Anda di halaman 1dari 13

SIMBIKA DIVISI HEMATOONKOLOGI

PERIODE JULI 2018

IDENTITAS PASIEN

Nama : AHMAD AIDAN RUSFAT


No.RM : 847225
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sarroanging Bantaeng
Dikirim : RSUD Bantaeng
Diagnosa : ROUND CELL TUMOR
DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS EWING
TUMOR + NUTRITIONAL
MARASMUS
Umur : 3 Tahun 5 Bulan
Lahir tanggal : 3-2-2015
Cukup/Kurang Bulan : Cukup
Bangsa suku : Bantaeng
BBL : 3000 gram PBL : lupa
Di rumah/ RB/ RS : Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dokter
Agama : Islam
RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS:
Keluhan Utama:
Benjolan di wajah
Anamnesis Terpimpin:
Seorang anak laki laki usia 3 tahun 5 bulan masuk rumah sakit RSWS yang dirujuk dari
RSUD Prof.Dr.H.M Anwar Makkatutu, dengan diagnosis Embryonal Rhabdomyosarkoma
High grade. Ada benjolan pada wajah sebelah kanan yang diperhatikan mumcul sejak 9 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya sebesar beras yang diketahui jika di raba, lama
kelamaan makin membasar dan membesar seperti jagung dan kelihatan tanpa diraba.
Kemudian dilakuan operasi pengangkatan. Pada satu bulan berikutnya muncul benjolan
disudut mata dekat hidung mendekati telinga yang bertumbuh denga cepat dan merusak sel-
sel yang ada disekitarnya.
Tidak demam, tidak kejang
Tidak batuk, tidak sesak.
Ada muntah frekuensi 2 kali sehari isi makanan, tidak menyemprot, ada mual.
Anak malas makan dan minum.
Buang air besar : biasa, kuning
Buang air kecil : kuning, lancar

Riwayat Alergi : Tidak Ada

Mengamati tangan : 3 bulan Satu suku kata : 11 bulan


Meraih benda : 3 bulan Menunjuk satu gambar : 12 bulan
Tengkurap sendiri : 6 bulan Gigi pertama : 8 bulan

MAKANAN: Nasi, ikan, sayur


ASI : Pernah Sampai umur 1 tahun Tidak Ekslusif

Status Imunisasi BELUM 1 2 3 4 5 TIDAK


PERNAH TAHU
BCG √
HEPATITIS B √ √ √
POLIO √ √ √ √
DPT √ √ √
CAMPAK √
HIB √ √ √
PD/PNEUMONIA √
VARICELLA √
TYPHOID √
LAIN-LAIN √

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


Difteri Tidak Pernah Varicella Tidak Pernah
Tetanus Tidak Pernah Diare Pernah
Demam Typhoid Tidak Pernah Kejang Tidak Pernah
Tuberkulosis Tidak Pernah Hepatitis Tidak Pernah
Asma Bronchial Tidak Pernah Morbili Tidak Pernah
Ikterus Neonatorum Tidak Pernah Malaria Tidak Pernah
Pertusis Tidak Pernah Lain-lain -
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

No Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan


1 - - -

ANAK (ke-1 dari 1 Anak) Keguguran 0 kali


No SEX TGL LAHIR SEHAT/ SAKIT KARENA
1 Laki-laki 2014 Meninggal
2 Laki-laki 14-6-2016 Penderita -

AYAH IBU
Nama : Ruslan Anggriani
Tgl. Lahir : 20-9-1986 18-8-1988
Pekerjaan : Petani Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP SMP

KESEHATAN
Ayah : SEHAT
Ibu : SEHTA
Keluarga lain : SEHAT

PEDIGREE
-
Masuk Bagian Anak ke-1 (Satu) kali
Tanggal 25-7- 2018 Jam : 22:22:57
Meninggal Tanggal Jam
Pulang Tanggal Jam
Sembuh/ tidak sembuh/ permintaan/ pindah ke
Dirawat selama bulan hari jam

DIAGNOSIS
1. ROUND CELL TUMOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS EWING TUMOR
2. NUTRITIONAL MARASMUS

Makassar, Tanggal: 25-7-2018 Jam: 22:37:03

DR. dr. Nadirah Rasyid Rida, M.Kes, Sp.A (K)


PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
Nama : AHMAD AIDAN RUSFAT No.Rekam Medis:
Tgl. Lahir : 3-2-2015 Ruangan: Lontara 4 atas belakang
BB : 18 kg
PB/TB : 116 cm
LLA : 14.5 cm
(Normal: 48-53 cm) Lingkar kepala : 48 cm
Lingkar dada : 60 cm
Lingkar perut : 47 cm

