Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus
A. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium
tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester
dan otot rangka.
II. Etiologi
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin
yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan
kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh
clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.
III. patofisiologi
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,
cangkul dan lain-lain.
b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Cara kerja toksin
Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke
sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen ,
sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi
dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah
dinetrakan oleh antitoksin spesifik.
IV. Faktor predisposisi
a. Umur tua atau anak-anak
b. Luka yang dalam dan kotor
c. Belum terimunisasi
V. Tanda dan gejala
a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
c. Kesukaran membuka mulut (trismus)
d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus
a. Badan kaku dengan epistotonus
b. Tungkai dalam ekstensi
c. Lengan kaku dan tangan mengepal
d. Biasanya keasadaran tetap baik
e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :
1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan
2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine,
fraktur
vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat
kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis,
takikardia
dan sulit menelan.
VIII. Prognosa
Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.
IX. Pemeriksaan diagnostik
a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan
otot rahang.
b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman

sulit
c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler
x. Penatalaksanaan
a. Umum
Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus
segera diberikan :
1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus

disekitar
luka 9tidak boleh diberikan IV)
2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;
Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6
jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.
3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam,
dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk
dewasa.
4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total

dari 2
mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk
pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.

5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi
rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.
6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan
tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.
7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral
9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.
10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.
11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot
dan ambulasi selama penyembuhan.
b. Pembedahan
1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;
intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.
2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.
Gambaran Patofisiologi
Individu terkena
Ekssotoksin
(masa inkubasi 2-21 hari)

Faktor penyebab :
Kuman anaerob (Closteridium
Faktor predisposisi :
tetani) - luka tusuk dalam
- luka karena
kecelakaan kerja
Lain-lain : - luka ringan seperti
luka gores, lesi pada
mata, telinga dan
tonsil
Neurotoksi
Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik
Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke
Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/
Simpul saraf
Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot
Kekakuan otot
Lokal Generalisata
-trismus Sistem Sistem pernafasan

Susunan Saraf
- opistotonus pencernaan
Pusat
-risus sardonikud kekakuan otot pernafasan
- kekakuan otot
Tekanan intra
dinding perut Gangguan

kranial meningkat
- ekstremitas metabolik dan Status konvulsi
(ekstremitas atas proses (kejang yang berlangsung lama
fleksi dan ekstremitas pencernaan lebih dari 10 menit)

Kerusakan satu
bawah ekstensi)
atau beberapa
hipoksia saraf
pusat.
- Proses
supuratif : eliminasi BAB gagal nafas
- Tindakan A,B dan C terganggu
- Atur posisi semi - Gangguan

keluampuhan
prone pemenuhan diperlukan alat bantu nafas
- Hentikan kejang nutrisi (Ventilator
- cari penyebab Mekanik/Respirator)
- atasi penyulit
- debridemment Masalah keperawatan :
- Netralisis tetani - ketidak efektifan jalan nafas,
- Nutiris dan cairan gangguan pertukaran gas dan
gangguan pola nafas
- Hipertermia, gangguan
komunikasi verbal, risiko
ketidakseimbangan cairan dan
elktrolit
- Pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan,
B. ASUHAN KEPERWATAN
II. Pengkajian
!. Pengkajian Umum
a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi
yang tidak adekuat.
b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot

pernafasan
c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C
d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan
satu atau beberapa saraf otak.
e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
tidak ada/oliguria)
f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan
(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan
meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan

kesulitan
menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang
umum.
2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan
atau amasalah kolaboratif.
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spame otot pernafasan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin
(bakterimia)
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah
e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara
f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah
dan sering kejang
g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
intake yang kurang dan oliguria
h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang
i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan
penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.
j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang
III. Rencana Keperawatan
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi,

