Laporan Kasus

Diagnosis dan penatalaksanaan abses Citelli

Linda Kodrat
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Labuang Baji
Makassar - Indonesia

ABSTRAK
Latar belakang: Abses Citelli adalah komplikasi dari infeksi pada mastoid berupa abses
subperiosteal yang menyebar melalui aspek medial mastoid ke dalam fosa digastrikus. Tujuan:
Karena komplikasi seperti ini sudah sangat jarang terjadi, kasus ini diajukan agar para ahli THT
mengetahui dan dapat mengenali bila menjumpainya. Kasus: Dilaporkan satu kasus, seorang
laki-laki 23 tahun dengan keluhan nyeri di belakang telinga kanan, tepatnya pada bagian tengkuk
kanan yang menetap dan tidak responsif terhadap pengobatan medikamentosa yang disertai
paresis fasialis. Dari hasil pemeriksaan, kami mendiagnosis sebagai komplikasi ekstratemporal
otitis media supuratif yang disebut sebagai abses Citelli. Penatalaksanaan: Dilakukan
mastoidektomi radikal dengan tujuan untuk drainase abses serta eradikasi infeksi dari rongga
telinga tengah dan mastoid. Dua minggu pascaoperasi, keluhan nyeri belakang telinga dan paresis
fasialis sudah hilang. Kesimpulan: Abses di dalam fosa digastrikus ini terbukti merupakan
komplikasi mastoiditis yang berhasil dieradikasi dengan tindakan mastoidektomi radikal.

Kata kunci: abses Citelli, komplikasi ekstratemporal, mastoidektomi radikal

ABSTRACT
Backgorund: Citelli’s abscess is a subperiosteal abscess which has spread through the
medial aspect of the mastoid cavity into the digastric fossa as an extension of mastoid infection.
Purpose: Because such a complication is very rare, ENT doctors should know and be aware of
its existence. Case: We reported one case of 23 years old male with persistent pain behind the
right ear accompanied by facial paresis, which was not reponsive to medical treatment. Our
diagnosis was extratemporal complication of suppurative otitis media into the digastric fossa,
which also known as Citelli’abscess. Case management: Radical mastoidectomy was performed
to drain the abscess and eradicate the infection from the middle ear and mastoid cavities. Two
weeks after surgery, the pain and facial paresis had disappeared. Conclusion: Radical

1
mastoidectomy was the right procedure for eradicating the mastoid infection and its complication
into the adjacent areas such as Citelli’s abscess.

Key words: Citelli’s abscess, extratemporal complication, radical mastoidectomy

Alamat korespondensi: Linda Kodrat, Bagian Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar. E-mail: orlunhas@indosat.net.id

PENDAHULUAN aditus ad antrum. Oleh karena itu,

infeksi kronis telinga tengah yang sudah
Abses Citelli merupakan salah satu
berlangsung lama biasanya disertai
komplikasi ekstratemporal dari otitis
infeksi kronis di rongga mastoid. Faktor-
media supuratif. Komplikasi dapat
faktor yang memungkinkan terjadinya
terjadi akibat otitis media supuratif akut,
mastoiditis dan komplikasinya antara
tetapi biasanya sekunder dari otitis
lain adalah: 1) virulensi kuman; 2)
media supuratif kronik terutama tipe
kerentanan tubuh penderita; 3)
maligna. Abses Citelli adalah abses
pneumatisasi mastoid; 4) kolesteatoma.1
subperiosteal yang menyebar melalui
Pada era preantibiotik,
aspek medial dari kavum mastoid ke
mastoidektomi dilakukan pada 20%
dalam fosa digastrikus dan merupakan
pasien-pasien dengan otitis media akut.
perluasan dari infeksi pada mastoid.
Mulai tahun 1948, gambaran ini
Lokalisasi penjebolan nanah pada
menurun hingga kurang dari 3% dan
mastoiditis bergantung dari luasnya
mastoidektomi dilakukan kurang dari 5
pneumatisasi. Beberapa abses yang
kasus per 100.000 penduduk dengan
berhubungan dengan mastoiditis adalah
otitis media akut.2
abses retro-aurikuler, abses zygomaticus,
abses Bezold dan abses Luc. Abses
Anatomi
retro-aurikuler yang paling sering
Kavum timpani merupakan suatu
terjadi, sedangkan abses Citelli sampai
rongga yang bagian lateralnya dibatasi
1
saat ini insidennya belum diketahui.
oleh membran timpani, di medial oleh
Rongga telinga tengah dan rongga
promontorium, di superior oleh tegmen
mastoid berhubungan langsung melalui
timpani, di inferior oleh bulbus jugularis

2
dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi besar yang disebut antrum mastoid.
oleh tuba Eustachius, semikanal m. Kegunaan air cells ini adalah sebagai
tensor timpani, arteri karotis dan di udara cadangan yang membantu gerak
posterior dibatasi oleh eminensia normal gendang telinga.3
piramidalis, aditus ad antrum, tempat Prosesus mastoid sering disebut
keluarnya korda timpani, fosa inkudis, juga ujung mastoid (mastoid tip)
3
dan dibaliknya terdapat antrum mastoid. merupakan suatu tonjolan di bagian
Kavum timpani terutama berisi bawah tulang temporal yang dibentuk
udara yang mempunyai ventilasi ke oleh prosesus zigomatikus di bagian
nasofaring melalui tuba Eustachius. anterior dan lateralnya, serta pars petrosa
Menurut ketinggian batas superior dan tulang temporal di bagian ujung dan
inferior membran timpani, kavum posteriornya. Pneumatisasi mastoid
timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu mulai setelah bayi lahir dan hampir
epitimpanum yang merupakan bagian lengkap pada usia 3 dan 4 tahun,
kavum timpani yang lebih tinggi dari kemudian berlangsung terus sampai usia
batas superior membran timpani, dewasa. Proses pneumatisasi ini
mesotimpaninum yang merupakan bervariasi pada individu, sehingga
ruangan di antara batas atas dengan batas terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu
bawah membran timpani dan pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada
hipotimpanum, yaitu bagian kavum tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus
timpani yang terletak lebih rendah dari mastoid terisi oleh pneumatisasi.
batas bawah membran timpani. Di dalam Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi
kavum timpani terdapat tiga buah tulang sama sekali dan tipe diploik
pendengaran (osikel) dari luar ke dalam, pneumatisasi kurang berkembang. Sel
yaitu maleus, inkus dan stapes.3 mastoid dapat meluas ke daerah
Pars mastoid tulang temporal ialah sekitarnya, dapat sampai ke arkus
tulang keras yang terletak di belakang zigomatikus dan ke pars skuamosa
telinga. Di dalam kavum timpani, tulang temporal.3
terdapat rongga seperti sarang lebah Muskulus digastrikus adalah otot
yang berisi udara. Rongga-rongga udara kecil yang terletak di bawah rahang. M.
ini (air cells) terhubung dengan rongga digastrikus terdiri atas dua bagian yang

3
dihubungkan di tengah oleh tendon yang Digastric triangle dibatasi di
kuat. Setengah di bagian depan bagian atas oleh tepi bawah korpus
dinamakan venter anterior, sedangkan mandibula dan satu garis yang ditarik
setengah di bagian belakang tulang hioid dari sudut itu ke prosesus mastoideus,
dinamakan venter posterior. Venter bagian bawah dibatasi oleh m.
posterior lebih panjang daripada venter digastrikus venter posterior (lihat
anterior, muncul pada bagian inferior gambar 2). Segitiga karotis dibatasi
tengkorak, mulai dari fosa mastoid pada bagian atas oleh m. digastrikus venter
bagian medial prosesus mastoideus. posterior dan m. stylohioideus, di bawah
Tempat perlekatan m. digastrikus pada oleh m. omohioideus dan di posterior
prosesus mastoid tersebut dinamakan oleh m. sternokleidomastoideus. Segitiga
digastric ridge, yang berjalan dari submental triangle dibatasi di bagian
posterior lateral ke anteromedial mulai lateral oleh venter anterior m.
dari sebelah inferior sinus sigmoid dan digastrikus, di bagian medial oleh garis
berakhir pada foramen stylomastoideus tengah leher dan bagian bawah oleh
(lihat gambar 1). M. digastrikus tulang hioid.4
membagi segitiga anterior leher menjadi
tiga segitiga yang lebih kecil, yaitu
segitiga submaksila (juga disebut
digastric triangle), segitiga karotis dan
segitiga sumental.4

Gambar 2. Digastric tiangle4

Patogenesis
Komplikasi otitis media terjadi
apabila sawar (barrier) pertahanan

Gambar 1. Digastric ridge5

telinga tengah yang normal dilewati,
sehingga memungkinkan infeksi
menjalar ke struktur sekitarnya.

