PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEKARAN
Jln.Raya Kembangan No 2 Kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp. (0322) – 3382857 / 0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com

KRITERIA 3.1.4

EP 3

DOKUMEN PUSKESMAS

1. LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL.

 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas, perlu dilakukan audit

internal. Dengan adanya audit internal akan dapat di identifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan
baik pada system pelayanan maupun pada system manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standart kinerja dan standart akreditasi
yang digunakan.

II. TUJUAN AUDIT

Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil
analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan
keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

III. LINGKUP AUDIT

A. Admen
B. UKP
C. UKM

IV. OBJEK AUDIT

Petugas di Admen,UKP,UKM
 V. STANDART AUDIT

 Standar Sumber Daya (SDM,sarana dan prasarana )

 SOP yang prioritas
 Standart kinerja
 Standart akreditasi
VI. AUDITOR

Admen :

1. Sugiyono
2. Toni Susanto
3. Devi Arianina
4. Anis Fiana
UKP :
1. Animurti ningsih
2. Dwi Ratna Mayasari
3. Wuri
4. Evi Limasfiyah
UKM :
1. dr.Reza Fatra C
2. dr. Henny Puspitasari
3. Ika Novita
4. Ratna Lukitasari

VII. PROSES AUDIT

Proses pengelolahan informasi dan data dari Admen,UKP dan UKM

VIII. HASIL DAN ANALISIS

Ketidak pahaman petugas pengelola terhadap tata cara dan prosedur yang
sesuai standar.
IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI
BERSAMA DENGAN AUDITEE

Dilampiran
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEKARAN
Jln. Raya Kembangan No. 2 kec.Sekaran Kode Pos 62261
Telp.(0322) - 3382857/0857 4855 7360
Email : uptpuskesmassekaran@gmail.com
JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS SEKARAN
NO PROGRAM TANGGAL AUDITEE TIM AUDIT
1 UKP 16 Mei 2017 1. Ruang pendaftaran 1. Dwi Ratna Mayasari
2. Ruang Rekam Medis 2. Animurti ningsih
18 Mei 2017 1. Ruang KIA/KB 1. Wuri Kurniawati
2. Ruang Pemeriksaan Umum 2. Evi limasfiyah
3. Ruang Farmasi
23 Mei 2017 1. Laboratorium 1. Dwi Ratna Mayasari
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Animurti ningsih
25 Mei 2017 1. Ruang Gizi 1. Wuri Kurniawati
2. Ruang sanitasi 2. Evi limasfiyah
7 Juni 2017 1. Rawat Inap & UGD 1. Dwi Ratna Mayasari
2. Ruang Paru 2. Animurti ningsih
12 Juni 2017 1. Polindes & Pustu 1. Wuri Kurniawati
2. Ruang Imunisasi 2. Evi limasfiyah
2 UKM 16 Mei 2017 1. PROMKES 1. dr.Reza FC
2. KESLING 2. Ika novitasari
16 Mei 2017 1. Unit KIA/KB 1. dr.Henny puspitasari
2. UKS 2. Ratna Lukitasari
18 Mei 2017 1. Imunisasi 1. dr.Reza FC
2. P2TB 2. Ika novitasari
3. P2 Kusta
18 Mei 2017 1. Diare 1. dr.Henny puspitasari
2. ISPA 2. Ratna Lukitasari
3. P2 DBD
23 Mei 2017 1. HIV AIDS 1. dr.Reza FC
2. Kesehatan Indra 2. Ika novitasari
3. KESORGA
23 Mei 2017 1. Kesehatan Jiwa 1. dr.Henny puspitasari
2. UKK 2. Ratna Lukitasari
3 ADMEN 16 Mei 2017 1. TATA USAHA 1. Sugiyono
2. Devi Ariani
16 Mei 2017 1. KEPEGAWAIAN 1. Toni susanto
2. Anis Fiana
17 Mei 2017 1. KEUANGAN 1. Sugiyono
2. Devi Ariani
22 Juni 2017 1.SP2TP 1. Toni susanto
2. Anis Fiana
 INSTRUMEN AUDIT ADMEN

STANDART/KRITE DAFTAR TELUSUR FAKTA

NO DOKUMEN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
RIA PERTANYAAN LAPANGAN
Apakah ada  RUK
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK ) Ada RUK - -
?

Apakah ada  RPK

Rencana
STANDART Pelaksanaan Ada RPK - -
1
AKREDITASI Kegiatan (RPK )?
PERENCANAAN
OPERASIONAL (  Rencana
BAB I, 1.1.4 ) Adakah Rencana Lima
Lima Tahunan Tahunan Ada - -
Puskesmas ? Puskesm
as

TELUSUR DOKUMEN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

NO STANDART/KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN
LAPANGAN AUDIT AUDIT
2 INSTRUMEN Apakah ada uraian tugas  Uraian Tugas
AKREDITASI Kepala Kepala Ada - -
KEPEGAWAIAN ( BAB Puskesmas,Penanggung Puskesmas,penangg
 2,2.3.2 ) jawab program dan ung jawab program
pelaksana kegiatan ? dan pelaksana
kegiatan
 Bukti evaluasi Tidak
Dilakukan evaluasi
Adakah bukti evaluasi pelaksanaan uraian ditemukan
pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas bukti
Tidak ada uraian tugas
tugas ? evaluasi
minimal 6 bulan
pelaksanaan
sekali
uraian tugas