BB/TB : Terletak antara -2 SD s/d -3 SD, Payudara: Tidak ada kelainan


ada iga gambang (Gizi Buruk) JANTUNG
TB/U : Terletak antara garis median dan PP : Ictus cordis tidak tampak
-2 SD (Normal) PR : Thrill tidak teraba
BB/U : Terletak antara -2 SD s/d -3 SD PK : Batas atas intercostals III kiri
Keadaan Umum: Batas kanan linea parasternalis
Sakit Berat/Gizi Buruk/GCS 15 kanan
Tekanan darah : 90/60 mmHg Batas kiri linea midclavicularis
Nadi : 116 kali/menit kiri
Napas : 28 kali/menit PD : Bunyi jantung I/II murni reguler,
Suhu : 36.7oC bising tidak ada
Saturasi O2 : 99% PARU
Pucat: tidak ada, sianosis: tidak ada PP : Simetris kiri sama dengan kanan
Ikterus: tidak ada, tonus: normal PR : Sela Iga kiri sama dengan kanan
Turgor: normal PK : Batas paru hepar intercostals VI
Kulit : Scar BCG Ada kanan
Edema : Tidak ada Batas paru belakang kanan
Kepala : Normocefal, mesocefal vertebra thorakal X
Muka : Wajah dismorfik tidak ada Batas paru belakang kiri vertebra
Rambut: lurus, sukar dicabut thorakal XI
Ubun-ubun membesar: sudah menutup PD : Bunyi napas vesikuler, dan
Telinga: perdarahan telinga tidak ada wheezing tidak ada
Mata : Conjungtiva hiperemis tidak ada ABDOMEN
Hidung: Rhinorea tidak ada PP : Datar, ikut gerak napas
Bibir : Kering tidak ada PD : Peristaltik ada kesan normal
Lidah : Kotor tidak ada PR :
Mulut : Stomatitis tidak ada, caries ada Lien : Tidak teraba
Ada, ada petekie di palatum Hati : Teraba 3 cm di bawah arcus costa,
Gigi : 2212|2122 permukaan rata, tajam, kenyal, tidak nyeri
2212|2122 tekan
Tenggorok: Tidak ada hiperemis Massa: Tidak teraba
Tonsil : T1-T1 hiperemis tidak ada PK : Tympani
Leher : Kaku kuduk tidak ada Kelenjar-kelenjar limfe: Limfadenopati
tidak ada
THORAKS: Status Puberitas : AP1G1
Bentuk: Simetris kiri sama dengan kanan Anggota gerak : Tidak ada kelainan
Kol. Vertebralis: scoliosis dan gibbus tidak PEMERIKSAAN FISIS:
ada Keadaan Umum: Sakit Berat/Gizi
Refleks Fisiologis: Baik/GCS 15 (E4M6V5)
KPR : ADA/ADA kesan normal TANDA VITAL:
APR : ADA/ADA kesan normal Tekanan darah : 90/60 mmHg
TPR : ADA/ADA kesan normal Nadi : 116 kali/menit
BPR : ADA/ADA kesan normal Napas : 28 kali/menit
Refleks Patologik : Babinski, Chaddock, Suhu : 36.7oC
Gordon, Oppenheim tidak ada Saturasi O2 : 99%
Paru dan jantung dalam batas normal
RINGKASAN Abdomen: Peristaltik ada kesan normal,
Seorang anak laki laki usia 3 tahun 5 bulan hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa,
masuk rumah sakit RSWS yang dirujuk dari kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan.
RSUD Prof.Dr.H.M Anwar Makkatutu, Lien tidak teraba
dengan diagnosis Embryonal Manifestasi perdarahan spontan: ada peteki
Rhabdomyosarkoma High grade. Ada dipalatum
benjolan pada wajah sebelah kanan yang
diperhatikan mumcul sejak 9 bulan sebelum DIAGNOSA KERJA:
masuk rumah sakit. Awalnya sebesar beras 1. ROUND CELL TUMOR
yang diketahui jika di raba, lama kelamaan DIFFERENTIAL DIAGNOSIS EWING
makin membasar dan membesar seperti TUMOR
jagung dan kelihatan tanpa diraba. 2. NUTRITIONAL MARASMUS
Kemudian dilakuan operasi pengangkatan.
Pada satu bulan berikutnya muncul benjolan
disudut mata dekat hidung mendekati
telinga yang bertumbuh denga cepat dan
merusak sel-sel yang ada disekitarnya.
Tidak demam, tidak kejang
Tidak batuk, tidak sesak.
Ada muntah frekuensi 2 kali sehari isi
makanan, tidak menyemprot, ada mual.
Anak malas makan dan minum.
Buang air besar : biasa, kuning
Buang air kecil : kuning, lancar
FOLLOW UP INSTRUKSI
(25-7-2018) (25-7-2018)

SUBJECTIVE: RENCANA PERIKSA:


Seorang anak laki laki usia 3 tahun 5 bulan - Darah rutin
masuk rumah sakit RSWS yang dirujuk - GDS
dari RSUD Prof.Dr.H.M Anwar - Albumin
Makkatutu, dengan diagnosis Embryonal - SGOT/SGPT
Rhabdomyosarkoma High grade. Ada - Ureum/Kreatinin
benjolan pada wajah sebelah kanan yang - Natrium/Kalium/Klorida
diperhatikan mumcul sejak 9 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
sebesar beras yang diketahui jika di raba,
lama kelamaan makin membasar dan
membesar seperti jagung dan kelihatan
tanpa diraba. Kemudian dilakuan operasi
pengangkatan. Pada satu bulan berikutnya
muncul benjolan disudut mata dekat
hidung mendekati telinga yang bertumbuh
denga cepat dan merusak sel-sel yang ada
disekitarnya.
Tidak demam, tidak kejang
Tidak batuk, tidak sesak.
Ada muntah frekuensi 2 kali sehari isi
makanan, tidak menyemprot, ada mual.
Anak malas makan dan minum.
Buang air besar : biasa, kuning
Buang air kecil : kuning, lancar

OBJECTIVE:
Keadaan umum: sakit berat/gizi
buruk/GCS 15 (E4M65)
TANDA VITAL:
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 116 kali/menit
Napas : 28 kali/menit
Suhu : 36.7oC
Saturasi O2 : 99%

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada


stomatitis, tidak ada limfedenopati.
Ada faring hiperemis.
Paru: Bunyi napas vesikuler, ronchi dan
wheezing tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni irama
reguler, bising tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal,
hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa,
kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan.
Lien tidak teraba.
Manifestasi perdarahan spontan: ada
peteki dipalatum
Pemeriksaan Laboratorium (25-7-2018): - Infus KAEN 3 B  16 tetes/menit
WBC : 10.030/UL - Tatalaksana gizi buruk fase stabilisasi
HGB : 12.4 g/dl hari I:
PLT : 467.000 /UL Vitamin A 200.000 IU/dosis tunggal
MCV : 81.0
MCH : 26.2
Vitamin B kompleks 1 tablet/24
GDS : 119 jam/oral
Ureum/Kreatinin: 22/0.30 Vitamin C 50 mg/12 jam/oral
SGOT/SGPT : 34/6 Asam folat 5 mg/24 jam/oral hari I
ALBUMIN : 4.0 dilanjut dengan 1 mg/24 jam/oral hari
Ferritin : 1.73, Natrium/Kalium/Klorida : kedua dan seterusnya
142/4.0/106 - Gentamicin 27,5 mg/12 jam/intravena.
- Ceftazidime 550 gram/12 jam/intravena
Pemeriksaan Patologi Anatomi : Round
- Transfusi packed red cell 230 cc
Cell Tumor Differential Diagnosis Ewing
- Ferlin syrup 10 ml/24 jam/oral
Sarcoma / Primitive Neuroectodermal
- Ambroxol syrup 5 ml/8 jam/oral
Tomour (PNET)
- Cetirizine 7,5 mg/24 jam/oral
- Rencana kemoterapi sesuai dengan
ASSESSMENT
protokol kemoterapi PNET dengan
- ROUND CELL TUMOR
regimen: Actinomycin 238.5 mg,
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
adriamycin 10.6 mg,
EWING TUMOR
- NUTRITIONAL MARASMUS

PLANNING:
- Jamin hidrasi
- Jamin oksigenasi
- Atasi soft tissue tumor et cause
rhabdomiosarkoma differential
diagnosis ewing sarcoma
- Atasi campuran anemia defisiensi besi
dan anemia penyakit kronik
- Atasi nutritional marasmus dan jamin
intake
FOLLOW UP INSTRUKSI DOKTER
(26-7-2018) (26-7-2018)

SUBJECTIVE: - Infus KAEN 3 B  16 tetes/menit


Tidak demam, tidak kejang - Tatalaksana gizi buruk fase stabilisasi
Tidak batuk, tidak sesak hari I:
Tidak muntah Vitamin A 200.000 IU/dosis tunggal
Buang air kecil: kesan normal Vitamin B kompleks 1 tablet/24
Buang air besar: kuning, lunak jam/oral
Vitamin C 50 mg/12 jam/oral
OBJECTIVE: Asam folat 5 mg/24 jam/oral hari I
Keadaan umum: sakit berat/gizi dilanjut dengan 1 mg/24 jam/oral hari
buruk/GCS 15 (E4M65) kedua dan seterusnya
TANDA VITAL: - Gentamicin 27,5 mg/12 jam/intravena.
Tekanan darah : 90/60 mmHg - Ceftazidime 550 gram/12 jam/intravena
Nadi : 116 kali/menit - Transfusi packed red cell 230 cc
Napas : 28 kali/menit - Ferlin syrup 10 ml/24 jam/oral
Suhu : 36.7oC - Ambroxol syrup 5 ml/8 jam/oral
Saturasi O2 : 99% - Cetirizine 7,5 mg/24 jam/oral
- Rencana kemoterapi sesuai dengan
Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada protokol kemoterapi PNET dengan
stomatitis, tidak ada limfedenopati. regimen: Actinomycin 238.5 mg,
Ada faring hiperemis. adriamycin 10.6 mg,
Paru: Bunyi napas vesikuler, ronchi dan
wheezing tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni irama
reguler, bising tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal,
hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa,
kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan.
Lien tidak teraba.
Manifestasi perdarahan spontan: ada
peteki dipalatum

ASSESSMENT
- ROUND CELL TUMOR
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
EWING TUMOR
- NUTRITIONAL MARASMUS

PLANNING:
- Jamin hidrasi
- Jamin oksigenasi
- Atasi soft tissue tumor et cause
rhabdomiosarkoma differential
diagnosis ewing sarcoma
- Atasi campuran anemia defisiensi besi
dan anemia penyakit kronik
- Atasi nutritional marasmus dan jamin
intake
FOLLOW UP INSTRUKSI DOKTER
(26-7-2018) (27-7-2018)

SUBJECTIVE: - Infus KAEN 3 B  16 tetes/menit


Tidak demam, tidak kejang - Tatalaksana gizi buruk fase stabilisasi
Tidak batuk, tidak sesak hari I:
Tidak muntah Vitamin A 200.000 IU/dosis tunggal
Buang air kecil: kesan normal Vitamin B kompleks 1 tablet/24
Buang air besar: kuning, lunak jam/oral
Vitamin C 50 mg/12 jam/oral
OBJECTIVE: Asam folat 5 mg/24 jam/oral hari I
Keadaan umum: sakit berat/gizi buruk/GCS dilanjut dengan 1 mg/24 jam/oral hari
15 (E4M65) kedua dan seterusnya
TANDA VITAL: - Gentamicin 27,5 mg/12 jam/intravena.
Tekanan darah : 90/60 mmHg - Ceftazidime 550 gram/12 jam/intravena
Nadi : 116 kali/menit - Transfusi packed red cell 230 cc
Napas : 28 kali/menit - Ferlin syrup 10 ml/24 jam/oral
Suhu : 36.7oC - Ambroxol syrup 5 ml/8 jam/oral
Saturasi O2 : 99% - Cetirizine 7,5 mg/24 jam/oral
- Rencana kemoterapi sesuai dengan
Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis, protokol kemoterapi PNET dengan
tidak ada limfedenopati. regimen: Actinomycin 238.5 mg,
Ada faring hiperemis. adriamycin 10.6 mg,
Paru: Bunyi napas vesikuler, ronchi dan
wheezing tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni irama
reguler, bising tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal,
hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa,
kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan.
Lien tidak teraba.
Manifestasi perdarahan spontan: ada peteki
dipalatum

ASSESSMENT
- ROUND CELL TUMOR
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS EWING
TUMOR
- NUTRITIONAL MARASMUS

PLANNING:
- Jamin hidrasi
- Jamin oksigenasi
- Atasi soft tissue tumor et cause
rhabdomiosarkoma differential diagnosis
ewing sarcoma
- Atasi campuran anemia defisiensi besi dan
anemia penyakit kronik
- Atasi nutritional marasmus dan jamin
intake
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Hb WBC RBC HCT PLT Ket


(Gr/dL) (103/µL) (106/µL) % (103/µL)
25-7-2018 5.8 11.2 2.42 19 535 Anemia
-

Neutrofil
Eosinofil

Limfosit

Monosit
Basofil
Tanggal

25-7-2018 2.2 0.5 51.2 40.3 5.8

PerdarahanWaktu

Waktu Bekuan
Retikulosit

Ferritine
MCHC

APTT
MCH
MCV

INR

PT
Tanggal

25-7-2018 80 24 30 6.35 1.73 - - - - -


( ng/ml)CRP Kuantitatif

(ng/ml)Prokalsitonin

(miU/ml)TSHs
(bg/ml)FT4

Tanggal
(mmol/l)Natrium

(mmol/l)Klorida
(mmol/l)Kalium
(m/dl)Kreatinin
(mg/dl)Ureum

(g/dl)Albumin
(mg/dl)GDS

(U/L)SGOT

(U/L)SGPT

Tanggal

25-7-2018 119 22 0.3 34 6 4 142 4 106

Apusan Darah Tepi (25-7-2018): Kesan:


- Anemia dismorfik suspek kausa penyakit kronik DD/Defisiensi Fe
- Trombositosis reaktif
- Saran: Fe serum, TIBC, Ferritin
FOTO THORAKS (RSWS,)