4
Pertahanan pertama ialah mukosa kavum menjadi satu rongga yang luas yang
timpani yang menyerupai mukosa berisi eksudat purulen dan jaringan
saluran pernapasan yang mampu granulasi menghasilkan empiema yang
melokalisir dan mengatasi penyakit. Bila disebut mastoiditis koalesen (lihat
1,8
sawar ini dapat ditembus masih ada gambar 3).
sawar kedua, yaitu dinding kavum
timpani dan sel mastoid.2,6
Komplikasi terjadi karena
perluasan radang infeksi melalui tulang.
Radang yang semula terbatas pada
mukosa, meluas ke lapisan histologik
yang lebih dalam, yaitu periosteum dan
tulang sendiri, sehingga terjadi
komplikasi yang diakibatkan oleh Gambar 3. Penjebolan nanah9

osteitis atau osteomielitis di sekitar Resorpsi tulang osteoklastik dapat

7
rongga telinga tengah. terjadi pada semua arah dan komplikasi
Istilah mastoiditis digunakan ketika intratemporal atau intrakranial,
infeksi menyebar dari mukosa sampai cenderung terjadi sebelum resolusi
melibatkan dinding tulang sel-sel spontan. Penjebolan nanah dapat terjadi
mastoid. Faktor-faktor yang akibat drainase yang tidak alamiah di
menyebabkan terjadinya mastoiditis ini permukaan mastoid, apeks petrosus atau
antara lain: virulensi kuman, kerentanan ruang intraranial, tulang temporal serta
tubuh penderita, pneumatisasi mastoid struktur lain di sekitarnya seperti n.
dan kolesteatoma. Streptokokus beta- fasialis, labirin atau sinus venosus.1,8,10
hemolitikus merupakan kuman penyebab Pada abses Citelli, penjebolan
1,8
tersering. nanah terjadi melalui sisi dalam tip
Apabila peradangan pada mastoid mastoid dan berjalan sepanjang m.
tidak tertangani, tekanan nanah digastrikus venter posterior.1,11
menyebabkan asidosis lokal dan
Diagnosis
dekalsifikasi tulang, iskemik, serta
terputusnya trabekula antarsel. Mastoid

5
 Diagnosis sampai sekarang masih Pemeriksaan penunjang untuk
merupakan problem untuk para dokter menegakkan diagnosis adalah: a)
karena baik secara anamnesis, gambaran pemeriksaan darah menunjukkan
klinis dan pemeriksaan penunjang tidak leukositosis; b) foto polos mastoid
spesifik. Abses Citelli merupakan menunjukkan tanda-tanda mastoiditis di
komplikasi mastoiditis yang sangat mana tampak perselubungan dari sel-sel
1,11
jarang ditemukan. mastoid disebabkan oleh terkumpulnya
Pada abses Citelli pembengkakan exudat. Partisi-partisi tulang antarsel
terlihat di daerah digastric triangle di menjadi tidak nyata; c) CT scan tulang
leher. Lokasi penjebolan nanah temporal saat ini merupakan
tergantung dari letak pembengkakan. pemeriksaan baku emas untuk
Bila penjebolan nanah terjadi pada mengevaluasi mastoiditis. Pada CT scan
permukaan mastoid disebut abses dapat dilihat perluasan area
subperiosteal, dan merupakan abses pembentukan abses, garis mastoid yang
yang paling sering ditemukan. Bila di samar-samar atau berubah, serta
depan dan atas daun telinga disebut kemungkinan adanya defek pada tegmen
abses zigomatik, bila di bawah ujung atau korteks mastoid; d) magnetic
mastoid medial dari m. resonance imaging (MRI) bukan
sternokleidomastoideus disebut abses merupakan pilihan standar, akan tetapi
Bezold, dan bila pembengkakan terlihat dapat dilakukan untuk mengevaluasi
di bagian dalam dari pars oseus meatus jaringan lunak yang berdekatan,
disebut abses meatal (Luc’s abscess).1,12 terutama berbagai struktur intrakranial.1,8
Otore yang terjadi umumnya lebih
dari sebelumnya, rasa nyeri spontan dan Penatalaksanaan
nyeri tekan di belakang telinga Prinsip penatalaksanaan
menandakan adanya mastoiditis. Panas mastoiditis akut tanpa tanda-tanda abses
dan nyeri yang menetap atau berulang adalah pemberian antibiotik dan steroid
meskipun telah diberikan antibiotik dosis tinggi. Hasil kultur dan sensitivitas
merupakan petunjuk yang berarti dari digunakan dalam pemilihan jenis
perkembangan mastoiditis menuju ke antibiotik. Sambil menunggu informasi
1,2
arah yang lebih berbahaya. dari mikrobiologi, dapat digunakan