STANDART/KRIT TELUSUR FAKTA REKOMEND

NO DAFTAR PERTANYAAN DOKUMEN TEMUAN AUDIT
ERIA LAPANGAN ASI AUDIT
apakah ada SK dan uraian  SK ada SK, lengkap
tugas penanggung jawab  URAIAN beserta uraian - -
pengelola keuangan? TUGAS tugas
STANDART
Adakah SOP Pengelolaan  SOP
Dibuat SOP
3 keuangan, penerimaan,
AKREDITASI tdk ada Tidak ada SOP pengelolaan
pengeluaran dan
PENGELOLAAN keuangan
pelaporan keuangan?
KEUANGAN (
BAB 2.3.2 )  PENCATAT
AN DAN
Adakah Pencatatan dan
PELAPORA ada lengkap - -
pelaporan keuangan ?
N
KEUANGAN
  LAPORAN
MONITORIN
G DAN
EVALUASI Dilakukan
Monitoring
 LAPORAN
Apakah dilakukan evaluasi
PENGELOL tdk ada Monitoring
Monitoring evaluasi pengelolaan
AAN evaluasi
pengelolaan keuangan, keuangan,
KEUANGAN pengelolaan
rencana tindak lanjut dan tidak ada rencana
 LAPORAN keuangan, rencana
tindak lanjut? tindak lanjut
RENCANA tindak lanjut dan
dan tindak
TINDAK tindak lanjut
lanjut setiap
LANJUT 3 bulan
 LAPORAN sekali
TINDAK
LANJUT

STANDART/KRIT TELUSUR FAKTA REKOMEND

NO DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT
ERIA DOKUMEN LAPANGAN ASI AUDIT

SK kepala puskesmas  SK
tentang ketersediaan data ketersediaan
dan informasi dan SK data dan
pengelolaan informasi informasi Ada - -
4 dengan uraian tugas dan  SK
INSTRUMEN
tanggung jawab pengelolaan
AKREDITASI (
informasi
BAB 2,2.3.17)
Adakah SOP  SOP Tidak ditemukan Dibuat SOP
pengumpulan,penyimpana SOP pengumpulan
n dan retrieving (pencarian Tidak ada pengumpulan,peny ,penyimpana
kembali ) data? impanan dan n dan
retrieving data retrieving
 data

 Profil
Adakah profil puskesmas Puskesmas Ada - -
2016? 2016

 SOP Dibuat SOP

Tidak ditemukan
analisis data
Apakah ada SOP analisis SOP analisis data
dan SOP
data dan SOP pelaporan Tidak ada dan SOP
pelaporan
distribusi informasi? pelaporan distribusi
distribusi
informasi
informasi

Sekaran, 16 Mei 2017

MENGETAHUI,

KETUA TIM AUDIT ANGGOTA TIM AUDIT ADMIN :

1. SUGIYONO (…………….)

2. TONI SUSANTO (…………….)

3. ANIS FIANA (…………….)

( MUH.MASZUDI )
4. DEVI ARIANA (…………….)
 INSTRUMEN AUDIT UKP

STANDART/KRIT TELUSUR FAKTA

NO DAFTAR PERTANYAAN DOKUMEN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
ERIA LAPANGAN
MOU dengan Ada MOU
Apakah ada MOU dengan
Fasilitas dengan
Fasilitas Rujukan - -
Rujukan fasilitas
STANDART
rujukan
1 AKREDITASI
Banner /
INFORMASI
leaflet
TENTANG
Apakah ada media informasi
PENDAFTARAN Tidak ada banner / Dibuat banner dan leaflet
informasi tentang fasilitas tentang Tidak ada
TERSEDIA 7.1.2 leafleat tentang fasilitas rujukan
rujukan fasilitas
rujukan

Apakah ada SK dan SOP SK dan SOP

Penyampaian hak dan
kewajiban pasien pada Ada - -
pasien dan petugas

STANDART Apakah ada bukti Brosur,

AKREDITASI sosialisasi hak dan leaflet,poster,
Tidak ada banner,
2 HAK DAN kewajiban pasien kepada banner Tidak ada Dibuat banner, poster
poster
KEWAJIBAN pasien
PASIEN 7.1.3
Apakah ada bukti Bukti notulen
sosialisasi hak dan rapat Dilaksanakan rapat staf
kewajiban pasien kepada sosialisasi Tidak ada Tidak ada notulen untuk sosialisasi hak dan
karyawan hak dan kewajiban pasien
kewajiban
 kepada
karyawan

Apakah ada SOP alur SOP

Ada - -
pelayanan pasien
Apakah ada SOP SOP
Ada - -
Pendaftran
Apakah ada SOP SOP
STANDART
koordinasi dan komunikasi
AKREDITASI Ada - -
antara pendaftran dan unit
3 HAK DAN
penunjang terkait
KEWAJIBAN
Apakah Ada banner atau Banner atau Pengadaan banner atau
PASIEN 7.1.4 Tidak ada banner atau
leaflet media informasi di leaflet Tidak ada leafleat di ruang
leaflet
tempat pendafatran pendaftaran
Apakah ada brosur,papan Brosur,papan
pengumuman tentang jenis- pengumuman Ada - -
jenis pelayanan
Apakah ada SOP SOP
pengkajian awal klinis Ada - -

Apakah ada SOP Triase SOP

Ada - -
STANDART
Apakah ada bukti pelatihan Sertifikat
AKREDITASI
petugas UGD (PPGD, Pelatihan
4 TENTANG Ada - -
ACLS, BTLS)
RUANG GAWAT
DARURAT 7.2
Apakah ada SOP rujukan SOP
Pembuatan SOP rujukan
berdasarkan emergensi Tidak Ada Tidak ada SOP
berdasarkan emergensi
Apakah ada SOP SOP Pembuatan SOP
Tidak Ada Tidak ada SOP
penanganan pasien penanganan pasien
 beresiko tinggi beresiko tinggi

Apakah ada panduan dan Panduan dan Pembuatan panduan dan

Tidak ada panduan
SOP kewaspadaan SOP Tidak ada SOP kewaspadaan
dan SOP
universal universal
Kelengkapan
STANDART Apakah ada pencatatan
status pasien
AKREDITASI tentang layanan yang Ada - -
di rekam
TENTANG diberikan pada pasien
medis
REKAM MEDIS SOP
Apakah ada SOP informed
7.6 .1 Ada - -
5 concent
Apakah ada SK dan SOP SK dan SOP
penanganan, penggunaan
Ada - -
dan pemberian darah, dan
produk darah
SK tentang jenis-jenis SK, SOP,
STANDART
pemeriksaan Laboratorium, brosur
AKREDITASI
SOP pemeriksaan Ada - -
TENTANG
laboratorium, brosur
LABORATORIUM
pemeriksaan Laboratorium
7.6.3, 8.1.1
Ketentuan jam buka Banner Tidak ada baner jam Pengadaan baner tentang
pelayanan laboratorium Tidak ada buka pelayanan jam buka pelayanan
laoratorium laboratorium
Adakah bukti pelatihan Sertifikat
Ada - -
6 petugas laboratorium
Apakah ada SOP asuhan SOP
STANDART Ada - -
gizi
AKREDITASI
Apakah ada SOP SOP
TENTANG GIZI
pemberian nutrisi pasien Ada - -
7..9
7 rawat inap
 Apakah ada SOP SOP Tidak ada SOP
Pembuatan SOP penyiapan
penyiapan makanan dan penyiapan makanan
Tidak Ada makanan dan distribusi
distribusi makanan yang dan distribusi
makanan yang aman
aman makanan yang aman
Apakah ada SOP SOP
pemberian edukasi bila
Ada - -
keluarga menyediakan
makanan
Apakah ada SK ketentuan SK
jam buka pelayanan rawat Ada - -
inap
STANDART Apakah ada SK tentang SK
Ada - -
AKREDITASI PPI
TENTANG Apakah ada SOP tentang SOP
Ada - -
RAWAT INAP 7.2 tindakan medis
s/d 7.4, dan 7.10 Apakah ada rapat Tidak ada rapat
Direncanakan untuk rapat
mengenai monitoring Rapat mengenai monitoring
Tidak ada monitoring pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan pelaksanaan
rawat inap
8 rawat inap pelayanan rawat inap
Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
pemeriksaan umum,
STANDART
pendelegasian Ada - -
AKREDITASI
wewenang,penggunaan
TENTANG
informed
RUANG
consent,pelayanan rujukan
PEMERIKSAAN
Apakah ada SOP tindakan
UMUM 7.2 s/d 7.4 Beberapa SOP
medis di ruang SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
pemeriksaan umum belum ada belum ada
ada
9
 Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
KIA-KB, pendelegasian
STANDART Ada - -
wewenang,penggunaan
AKREDITASI
informed
TENTANG
consent,pelayanan rujukan
RUANG KIA-KB
Apakah ada SOP tindakan
7.2 S/D 7.4 Beberapa SOP
medis di ruang KIA-KB SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
10
Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
kesling, pendelegasian
STANDART Ada - -
wewenang,penggunaan
AKREDIT ASI
informed
TENTANG
consent,pelayanan rujukan
RUANG
Apakah ada SOP tindakan Beberapa SOP
SANITASI Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
medis di ruang sanitasi SOP yang belum
7.2 S/D 7.4 belum ada belum ada
ada
Apakah ada ruangan Bangunan Belum ada ruanagan Perencanaan pengalihan
Belum ada
sanitasi untuk sanitasi fungsi bangunan yang ada
Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
STANDART paru, pendelegasian
Ada - -
AKREDITASI wewenang,penggunaan
TENTANG informed
RUANG PARU consent,pelayanan rujukan
7.2 S/D 7.4 Apakah ada SOP tindakan
Beberapa SOP
medis di ruang paru SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
11
 Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
STANDART
jiwa, pendelegasian
AKREDITASI Ada - -
wewenang,penggunaan
TENTANG
informed
RUANG
consent,pelayanan rujukan
KESEHATAN
Apakah ada SOP tindakan
JIWA 7.2 S/D 7.4 Beberapa SOP
medis di ruang jiwa SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
12
Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
STADART imunisasi, pendelegasian
Ada - -
AKREDITASI wewenang,penggunaan
TENTANG informed
RUANG consent,pelayanan rujukan
IMUNISASI 7.2 Apakah ada SOP tindakan
Beberapa SOP
S/D 7.4 medis di ruang imunisasi SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
13
Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
kusta, pendelegasian
STANDART Ada - -
wewenang,penggunaan
AKREDITASI
informed
TENTANG
consent,pelayanan rujukan
RUANG KUSTA
Apakah ada SOP tindakan
7.2 S/D 7.4 Beberapa SOP
medis di ruang kusta SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
14
 Apakah ada SK SK
penanggung jawab ruang
STANDART farmasi, pendelegasian
Ada - -
AKREDITASI wewenang,penggunaan
TENTANG informed
RUANG consent,pelayanan rujukan
FARMASI 7.2 S/D Apakah ada SOP tindakan
Beberapa SOP
7.4 medis di ruang farmasi SOP Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
yang belum
belum ada belum ada
ada
15
Apakah ada SK SK
STANADART
penanggung jawab
AKREDITASI
poskesdes,ponkesdes,peng Ada - -
TENTANG
gunaan informed
POSKESDES,
consent,pelayanan rujukan
PONKESDES,
Apakah ada SOP tindakan Beberapa SOP
PUSTU 7.2 S/D Beberapa SOP yang Pembuatan SOP yang
medis di poskesdes, SOP yang belum
7.4 belum ada belum ada
16 ponkesdes, pustu ada
 RENCANA AUDIT ADMEN

UNIT/SASARAN KEGIATAN/PROSES STANDAR/KRITERIA TANGGAL TANGGAL

NO TUJUAN AUDITOR
AUDIT YANG DIAUDIT YANG DIGUNAKAN AUDIT I AUDIT II

MELAKUKAN STANDART AKREDITASI

6
EVALUASI SUGIYONO PELAKSANAAN PERENCANAAN
1 TATA USAHA 16 MEI 2017 NOVEMBER
PEMBUATAN ANIS FIANA PTP OPERASIONAL ( BAB 1,
2017
RUK 1.1.4)

MELAKUKAN
EVALUASI
TERHADAP
KINERJA
PIMPINAN
PELAKSANAAN
PUSKESMAS INSTRUMEN
TUGAS, 7
DAN TONI SUSANTO AKREDITASI 16 MEI
2 KEPEGAWAIAN TANGGUNGJAWAB NOVEMBER
PENANGGUNG DEVI ARIANA KEPEGAWAIAN ( BAB 2, 2017
DAN 2017
JAWAB UPAYA /2.3.2)
KEWENANGAN
PUSKESMAS
DAN
PELAKSANA
KEGIATAN
PUSKESMAS
INSTRUMEN
MELAKUKAN PROSES
AKREDITASI 8
EVALUASI SUGIYONO PENGELOLAAN
3 KEUANGAN PENGELOLAAN 17 MEI 2017 NOVEMBER
PENGELOLAAN ANIS FIANA KEUANGAN
KEUANGAN. (BAB 2, 2017
KEUANGAN PUSKESMAS
2.3.16)
 Pedoman pengelolaan
keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di
Puskesmas : BOK, BPJS,
APBD)
MELAKUKAN SISTEM INSTRUMEN
EVALUASI TONI SUSANTO PENCATATAN DAN AKREDITASI
TERHADAP DEVI ARIANA PELAPORAN (BAB 2, 2.3.17) 8
22 JUNI
4 SP2TP PENCATATAN PUSKESMAS NOVEMBER
2017
DAN 2017
PELAPORAN
PUSKESMAS
 RENCANA AUDIT UKP

UNIT/SAS
KEGIATAN/PROSES STANDART/KRITERIA INSTRUMEN
NO ARAN TUJUAN AUDITOR METODA TANGGAL AUDIT I TANGGAL AUDIT II
YANG DIAUDIT YANG DIGUNAKAN AUDIT
AUDIT
Menilai proses
Proses pemberian
pendaftaran,
Animurti informasi ditempat Wawancara,
Ruang pemberian informasi Checklist ,
ningsih pendaftaran dan Standart akreditasi periksa dokumen
1 Pendaftara baik tentang hak dan panduan, 16 Mei 2017 14 November 2017
Dwi ratna kelengkapan 7.1.2,7.1.3, 7.1.4 pendaftaran,perik
n kewajiban pasien wawancara
mayasari dokumen di sa rekam kegiatan
maupun ke fasilitas
pendaftaran
rujukan
Menilai tentang proses Kelengkapan
Ruang pencatatan dan Animurti dokumen rekam Wawancara,periks
Standart akreditasi
2 Rekam penyimpanan dokumen ningsih medis, penyimpanan a dokumen rekam Checklist , 16 Mei 2017 14 November 2017
7.6.1
Medis serta kelengkapan Dwi ratna dokumen rekam medis panduan,
dokumen mayasari medis wawancara
Penilaian kajian awal Penyusunan layanan
Wuri wawancara,periks
Ruang pasien, penilaian terpadu,SK danSOP Checklist ,
kurniawati Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
3 Pemeriksa proses pelayanan klinis tindakan dan panduan, 18 Mei 2017
Evi s/d 7.4 periksa rekam
an Umum dan pendokumentasian pengobatan di Ruang wawancara
Limasfiyah kegiatan
layananan terpadu Pemeriksaan Umum

Penilaian kajian awal Penyusunan layanan

Wuri wawancara,periks
pasien, penilaian terpadu,SK dan SOP Checklist ,
Ruang kurniawati Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
4 proses pelayanan klinis tindakan dan panduan, 18 Mei 2017
KIA/KB Evi s/d 7.4 periksa rekam
dan pendokumentasian pengobatan di Ruang wawancara
Limasfiyah kegiatan
layananan terpadu KIA/KB
 Penilaian informasi
tentang efek samping
dan risiko Sk dan SOP tentang
Wuri wawancara,periks
pengobatan,metode penilaian, Checklist ,
Ruang kurniawati Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
5 yang digunakan untuk pengendalian,penyedi panduan, 18 Mei 2017
Farmasi Evi s/d 7.4 periksa rekam
menilai dan aan dan penggunaan wawancara
Limasfiyah kegiatan
mengendalikan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
SK dan SOP tentang
pemeriksaan
Animurti wawancara,periks
Penilaian pelayanan laboratorium,penerim Checklist ,
Laboratoriu ningsih Standart akreditasi a dokumen,
6 pemeriksaan aan specimen panduan, 23 Mei 2017
m Dwi ratna 7.6.3 dan 8.1.1 periksa rekam
laboratorium ,pengambilan dan wawancara
mayasari kegiatan
penyimpanan
specimen
Penyusunan layanan
Penilaian kajian awal
Ruang Animurti terpadu,SK dan SOP wawancara,periks
pasien, penilaian Checklist ,
Kesehatan ningsih tindakan dan Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
7 proses pelayanan klinis panduan, 23 Mei 2017
gigi dan Dwi ratna pengobatan di Ruang s/d 7.4 periksa rekam
dan pendokumentasian wawancara
mulut mayasari kesehatan gigi dan kegiatan
layananan terpadu
mulut
Penilaian tentang
SK dan SOP tentang
pelaksanaan asuhan Wuri wawancara,periks
pemberian nutrisi Checklist ,
gizi pada pasien rawat kurniawati a dokumen,
8 Ruang Gizi pada Standart akreditasi 7.9 panduan, 25 Mei 2017
inap dan rawat Evi periksa rekam
pasien,penyusunan wawancara
jalan,pendokumentasia Limasfiyah kegiatan
layanan terpadu
n layanan terpadu
Penilaian tentang Wuri wawancara,periks
Checklist ,
Ruang konsultasi sanitasi dan kurniawati Penyusunan layanan Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
9 panduan, 25 Mei 2017
Sanitasi pendokumentasian Evi terpadu s/d 7.4 periksa rekam
wawancara
layanan terpadu Limasfiyah kegiatan
Penilaian kajian awal
Penyusunan layanan
pasien, penilaian Animurti wawancara,periks
terpadu,SK dan SOP Checklist ,
Ruang proses pelayanan klinis ningsih Standart akreditasi 7.2 a dokumen,
10 tindakan dan panduan, 7 Juni 2017
Rawat Inap dan pendokumentasian Dwi ratna s/d 7.4 dan 7.10 periksa rekam
pengobatan di Ruang wawancara
layananan mayasari kegiatan
rawat Inap
terpadu,prosedur
 pemulangan pasien

SK dan SOP di ruang

Penilaian kajian awal
Animurti gawat darurat, wawancara,periks
Ruang pasien,penilaian Checklist ,
ningsih penatalaksanaan a dokumen,
11 Gawat pelaksanaan triage dan Standart akreditasi 7.2 panduan, 7 Juni 2017
Dwi ratna pasien dengan periksa rekam
Darurat rujukan pasien wawancara
mayasari kebutuhan darurat kegiatan
emergency
berdasarkan triage
Penilaian kajian awal
Penyusunan layanan
pasien, penilaian Animurti wawancara,periks
terpadu,SK danSOP Checklist ,
Ruang proses pelayanan klinis ningsih Standart Akreditasi 7.2 a dokumen,
12 tindakan dan panduan, 7 Juni 2017
Paru pasien TB paru dan Dwi ratna s/d 7.4 periksa rekam
pengobatan di Ruang wawancara
pendokumentasian mayasari kegiatan
Paru
layananan terpadu
Penyusunan layanan
Penilaian kajian awal
Wuri terpadu,SK danSOP wawancara,periks
Poskesdes pasien, penilaian Checklist ,
kurniawati tindakan dan Standart Akreditasi 7.2 a dokumen,
13 ,ponkesde proses pelayanan klinis panduan, 12 Juni 2017
Evi pengobatan di s/d 7.4 periksa rekam
s,pustu dan pendokumentasian wawancara
Limasfiyah Poskesdes,ponkesde kegiatan
layananan terpadu
s,pustu
Menilai Penyimpanan Wuri wawancara,periks
SK dan SOP di ruang Checklist ,
Ruang Vaksin,Pelaksanaan kurniawati Indicator dan target a dokumen,
14 Imunisasi, Cakupan panduan, 12 Juni 2017
Imunisasi Imunisasi,pendokument Evi program periksa rekam
imunisasi wawancara
asian layanan Limasfiyah kegiatan
 RENCANA AUDIT UKM

UNIT/SASARAN KEGIATAN/PROSES YANG INSTRUMEN

NO TUJUAN AUDITOR METODA TANGGAL AUDIT
AUDIT DIAUDIT AUDIT
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
Wawancara, Periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
1 Upaya UKS dokumen ,Periksa panduan, 16 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
rekam kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
Wawancara, Periksa
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
2 Upaya UKK dokumen ,Periksa 23 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check, Checklist ,
rekam kegiatan
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put. panduan,
,Action, Out put. wawancara
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
wawancara,periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
3 Upaya Jiwa dokumen, periksa rekam panduan, 23 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
wawancara,periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
4 Upaya DBD dokumen, periksa rekam panduan, 18 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
 Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
wawancara,periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
5 Upaya Diare dokumen, periksa rekam panduan, 18 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
wawancara,periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
6 Upaya KIA dokumen, periksa rekam panduan, 16 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
Menilai
ketersediaan SK, Kelenkapan
wawancara,periksa Checklist ,
SOP, KAK dr. Heny Puspita Sari SK,SOP,KAK,Pedoman
7 Upaya ISPA dokumen, periksa rekam panduan, 18 Mei 2017
,Pedoman internal Ratna Lukita Sari Internal, RKT, SDM, Check,
kegiatan wawancara
,RKT ,SDM ,Check Action, Out put.
,Action, Out put.
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT UKM

KETIDAK
TARGET
URAIAN KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN TINDAKAN
NO UPAYA ANALISIS WAKTU
SESUAIAN TERHADAP PERBAIKAN PENCEGAHAN
PENYELESAIAN
STANDART
Ada Ada Belum tersedianya Kurang Membuat SK yang Dilakukan evaluasi
beberapa beberapa SK tenteng pemahaman SK harus ada di sesuai ketentuan
SK yang SOP yang indiktor dan target dan SOP apa saja program Promkes waktu yang telah
belum di belum di pencapaian yang ada pada disepakati
1 Promkes buat buat kinerja program Promkes bersama 1 Bulan
Belum tersedia Membuat SOP
SOP yang harus ada di
pemberdayaan program Promkes
masyarakat
Ada Ada BelumTersedianya Kurang Membuat SK yang
beberapa beberapa Sk Kepala pemahaman SK harus ada di
SK yang SOP yang Puskesmas dan SOP apa saja program Kesling Meningkatkan
belum di belum di tentang kewajiban yang ada pada pengetahuan dan
buat buat penanggug jawab program Kesling pemahaman
2 Kesling 1 Bulan
Kesling dan tentang EP yang
pelaksana untuk berhubungan
memfalsilitasi dengan program
peran serta
masyarakat
 Belum tersedia Membuat SOP
SOP komunikasi yang harus ada di
dengan program Kesling
masyarakat dan
sasaran
Ada Ada Belum tersedianya Kurang Membuat SK yang Meningkatkan
beberapa beberapa SK tenteng pemahaman SK harus ada di pengetahuan dan
SK yang SOP yang indiktor dan target dan SOP apa saja program Imunisasi pemahaman
belum di belum di pencapaian yang ada pada tentang SOP-SOP
buat buat kinerja program Imunisasi yang berhubungan
3 Imunisasi 1 Bulan
Belum tersedianya Membuat SOP dengan Program
SOP mekanisme yang harus ada di
komunikasi dan program Imunisasi
koordinasi
program Jiwa
Ada Ada BelumTersedianya Kurang Membuat SK yang Meningkatkan
beberapa beberapa Sk Kepala pemahaman SK harus ada di pengetahuan dan
SK yang SOP yang Puskesmas dan SOP apa saja program P2TB pemahaman
belum di belum di tentang kewajiban yang ada pada tentang SK yang
buat buat penanggug jawab program P2TB berhubungan
UKM dan dengan Program
4 P2TB pelaksana untuk 1 Bulan
memfalsilitasi
peran serta
masyarakat
Belum tersedia Membuat SOP
SOP penata yang harus ada di
laksanaan DBD program P2TB
 Ada Ada Belum tersedianya Kurang Membuat SK yang Meningkatkan
beberapa beberapa SK tenteng pemahaman SK harus ada di pengetahuan dan
SK yang SOP yang indiktor dan target dan SOP apa saja program HIV AIDS pemahaman
belum di belum di pencapaian yang ada pada tentang SOP-SOP
5 HIV AIDS buat buat kinerja program HIV AIDS yang berhubungan 1 Bulan
Belum ada SOP Membuat SOP dengan program
pembahasan dan yang harus ada di
hasil monitoring program HIV AIDs

Ada Ada BelumTersedianya Kurang Membuat SK yang Dilakukan evaluasi

beberapa beberapa Sk Kepala pemahaman SK harus ada di sesuai ketentuan
SK yang SOP yang Puskesmas dan SOP apa saja program waktu yang telah
belum di belum di tentang kewajiban yang ada pada Kesehatan indera disepakati
buat buat penanggug jawab program bersama
UKM dan Kesehatan Indera
kesehatan pelaksana untuk
6 memfalsilitasi 1 Bulan
Indera
peran serta
masyarakat
Belum tersedia Membuat SOP
SOP yang harus ada di
pemberdayaan program
masyarakat Kesehatan Indera
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT UKP

STANDART/KRITE TINDAKAN
URAIAN KETIDAK BUKTI-BUKTI KETIDAK SESUAIAN TINDAKAN TARGET WAKTU
NO RIA YANG ANALISIS PENCEGAH
SESUAIAN OBYEKTIF TERHADAP STANDART PERBAIKAN PENYELESAIAN
DIGUNAKAN AN

Belum tersedianya Tidak ada Belum tersedianya media Merencanakan

media informasi poster,banner informasi tentang fasilitas pengadaan
tentang fasilitas fasilitas rujukan , hak rujukan, hak dan poster,banner
rujukan dan kewajiban kewajiban pasien tentang fasilitas
pasien rujukan
Kurang Merencanakan
pemahaman pengadaan
STANDART Dilakukan
tentang poster,banner, hak
AKREDITASI evaluasi
adanya media dan kewajiban
TENTANG sesuai
informasi yang pasien
PENDAFTARAN, ketentuan
1 Belum Tidak ada notulen Belum terselenggaranya berhubungan Menyusun rencana 1 Bulan
HAK DAN waktu yang
terselenggaranya rapat sosialisasi hak rapat staf untuk dengan untuk diadakannya
KEWAJIBAN telah
rapat staf untuk dan kewajiban sodialisasi hak dan rujukan dan rapat sosialisasi hak
PASIEN 7.1.2, disepakati
sosialisasi hak dan pasien kepada kewajiban pasien kepada sosialisasi hak dan kewajiban
7.1.3, 7.1.4 bersama
kewajiban pasien karyawan karyawan dan kewajiban pasien kepada
kepada karyawan pasien karyawan
Melakukan hasil
evaluasi kegiatan
secara keseluruhan
 Belum ada SOP Tidak ada SOP Tidak ada SOP rujukan Kurang Membuat SOP dan Meningkatka
rujukan berdasarkan rujukan berdasarkan berdasarkan pemahaman disosialisasikan n
emergency,penangan emergency,penanga emergency,penanganan tentang pengetahuan
an pasien beresiko nan pasien beresiko pasien beresiko keharusan dan
tinggi,panduan dan tinggi,panduan dan tinggi,panduan dan SOP membuat SOP pemahaman
SOP kewaspadaan SOP kewaspadaan kewaspadaan universal STANDART rujukan tentang EP
universal universal AKREDITASI berdasarkan yang
2 TENTANG RUANG emergency,pe berhubungan 1 Bulan
GAWAT DARURAT nanganan dengan
7.2 pasien ruangan
beresiko
tinggi,panduan
dan SOP
kewaspadaan
universal
Belum adanya banner Tidak adanya banner Belum ada banner jam Kurang Membuat Banner Meningkatka
jam buka pelayanan jam pelayanan jam pelayanan jam buka pemahaman jam layanan n
laboratorium buka pelayanan laboratorium tentang pengetahuan
STANDART
laboratorium pembuatan dan
AKREDITASI
jam layanan pemahaman
3 TENTANG 1 Bulan
buka tentang EP
LABORATORIUM
laboratorium yang
7.6.3 DAN 8.1.1
berhubungan
dengan
ruangan
Belum ada SOP Tidak adanya SOP Belum ada SOP Kurang Membuat SOP Meningkatka
Penyiapan makanan Penyiapan makanan Penyiapan makanan dan pemahaman penyiapan makanan n
dan distribusi dan distribusi distribusi makanan yang pembuatan dan distribusi pengetahuan
makanan yang aman makanan yang aman aman SOP makanan yang aman dan
STANDART
Penyiapan pemahaman
4 AKREDITASI 1 Bulan
makanan dan tentang EP
TENTANG GIZI 7.9
distribusi yang
makanan yang berhubungan
aman dengan
ruangan
 Tidak ada rapat Tidak ada notulen Belum terselenggaranya Belum adanya Menyusun rencana Dilakukan
mengenai monitoring rapat tentang rapat staf tentang koordinasi untuk diadakannya evaluasi
STANDART
pelaksanaan monitoring monitoring pelaksanaan yang baik rapat staf tentang sesuai
AKREDITASI
Pelayanan Rawat pelaksanaan rawat rawat inap antar monitoring ketentuan
5 TENTANG RAWAT 1 Bulan
inap inap pelaksana pelaksanaan rawat waktu yang
INAP 7.2 S/D 7.4
rawat inap inap telah
DAN 7.10
disepakati
bersama
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang KIA Ruang KIA seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang KIA pengetahuan
KIA yang harusnya dan
STANDART
ada diRuang pemahaman
AKREDITASI
6 KIA tentang 1 Bulan
TENTANG RUANG
SOP-SOP
KIA -KB 7.2 S/D 7.4
yang
berhubungan
dengan
ruangan
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang KESLING Ruang KESLING seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang KESLING pengetahuan
KESLING STANDART yang harusnya dan
AKREDITASI ada diRuang pemahaman
7 TENTANG RUANG KESLING tentang 1 Bulan
SANITASI 7.2 S/D SOP-SOP
7.4 yang
berhubungan
dengan
ruangan
 Belum adanya Belum adanya ruang Tidak ada Ruang kesling Belum adanya Mengalihfungsikan Pelayanan
Ruangan Kesling Kesling Ruang Kesling bangunan yang ada diruang
di Puskesmas untuk Kesling
Ruang Kesling sementara
dijadikan
3 Bulan
satu dengan
ruang Kusta
sampai
Ruang
Kesling ada
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang PARU Ruang PARU seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang PARU pengetahuan
PARU yang harusnya dan
STANDART
ada diRuang pemahaman
AKREDITASI
8 PARU tentang 1 Bulan
TENTANG RUANG
SOP-SOP
PARU 7.2 S/D 7.4
yang
berhubungan
dengan
ruangan
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang JIWA Ruang JIWA seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang JIWA pengetahuan
JIWA yang harusnya dan
STANDART
ada diRuang pemahaman
AKREDITASI
9 JIWA tentang 1 Bulan
TENTANG RUANG
SOP-SOP
JIWA 7.2 S/D 7.4
yang
berhubungan
dengan
ruangan
 Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang IMUNISASI Ruang IMUNISASI seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang IMUNISASI pengetahuan
IMUNISASI STANDART yang harusnya dan
AKREDITASI ada diRuang pemahaman
10 TENTANG RUANG IMUNISASI tentang 1 Bulan
IMUNISASI 7.2 SOP-SOP
S/D 7.4 yang
berhubungan
dengan
ruangan
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang KUSTA Ruang KUSTA seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang KUSTA pengetahuan
KUSTA STANDART yang harusnya dan
AKREDITASI ada diRuang pemahaman
11 TENTANG RUANG KUSTA tentang 1 Bulan
KUSTA 7.2 S/D SOP-SOP
7.4 yang
berhubungan
dengan
ruangan
Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang FARMASI Ruang FARMASI seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang FARMASI pengetahuan
FARMASI STANDART yang harusnya dan
AKREDITASI ada diRuang pemahaman
12 TENTANG RUANG FARMASI tentang 1 Bulan
FARMASI 7.2 S/D SOP-SOP
7.4 yang
berhubungan
dengan
ruangan
 Ada beberapa SOP Beberapa SOP yang Belum dibuatnya Kurang Membuat SOP-SOP Meningkatka
yang belum dibuat di belum dibuat di beberapa SOP yang pemahaman yang belum dibuat di n
Ruang Ruang seharusnya ada di Ruang SOP apa saja Ruang pengetahuan
STANDART
POSKESDES,PONK POSKESDES,PONK POSKESDES,PONKESD yang harusnya POSKESDES,PONK dan
AKREDITASI
ESDES,PUSTU ESDES,PUSTU ES,PUSTU ada diRuang ESDES,PUSTU pemahaman
TENTANG RUANG
13 POSKESDES, tentang 1 Bulan
POSKESDES,PON
PONKESDES, SOP-SOP
KESDES,PUSTU
PUSTU yang
7.2 S/D 7.4
berhubungan
dengan
ruangan
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT ADMEN

URAIAN KETIDAK KETIDAK SESUAIAN STANDART/KRITERIA TINDAKAN TARGET WAKTU

NO ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN
SESUAIAN TERHADAP STANDART YANG DIGUNAKAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
a. Tidak ada form evaluasi 1. STANDART a. Membuat form
a. Tidak ditemukan pelaksanaan uraian tugas AKREDITASI evaluasi pelaksanaan
bukti evaluasi PERENCANAAN uraian tugas 2 minggu
pelaksanaan uraian OPERASIONAL (BAB
1 tugas I,1.1.4)
b. Tidak ada SOP 2. INSTRUMEN b. Menyusun SOP
pengelolaan keuangan AKREDITASI pengelolaan keuangan
2 minggu
b. Tidak ditemukan SOP KEPEGAWAIAN (BAB
pengelolaan 2,2.3.2) Ketidakpahaman
c. Tidak ditemukan c. Tidak ada monitoring 3. STANDART c. Membuat form untuk Dilakukan
petugas baik Tata
monitoring evaluasi evaluasi pengelolaan AKREDITASI monitoring evaluasi evaluasi sesuai
Usaha dan petugas
pengelolaan keuangan, keuangan, rencana tindak PENGELOLAAN pengelolaan keuangan, ketentuan waktu
keuangan terhadap 2 minggu
rencana tindak lanjut lanjut dan tindak lanjut KEUANGAN ( BAB 2, rencana tindak lanjut yang telah
tata cara dan aturan
dan tindak lanjut 2.3.16 ) dan tindak lanjut disepakati
baku yang
bersama
d. Tidak ada SOP 4. INSTRUMEN seharusnya ada d. Menyusun SOP
d. Tidak ditemukan SOP
pengumpulan,penyimpan AKREDITASI ( BAB 2, pengumpulan,penyimpa
pengumpulan,penyimp 2 minggu
an, dan retrieving data 2.3.17 ) nan, dan retrieving data
anan, dan retrieving
data
e. Tidak ditemukan SOP e. Tidak ada SOP analisis e. Menyusun SOP
analisis data dan SOP data dan SOP pelaporan analisis data dan SOP
pelaporan distribusi distribusi informasi pelaporan distribusi 2 minggu
informasi informasi