“| feet LFW a =) : - Tingkat No Peers ae ST meee Lg 1 Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau zat 2A psikoakiif lain 2 Intoksikasi akut zat psikcaktiF 3B 3 ‘Adiksifketergantungan Narkoba 24, 4 Delirium yang diinduksi oleh alkohol atau zat psikoakt® 3A lainnya 5 'Skizofrenia 24, 8 3A, 7 ‘Gangguan psikatik 3A 5 aia -skizoafektt 3A a ‘Gangquan bipolar, episode manik 3A, 10 ‘Gangguan bipolar, episode depresif 3A i ‘Gangguan sikiotmia 2 12 Depresi endogen. episode tunggal dan rekuran 2 13 juan distimia_(depresi neurosis) 2 is ‘Gangguan depresif yang tidak terklasifkasican 2 1 ‘Baby blues (post-partum depression) 2A Cer Rn ee ee en Se 16 | Agorafobia denganftanpa panik 2 ira Fobia sosial 2 18 Fobia spesifik 2 ‘Gangguan panik 3A ‘Gangguan cemas menyeluruh aA ‘Gangguan csmpuran cemas depresi 3A ‘Gangguan obsesit kompulsit 2 Reaksi terhadap sires ya berat, © gangquan penyesuaian 2 3A 2 4A 3A ‘Post traumatic stress disorder ‘Gangguan disosiasi (konversi) ‘Gangguan somatoform Trikotilomanis ee ‘Gangguan kepribadisn 2 ‘Gangguan identitas gender 2 ‘Gangguan preferensi seksual 2(Gangauan perkembangan pervasif Gangquan perusaian pavatan dan Ne@ai? (ermasuk are) ‘Gangguan tingkah laku (conduct disorder) Aneretsi PETES z ums 2 2 Retardasi mental 3A, 2 2 Gilles de la tourette syndrome: 2 = ‘Chronic motor of vocal tics disorder 2 Transient fice disorder 38 cagaeen oo = a 3 Er ag Parafilia 2 a5 (Gangguan keinginan dan gairah seksual 34 Gangguan orgasmus. termasuk gangguan ejakulasi e (cjakulasi dini) 34 a Sexual pain corde lemask vaginas 3A 43, insomnia ee mT 49, Hipersomnia. 2A) 50, ‘Sleep-wake cycle disturbance 2 51 Nightmare 2 52, ‘Sleep walking 2Nama pasien Ne Aspek yang dinilai a T [1 Tenezal 2. Han 3_ Bulan 4. Tahun 5. Mum ©. Ruangan (diauk, lantai 7) 7, Rumah Salit 8. Kota 9. Propinst 10. Negara Registrasi (Pasien diminta mengingat 3 kata) ll. Bola 12. Melt 13. Kursi TIT | Atensi/ Kalkulasi (menilai perhitungan 100 —7 atauejaam terbalik Wabyu) 14.100-7 AtawU 15. 93-7 ¥ 16_ 36-7 H 179-7 a 1872-7 Ww TV __| Recall Memori (mengingat kembali 11-13) 19. Bola 20. Melati 21. Kursi V__| Bahasa (melalachan hal di bawab ini pada pasien) Penyebutan (22-23) 3 Tam tangan (Arlojiy 23. Pensil 74. Pengulangan -Namun, tanpa dan bila Pengertian Verbal (25-27) 25. Ambil Kertas uu dengan tangan kanan 36 Tpatlsh menjadi dua dam ‘27. Letakkan dh lantaa 73§. Membaca dan pengertian babasa, tulican = Tuhp mata ands 39, Menus (Tulis Kalimat lengkap) VI_| Koustruksi_ 30. Twru gambar dibawah m= cy elerangan = 0 =jawaban salah Total skor 1 =jawabsn betul Interpretasi penilaian