
Memupuk kebiasaan hidup bersih dan sehat dan meningkatkan derajat kesehatan
siswa, yang memiliki pengetahuan, sikap dan ketrampilan untuk melaksanankan
prinsip hidup bersih dan sehat serta berpartisipasi aktif di dalam usaha peningkatan
kesehatan di sekolah di rumah maupun di lingkungan masyarakat.

b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus yang ingin dicapai dalam kegiatan ini antara lain :
1. Diharapkan siswa mampu dan dapat menerapkan PHBS di sekolah
2. Diharapkan siswa mampu dan dapat mempraktekkan cara cuci tangan yang baik
dan benar
3. Diharapkan siswa mampu dan dapat melakukan sikat gigi yang baik dan benar
4. Diharapkan siswa dapat menjadi teladan bagi masyarakat sekitarnya dalam hal
menjaga kebersihan diri dan lingkungannya.

III. Sasaran
Sasaran dalam kegiatan kampanye PHBS, praktek CTPS dan Sikat Gigi Masal ini adalah
siswa-siswi kelas I-VI Sekolah Dasar.
IV. Hasil yang diharapkan
Semua peserta didik kelas I-VI Sekolah Dasar dapat mengikuti kegiatan kampanye
PHBS, praktek CTPS dan sikat gigi masal dengan baik sehingga mereka dapat
melakukan secara mandiri.

V. Metodologi
a. Penetapan jumlah dan lokasi sasaran kegiatan
b. Membuat surat pemberitahuan kepada pihak sekolah tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan
c. Persiapan tenaga kesehatan dan sarana yang akan dipakai dalam kegiatan
d. Pelaksanaan kampanye PHBS, praktek CTPS dan sikat gigi masal yang diawali
dengan penyuluhan, pembekalan materi praktek dan terakhir praktek bersama.

VI. Pelaksana
Staf Puskesmas Polen

VII. Tempat dan Waktu

 SDI Loli : Tanggal 11 Juni 2013
 SDN Oenoah : Tanggal 14 Juni 2013

VIII. Pembiayaan
Pelaksanaan kegiatan kampanye PHBS, praktek CTPS dan sikat gigi masal bagi anak
Sekolah Dasar kelas I-VI di Puskesmas Polen dibiayai dari dana DIPA TP BOK 2013.

IX. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Polen, Juni 2013

Mengetahui Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala Puskesmas Poen

Karolus K. Niron, AMd.Kep. Arni O. S. Bell, AMd. KG.

NIP. 19740710 199502 1 003 NIP. 19880411 201001 2 019

Mengetahui/ Menyetujui

Kuasa Pengguna Anggaran Ketua Sekretariat BOK

Satker Dinas Kesehatan Kab. TTS Dinas Kesehatan Kab. TTS

dr. Hosianni In Rantau, M. Kes. Silvester Ladolima, SKM. MPH

NIP. 19620106 198812 2 002 NIP. 19650924 198703 1 014
Lampiran Pembiayaan Kegiatan Kampanye PHBS, Praktek CTPS, dan Sikat Gigi Masal bagi
Siswa-siswi kelas I-VI Sekolah Dasar Bulan Juni 2013

No. Uraian Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1. Transport petugas puskesmas 110.000,- 440.000,-
2org x 2 sklh x 1 kali
2. Satu paket bahan kontak x 1 sklh
( SDI Loli ) x 1 kali
Dengan rincian :
 Jergen : 2 bh 7.500 15.000
 Sabun Lifeboy : 12 bh 2.500 30.000
 Tempat Sabun : 2 bh 5.000 10.000
 Tali : 2 meter 2.000 4.000
 Sikat gigi : 95 bh 3.000 285.000
 Pasta gigi : 3 bh 10.000 30.000

Jumlah 374.000
3. Satu paket bahan kontak x 1 sklh
( SDN Oenoah) x 1 kali
Dengan rincian :
 Jergen : 2 bh 7.500 15.000
 Sabun Lifeboy : 12 bh 2.500 30.000
 Tempat Sabun : 2 bh 5.000 10.000
 Tali : 2 meter 2.000 4.000
 Sikat gigi : 90 bh 3.000 261.000
 Pasta gigi : 2 bh 10.000 20.000

Jumlah 340.000
JUMLAH 1.154.000

Polen, Juni 2013

Mengetahui Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala Puskesmas Poen

Karolus K. Niron, AMd.Kep. Arni O. S. Bell, AMd. KG.

NIP. 19740710 199502 1 003 NIP. 19880411 201001 2 019
 Tahun Anggaran : 2013
No. Bukti :
MAK : 526115

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kab. TTS
Jumlah Uang : Rp. 1.154.000
Terbilang : Satu Juta Seratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelanjaan Bahan Kontak dalam rangka Kegiatan kampanye PHBS,
praktek CTPS dan Sikat gigi masal di 2 (dua) Sekolah Dasar yaitu
SDI.Loli pada tanggal 11 dan SDN.Oenoah tanggal 14 Juni 2013
dengan perincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1 Jergen 5 ltr 4 Bh 7.500 30.000
2 Sabun 24 Bh 2.500 60.000
3 Tempat sabun 4 Bh 5.000 20.000
4 Tali 4 Meter 2.000 8.000
5 Sikat gigi 182 Bh 3.000 546.000
6 Pasta gigi (Besar) 5 Bh 10.000 50.000
Jumlah Rp. 714.000

Polen, 2013
Yang Menerima

Yeskial Tasuib

Mengetahui Lunas dibayar pada tanggal

Kepala Puskesmas Polen Pengelola Keuangan Puskesmas polen

Karolus K. Niron, AMd.Kep. Matias Boimau, AMd.Kep.

NIP. 19740710 199502 1 003 NIP. 19880818 201101 1 011

Mengetahui,
a/n. Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TTS
Pejabat Pembuat Komitmen

Silvester Ladolima, SKM. MPH

NIP. 19650924 198703 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
KECAMATAN POLEN
PUSKESMAS POLEN

NOTA PESANAN
Tanggal, 10 Juni 2013

Dari : Karolus K. Niron

Jabatan : Kepala Puskesmas Polen
Alamat : Polen
Disebut sebagai Pihak Pertama

Kepada : Yeskial Tasuib

Jabatan : Pengusaha
Alamat : Polen
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dimintakan kepada saudara supaya dapat menyediakan Peralatan Bahan Kontak untuk
Keperluan Dinas ( Kegiatan Kampanye PHBS, praktek CTPS dan Sikat gigi masal di 2 Sekolah Dasar)
dengan perincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1 Jergen 5 ltr 4 Bh 7.500 30.000
2 Sabun 24 Bh 2.500 60.000
3 Tempat sabun 4 Bh 5.000 20.000
4 Tali 4 Meter 2.000 8.000
5 Sikat gigi 182 Bh 3.000 546.000
6 Pasta gigi (Besar) 5 Bh 10.000 50.000
Jumlah Rp. 714.000

Pihak Pertama Pihak Kedua

Karolus K. Niron, AMd.Kep. Yeskial Tasuib

NIP. 19740710 199502 1 002
 Berita Acara Penyerahan Barang

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yeskial tasuib

Jabatan : Pengusaha
Alamat : Polen
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Dengan ini menyerahkan barang-barang sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1 Jergen 5 ltr 4 Bh 7.500 30.000
2 Sabun 24 Bh 2.500 60.000
3 Tempat sabun 4 Bh 5.000 20.000
4 Tali 4 Meter 2.000 8.000
5 Sikat gigi 182 Bh 3.000 546.000
6 Pasta gigi (Besar) 5 Bh 10.000 50.000
Jumlah Rp. 714.000

Kepada : Karolus K. Niron

Jabatan : Kepala Puskesmas Polen
Alamat : Polen
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Yeskial Tasuib Arni O. S. Bell, AMd. KG.

NIP. 19880411 201001 2 019
 Berita Acara Penyerahan Barang

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Belas Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arni O. S. Bell, AMd. KG

Jabatan : Staf Puskesmas Polen
Alamat : Polen
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Dengan ini menyerahkan barang-barang sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1 Jergen 5 ltr 2 Bh 7.500 15.000
2 Sabun 12 Bh 2.500 30.000
3 Tempat sabun 2 Bh 5.000 10.000
4 Tali 2 Meter 2.000 4.000
5 Sikat gigi 90 Bh 3.000 261.000
6 Pasta gigi (Besar) 2 Bh 10.000 20.000
Jumlah Rp. 340.000

Kepada : Thomas Benu

NIP : 131 535 212
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Oenoah
Alamat : Puna
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Arni O.S. Bell, AMd. KG. Thomas Benu

NIP. 19880411 201001 2 019 NIP. 131 535 212
 Berita Acara Penyerahan Barang

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arni O. S. Bell, AMd. KG

Jabatan : Staf Puskesmas Polen
Alamat : Polen
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Dengan ini menyerahkan barang-barang sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp)

1 Jergen 5 ltr 2 Bh 7.500 15.000
2 Sabun 12 Bh 2.500 30.000
3 Tempat sabun 2 Bh 5.000 10.000
4 Tali 2 Meter 2.000 4.000
5 Sikat gigi 95 Bh 3.000 285.000
6 Pasta gigi (Besar) 3 Bh 10.000 30.000
Jumlah Rp. 374.000

Kepada : Herman Otu, A. Ma

NIP : 19671226 198607 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah SDI Loli
Alamat : Loli
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Arni O.S. Bell, AMd. KG. Herman Otu, A. Ma

NIP. 19880411 201001 2 019 NIP. 19671226 198607 1 002

Dasar Penugasan
Nama Petugas / tim
Tujuan perjalanan
Tanggal perjalanan
Maksud perjalanan
Pejabat yang ditemui
Hasil kunjungan antara lain
a. Proses pelaksanaan
b. Permasalahan yang dihadapi
c. Kesimpulan / saran perbaikan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Polen
Karolus K. Niron, AMd. Kep.
NIP. 19740710 199502 1 003
LAPORAN DINAS
: Sesuai surat tugas dari Kepala Puskesmas Polen
No. Um. 018.04 / / 2013
: 1. Arni O. S. Bell, AMd. KG
2. Meylan A. Otanu, SKM
: SDI Loli
: 11 Juni 2013
: Kampanye PHBS, Praktek CTPS dan Sikat Gigi Masal
Bagi siswa-siswi kelas I-VI Sekolah Dasar
: Kepala Sekolah SDI. Loli
:
: Mengumpulkam siswa-siswi kelas I-VI dalam satu
ruangan untuk mendapatkan penyuluhan kesehatan
(PHBS), materi CTPS serta cara Sikat Gigi yang baik dan
benar. Kemudian para siswa diberi pertanyaan untuk
mengetahui sejauh mana pemahaman siswa tentang materi
yang sudah disampaikan. Setelah itu para siswa di
kumpulkan di halaman sekolah membentuk barisan untuk
melakukan praktek CTPS dan Sikat Gigi Masal.
: Adanya siswa yang tidak hadir sehingga tidak semua
siswa dapat melakukan praktek CTPS dan sikat gigi masal
: Para siswa-siswi mengikuti penyuluhan dan materi
dengan baik sehingga dapat mempraktekan dengan baik.
Polen, Juni 2013
Yang Melapor,
1. Arni O. S. Bell, AMd. KG ..............
2. Meylan A. Otanu, SKM ..............

Dasar Penugasan
Nama Petugas / tim
Tujuan perjalanan
Tanggal perjalanan
Maksud perjalanan
Pejabat yang ditemui
Hasil kunjungan antara lain
a. Proses pelaksanaan
b. Permasalahan yang dihadapi
c. Kesimpulan / saran perbaikan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Polen
Karolus K. Niron, AMd. Kep.
NIP. 19740710 199502 1 003
LAPORAN DINAS
: Sesuai surat tugas dari Kepala Puskesmas Polen
No. Um. 018.04 / / 2013
: 1. Arni O. S. Bell, AMd. KG
2. Meylan A. Otanu, SKM
: SDN Oenoah
: 14 Juni 2013
: Kampanye PHBS, Praktek CTPS dan Sikat Gigi Masal
Bagi siswa-siswi kelas I-VI Sekolah Dasar
: Kepala Sekolah SDN. Oenoah
:
: Mengumpulkam siswa-siswi kelas I-VI dalam satu
ruangan untuk mendapatkan penyuluhan kesehatan
(PHBS), materi CTPS serta cara Sikat Gigi yang baik dan
benar. Kemudian para siswa diberi pertanyaan untuk
mengetahui sejauh mana pemahaman siswa tentang materi
yang sudah disampaikan. Setelah itu para siswa di
kumpulkan di halaman sekolah membentuk barisan untuk
melakukan praktek CTPS dan Sikat Gigi Masal.
: Tidak ada permasalahan yang dihadapi selama proses
pelaksanaan berlangsung.
: Para siswa-siswi mengikuti penyuluhan dan materi
dengan baik. Dalam praktek di halaman sekolah pun para
siswa- siswi mengikutinya dengan serius dalam keadaan
tenang dan rapi.
Polen, Juni 2013
Yang Melapor,
3. Arni O. S. Bell, AMd. KG ..............
4. Meylan A. Otanu, SKM ..............