sianosis,
dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil
pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria :
- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal
(pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
Intervensi dan Rasional
1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi
R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga
pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan
pembuntuan jalan nafas.
2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah
ronchi) tiap 2-4 jam sekali
R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret
yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk
mengoptimalkan jalan nafas.
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan
suction
R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga
mempermudah proses respirasi.
4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)
R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah
pengeluaran dan memcegah kekentalan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot
pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.
Tujuan : Pola nafas teratur dan normal
Kriteria :
- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit
- Tidak sianosis.
Intervensi dan raasional.
1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate
R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari
frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2. Atur posisi luruskan jalan nafas.
R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar.
3. Observasi tanda dan gejala sianosis
R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada
jaringan tubuh perifer .
4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.
R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin
(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel
darah
putih lebih dari 10.000 /mm3
Tujuan Suhu tubuh normal
Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
1. Atur suhu lingkungan yang nyaman
R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.
2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam
R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.
3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat
R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari
dalam.
4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.
R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar
luka.
5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.
R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan
cara proses konduksi.
6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.
R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati
bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai
proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.
R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3
mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan
yang diprogramkan.
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang
masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun
ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.
Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria :
- BB optimal
- Intake adekuat
- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %
Intervensi dan rasional
1. Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya
makanan bagi tubuh
R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien
mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan
tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan
kooperatif dalam program diit.
2. Kolaboratif :
a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.
R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah.
b. Pemberian carian per IV line
R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan
mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
c. Pemasangan NGT bila perlu
R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS
DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta (petani)
Pendidikan :SD
Alamat : Lamongan
MRS : 3 Juli 2001
Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Kejang
b. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan
perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah.
Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada
bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan
luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama
dua hari.
Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS
melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di
ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor
tanda-tanda vital.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari
dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya
tertanggulangi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan

suatu
perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarganya.
- Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan,
pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari
ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan.
- Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan
dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien
teratasi dan sembuh.
- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat
kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran
dankemajuan yang diharapkan.
C. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan
didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan
ekspirasi
simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)
Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :
- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
- VE (volume ekspirasi 12,6
b. Sistem Kardiovaskuler
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan
pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu
buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
c. Sistem Persyarapan (Neeurologi)
- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB
kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar,
trismus minimal
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Refleks patologis -/-
- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
- Persepsi sensori :
# Pendengaran D/s (+)
# Pengecapan trismus, lidah kaku
# Penglihatan refleks (-)
# Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
- Opistotonus kaku kuduk (+)
d. Sistem Perkemihan
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc,
09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning
pekat, bau (-+)
- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
e. Sistem Pencernaan
- Trismus (+/-), mulut kotor
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra

juice
buah 250 cc
f. Sistem muskoloskletal dan integumen
- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1
ml/jam
- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral
hangat, turgor kulit baik (elastis)
D. Psikososial
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan
waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas

diwaktu
senggang.
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr
aseekitar
E. Spiritual
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana
(Tuhan)
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan
minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit
9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.
- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 3 Juli 2001
1. Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %)
Leukosit : 12x109 (4,3-6,3 x109)
Trombosit : 222x109 (150-350x109)
PCV : 0,49
Analisa Gas Darah :
- pH : 7,236
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
- O2 St : 52,9 %
Gula darah acak : 139
Kalium elektrolit : 3,7
Natirum : 134
2. Pemeriksaan rongent paru
Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya
penyakit penyerta pneumonia.
3. Pemeriksaan kutur
Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram
negatif.
Tanggal 4 Juli 2001
Leukosit : 14,1
Eritrosit : 4,25
Hb : 13,8 gr%
PCV : 41,8
MCH : 32,5
MCHC : 33,0
Trombosit (Plt) : 120
Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-
LED :5 (<1,5)
BUN : 53 (9-18 mg/dl)
Creatini : 2,8 (< 1,52)
G. Anaalisa data
DATA
ETIOLOGI MASALAH
Subyektif :
Peningkatan produksi sekret Ketidakefektifan jalan nafas
Obyketif :
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara
tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada
inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping
hidung (-), sekret/lendir (+)

Inadequasi pemenuhan O2, Gangguan pola nafas

peningkatan sekresi dan kemunginan

obstruksi ETT
- Nasoendotracheal cube hari I
- Frekuensi set 15 kali/menit, Pemasangan
ventilator mekanin
- EEP = 5 (ETT)
Risiko infeksi saluran nafas
- Sp O2 97 %
Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr%
Leukosit : 12x109 Proses

penyaktinya, imobilasi dan Komplikasi penyakit penyerta
Analisa Gas Darah : pemasangan

ventilator makanik (pneumonia)
- pH : 7,236
(diagnosa kolaboratif)
- PCO2 : 66,3 mmHg
- PO2 : 33,2 mmHg
- HCO3- : 37,5 mmol/L
- BE : 0.0
- O2 St : 52,9 %
Natirum : 134
Pemeriksaan rongent paru
Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan
adanya penyakit penyerta pneumonia.
Subyektif :
Obyektif :
Hiperemia, kompensasi ginjal yang
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-),
menurun
suhu 40oC (trect)

Ketidakseimbangan cairan dan
- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

elektrolit
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung
dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan
satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
Natirum : 134
Subyektif :
Obyektif :
- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00
WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun
samar, trismus minimal Dampak

sering kejang
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Refleks patologis -/-

Risiko terjadinya injury
- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
- Persepsi sensori :
# Pendengaran D/s (+) Ekternal

rangsangan
# Pengecapan trismus, lidah kaku
# Penglihatan refleks (-)

Risiko terjadinya kejang ulang
# Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
- Opistotonus kaku kuduk (+)
- Klien bedrest dan belum sadar
Penurunan
fungsi (reflek mata (-))
Gangguan sensoris penglihatan
Subyektif :
Obyektif :
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam Kesadaran
menurun sebagai pengaruh
08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, dari terapeutik
(diazepam efek) Gangguan pola istirahat
13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)
- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
Subyektif :
Obyektif :
- Kumis dan jenggot (+)
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut Pemasangan

kateter
- Rectum terpasang elektroda suhu rectal
- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
Risiko terjadi infeksi saluran
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah

kencing
ekstra juice buah 250 cc
Subyektif :
Obyektif :
- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

Inadequatnya intake, stres metabolik
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring
pump 2,1 ml/jam

Pemenuhan nutrisi kurang ari
- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

kebutuhan tubuh
- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+),
Imobilisasi
akral hangat, turgor kulit baik (elastis)
- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene
Gangguan pola eliminasi (BAB)
kurang
Subyektif :
- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk
meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi
aktivitas diwaktu senggang.

Imobilisasi dan kesaadaran menurun
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

Kebutuhan personal higiene
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan
kurang
keluaagr aseekitar
Imobilisasi
Subyektif :
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa
Risiko terjadinya ddissintegritas
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana
kulit
(Tuhan)
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan
dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang
sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.
- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
Proses
penyakitnya
Subyektif :
Obyektif : Post
trakeeostmi Depersonalisasi kegiatan diwaktu
Trakeotami (5-07-2001)
luang
Risiko terjadi perdarahan
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada
saluran nafas
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2,
peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT
3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin
(ETT)
4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses
penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia,
kompensasi ginjal yang menurun
6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang
7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan
(manipulasi tindakan)
8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek
mata (-))
9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai
pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)
10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter
11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan
inadequatnya intake, stres metabolik
12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi
13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan
kesadaran menurun
14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya
16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi
I. Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN
INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN DAN KRITERIA
Tanggal 3 Juli 2001 jam Tujuan : Jalan nafas efektif 1. Bebaskan jalan nafas
dengan mengatur 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan
08.30 WIB Kriteria : posisi kepala ekstensi

cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga
Ketidakefektifan jalan - Klien tidak sesak, lendir

proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
nafas berhubungan atau sleam tidak ada

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
dengan pe-umpukan - Pernafasan 16-18

2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan
sekret pada saluran nafas kali/menit

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
- Tidak ada pernafasan 2. Pemeriksaan

fisik dengan cara menutupi sebagian dari saluran pernafasan
cuping hidung auskultasi

mendengarkan suara nafas sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan
- Tidak ada tambahan otot (adakah ronchi) tiap 3 jam

sekali dengan jalan nafas.
pernafasan menggunakan stetoskop
- Hasil pemeriksaan 3. Suction
merupakan tindakan bantuan untuk
laboratorium darah 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari mengeluarkan

sekret, sehingga mempermudah
Analisa Gas Darah dalam sekret dan lendir dengan melakukan proses respirasi.
batas normal (pH= 7,35- suction setiap 3 jam yang diselingi dengan
7,45 ; PCO2 = 35-45 clapping dan fibrasi.
mmHg, PO2 = 80-100 4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang 4. Pemberian oksigen

secara adequat dapat
mmHg) diper-tahankan dengan kelembaban 40 % mensuplai

dan memberikan cadangan oksigen,
sehingga
mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam 5.

Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
sekali dan mendokumentasikan pada gangguan

nafas disertai dengan kerja jantung yang
lembar observasi. menurun

timbul takikardia dan capilary refill time
yang
memanjang/lama.
6.
Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
6. Observasi timbulnya gagal nafas dan diperlukan

intervensi yang kritis dengan
mengatur setting respirator atau menggunakan alat bantu pernafasan
(mekanical
melaporkan pada dokter jaga. ventilation).
7. Obat mukolitik dapat

mengencerkan sekret yang
7. Kolaborasi dalam pemberian obat kental sehingga mempermudah pengeluaran

dan
pengencer sekresi(mukolitik) dan AB memcegah kekentalan. AB

yang tepat dan
berspektrum luas dapat membunuh

kuman.
1. Iklim lingkungan dapat

mempengaruhi kondisi
dan suhu tubuh individu sebagai

suatu proses
adaptasi melalui proses evaporasi

dan konveksi.
2. Identifikasi perkembangan
gejala-gejala ke arah
syok exhaution.
1. Atur suhu lingkungan yang nyaman
3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses
homeostasis dan vitalitas organ.
Ketidakseimbangan 2. Pantau suhu

tubuh tiap 1 jam dan tanda 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan
cairan dan elektrolit vital serta tanda

dan gejala terjadinya dan merupakan kompresi badan dari dalam.
berhubungan dengan Tujuan Kebutuhan cairan shock.

4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan
hiperemia, kompensasi dan elektrolit dalam tubuh 3. Observasi intake dan out
put (IWL) toksin yang masih berada disekitar luka.
ginjal yang menurun seimbangl hitung balance

caaairan dan 5. Kompres dingin merupakan salah satu cara
Kriteria : 36-37oC, hasil lab dokumentasikan.

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses
sel darah putih (leukosit) 3. Berikan hidrasi atau

minum ysng cukup konduksi.
antara 5.000-10.000/mm3, adequat

6. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai
Serum elektrolit (Na =136-

spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram
144 mg/dl, K= 3,8-5,5

positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik
mg/dl), suhu akral hangat 4. Lakukan tindakan

teknik aseptik dan bekerja sebagai proses termoregulasi untuk
antiseptik pada perawatan luka.. mengantisipasi panas.
5. Berikan kompres dingin bila tidak 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang

meningkat lebih
terjadi ekternal rangsangan kejang. dari 10.000 /mm3 mengindikasikan

adanya infeksi
dan atau untuk mengikuti

perkembangan
6. Laksanakan program pengobatan pengobatan yang diprogramkan.
antibiotik dan antipieretik.
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab Data yang akurat membantu dalam

menemukan
leukosit. penyebab dan mengatasi masalah
BB dan massa otot

yang terdeteksi
mengindikasikan adanya faktor gizi
terhadap
perkeembangan tubuh
Cairan yang masuh per_IV line

diindikasi bagi
klien yang tidak dapt, tidak mau dan

tidak mampu
memasukkan cairan per-os terutama

dengan tingakt
kesadaran menurun dan pemasangan

ventilator
mekanik
Kaji intake dan out put
Diit cair per-sunde diberikan pada

klien yang tidak
memasukkan makanan lewat mulut agar

terpenuhi
kebutuhan kalori, proteein dan

vvitamin serta air.
Observasi BB dan penurunan massa otot
Kadar albumin yang kurang dari batas

nomral
menununkkan adanya kebocoran plasma dan
kurang nutrisi untuk metabolisme sel.
Kolaborasi :
Pemberian cairan
per-IV line (RL,
Gelafudin, D5RL)
Pemenuhan nutrisi Tujuan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan terpenuhi. Pemberian diit

TKTP cair melalui
tubuh berhubungan Kriteria : persounde
dengan inadequatnya - BB optimal
intake, stres metabolik - Intake adekuat
- Hasil pemeriksaan
albumin 3,5-5 mg %
Pemeriksaan kadar albumin dan protein
J. Implementasi
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2001 1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi Jam 11.00 WIB
jam 08.30 WIB kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar

S-
Ketidakefektifan jalan O
nafas berhubungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Bentuk

dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,
dengan pe-umpukan mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali suara
tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),
sekret pada saluran dengan menggunakan stetoskop

ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok
nafas
berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+),
3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas

pernafasa dalam dan agak cepat7
dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

-
BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan - Nasoendotracheal cube
hari I
clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan, - FiO2 (prosesntase
oksigen yang diberikan ) 40 %
miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan - Frekuensi set 15
kali/menit,
dan sebaliknya. - EEP = 5
- Sp O2 97 %
5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan - