LAPORAN BULANAN PPI UNIT .....................BULAN ........... TAHUN.............

RUMAH SAKIT

1. JADWAL PELAKSANAAN MONITORING:

Mulai tanggal .................s/d ..................bulan..........tahun.............
2. PERMASALAHAN UNIT YANG KURANG SESUAI DAN TIDAK JALAN SESUAI KAIDAH PPI, YAITU:
a. Pelaporan pajanan belum menjadi kebiasaan;
b. Masih sering ditemukan pemakain sarung tangan tidak sesuai indikasi dan tidak segera dilepas setelah
selesai tindakan;
c. Pengisian bundle HAIS di kolom evaluasi belum tertib diisi secara harian;
d. Penggunaan spill kit belum menjadi tradisi saat pembersihan tumpahan cairan tubuh.
e. Dan sebagainya sesuai permasalahan di unit masing-masing.

3. HASIL MONITORING / AUDIT PPI UNIT................

NO KEGIATAN MONITORING PPI %
1 Fasilitaskebersihantangan
2 Fasilitas APD
3 Fasilitas pembuangan limbah
4 Pengelolaan linen di ruangan
5 Kepatuhan membuang limbah
6 Proses Re-Use, dekontaminasi, danperbekalan kadaluarsa
7 Monitoring pembuangan darah dan komponen darah
8 Monitoring area kamar mayat dan post mortem
9 Monitoring di Ruang Pusat Sterilisasi
10 Monitoring Sanitasi Dapur & Penyiapan Makanan
11 Monitoring perawatan peralatan pasien
12 Monitoring ruang isolasi
13 Pengelolaan Linen danLoundry
14 Kepatuhan pemakaian APD
15 Kepatuhan kebersihan tangan

Laporan surveilans Page1

4. PENUTUP
Melalui penilaian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas petugas Unit........... dalam memberikan
mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat terutama dalam pengendalian dan pencegahan infeksi di
Rumah Sakit

MENGETAHUI Nganjuk , Maret 2018

KANIT/ KARU IPCLN/ LINK PPI

....................................... ..................................................

MENYETUJUI
IPCN/ INFECTION CONTROL

Laporan surveilans Page2