6
antibiotik berdasarkan prinsip berikut: 1) sesudah insisi tidak ada tanda-tanda
antibiotik harus cocok untuk strain penurunan gejala nyeri dan panas, maka
bakteri yang paling sering menjadi dilakukan mastoidektomi. Antibiotik
penyebab pada otitis media; 2) antibiotik diberikan selama dua minggu.
harus dapat menembus sawar darah otak; Pengobatan lain adalah pemberian
3) pemilihan spektrum terapi harus analgesik, antipiretik dan antibiotik
2,11
mempertimbangkan adanya resistensi topikal/kombinasi steroid.
beberapa obat terhadap Streptococcus
pneumoniae (40-50%) resisten penisilin, LAPORAN KASUS
±25% resisten ceftriaxone. Bila tidak ada
Seorang laki-laki 23 tahun, datang
tanda-tanda peredaan gejala nyeri dan
dengan keluhan utama nyeri di belakang
panas tinggi dalam 36-48 jam setelah
telinga kanan sejak dua hari sebelum
dimulainya terapi, dilakukan
masuk rumah sakit disertai demam
mastoidektomi.2,13
menggigil. Ada otore sejak 3 bulan yang
Pada mastoiditis akut dengan
lalu dan riwayat otalgia sejak 1 bulan
tanda-tanda pembengkakan di sekitar
yang lalu. Pendengaran telinga kanan
telinga, maka tindakan pertama adalah
agak terganggu. Tidak ada tinitus dan
usaha pengeluaran nanah dari
vertigo.
pembengkakan tersebut. Pertama-tama,
Pemeriksaan fisik didapatkan
hendaknya dilakukan palpasi pada
pasien demam 39˚C. Pada inspeksi
pembengkakan. Bila teraba fluktuasi
tampak daerah leher di belakang telinga
yang jelas, maka insisi dilakukan pada
kanan dan kiri asimetris, tidak
daerah tersebut. Bila terdapat keraguan
hiperemis. Pada palpasi nyeri tekan
sebaiknya dilakukan fungsi aspirasi
daerah tengkuk sisi kanan dan nyeri
percobaan dengan jarum yang besar,
tekan mastoid retroaurikuler minimal.
kemudian dilakukan aspirasi. Bila

7
 tersangka atau kemungkinan abses
Citelli.
Diberikan terapi antibiotik dan
kortikosteroid dosis tinggi pada pasien
ini dan dilakukan operasi mastoidektomi
radikal.

Gambar 4. Tampak leher belakang asimetri

Pada otoskopi meatus akustikus

eksternus dekstra tampak hiperemis,
udem, terdapat sekret mukopurulen,
membran timpani dekstra sulit dinilai.
Pada telinga kiri tidak ditemukan Gambar 5. Pascaoperasi hari ke-10
kelainan. Pemeriksaan laboratorium:
leukosit 21.600/µl. DISKUSI
Pada pemeriksaan foto mastoid
Abses Citelli adalah abses
tampak perselubungan pada kedua
subperiosteal yang menyebar melalui
mastoid terutama dekstra, air cells
aspek medial (digastric ridge) dari
kurang. Kesan: mastoiditis bilateral.
mastoid ke dalam fosa digastrikus,
Pada CT scan mastoid tampak air
merupakan perluasan infeksi pada
cells mastoid kanan tampak terisi lesi
mastoid. Kasus ini sangat jarang
isodens. Tak tampak fat density/sol di
ditemukan dan insidennya sampai saat
sekitar mastoid kanan tulang petrosus
ini belum diketahui.
kanan intak. Mastoid kiri normal, sinus
Dilaporkan satu kasus, seorang
sfenoid bersih. Kesan: Mastoiditis kanan
laki-laki 23 tahun, dengan nyeri di
tak tampak kolesteatoma. Diagnosis:
belakang telinga, tepatnya pada bagian
Otitis media supuratif kronik dekstra dan
tengkuk kanan yang menetap dan tidak
mastoiditis kronis eksaserbasi akut
berespons dengan pengobatan. Diagnosis
dengan komplikasi ekstratemporal
ditegakkan sebagai komplikasi
ekstratemporal otitis media supuratif

8
yang kemungkinan besar adalah abses menurunkan keluhan nyeri di belakang
Citelli. telinga yang selama ini dikeluhkan dan
Keterlambatan diagnosis terjadi tidak hilang dengan pengobatan.
karena abses Citelli sangat jarang Tampak tip mastoid mengalami erosi
dijumpai dan gejala-gejala yang tidak dan tampak lubang-lubang kecil pada
spesifik. Perbedaan klinis abses Citelli digastric ridge yang berisi serabut-
dan abses Bezold adalah pada abses serabut otot m. digastrikus.
Citelli, pembengkakan terlihat di daerah Hasil pemeriksaan dua minggu
digastric triangle pada leher, sedangkan pascabedah, pasien merasa sangat
bila di bawah tip mastoid medial m. nyaman dan tidak mengeluhkan lagi
sternokleidomastoideus disebut abses nyeri di belakang telinga, serta tidak ada
Bezold. paresis n. fasialis. Pada pemeriksaan
Penatalaksanaan abses Citelli yang otoskopi, tampak sekret minimal dan
terbaik adalah mengevakuasi nanah sudah mulai terjadi epitelisasi pada
dilanjutkan dengan mastoidektomi. kavum mastoid.
Diagnosis adanya komplikasi tersebut Dapat disimpulkan bahwa
sebaiknya dapat ditegakkan dengan penatalaksanaan terbaik untuk abses di
cepat, untuk mencegah komplikasi lebih dalam fosa digastrikus atau abses Citelli
lanjut, namun tidak semua rumah sakit ini ialah evakuasi nanah disertai
memiliki peralatan pemeriksaan tindakan mastoidektomi radikal.
penunjang yang dibutuhkan. Untuk itu,
mengenali gejala klinis dari suatu abses DAFTAR PUSTAKA
Citelli sangat dibutuhkan. Keterlambatan 1. Dhingra PL. Complications of
diagnosis pada pasien ini disebabkan suppurative otitis media. In: Disease of
karena keterbatasan alat di rumah sakit ear, nose and throat. 2nd ed. New Delhi:
dan alasan sosial ekonomi penderita. Churchill Livingstone; 2002. p. 78-88.
Mastoidektomi radikal yang 2. Brook I. Mastoiditis. Department of
dilakukan pada pasien ini bertujuan Pediatrics, Goergetown University

untuk drenase abses, selain juga untuk School of Medicine. Available from:
http://as.emedicine.com/html.ng/.
eradikasi infeksi dari telinga tengah dan
Accessed August 21, 2007.
kavum mastoid dengan cepat,

9
3. Helmi. Anatomi bedah regio temporal. http://www.bris.ac.uk/depts/ent/ome.
Otitis media supuratif kronis, Accessed April 10, 2007.
pengetahuan dasar, terapi medik, 10. Hain TC. Perylymph Fistula, last edited
masoidektomi, timpanoplasti. Jakarta: 2002. Available from:
Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 4-12. http://www.americanhearing.org/index.h
4. Gray’s Human Anatomy. Available tml. Accessed April 12, 2007.
from: 11. Gross ND, Mc Menomey SO. Aural
http://www.theodora.com/anatomy/the complications of otitis media. In:
temporal bone.html. Accessed April 10, Glasscock-Shambough, ed. Surgery of
2007. the ear. 5th ed. Nashville-Tennessee:
5. Nelson RA. Temporal bone surgical Department of otolaryngology
dissection manual. Los Angeles: House Vanderbilt University; 2002. p. 435-40.
Ear Institute; 1983. p. 14-7. 12. O’Connor AF. Examination of the ear.
6. Helmi. Komplikasi otitis media In: Booth JB, ed. Scott-Brown’s
supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Otolaryngology-Otology 6th ed. Oxford:
Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Butterworth-Heinemann; 1997: 3/1/1-4.
Restuti RD, eds. Buku ajar ilmu 13. Devan PP, Midlle ear, mastoiditis.
kesehatan telinga hidung tenggorok Emedicine specialties otolaryngology
kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: and facial plastic surgery middle ear and
Balai Penerbit FKUI; 2000. h. 62-74. mastoid. Available from:
7. Sedjawidada R. Historia naturalis dari http://www.emedicine.com. Accessed
otitis media. Dalam: Makalah March 19, 2008.
simposium manajemen operatif pada
otitis media kronik. Jakarta; 1981. h. 1-
15.
8. Vasquez E, Castellote A, Piqueras J,
Mauleon S, Creixell S, Pumarola F, et
al. Imaging of complications of acute
mastoiditis in children. Radiographics
2003; 23(2):359-72.
9. University of Bristol, ENT.
Complication of acute otitis media.
Available from:

10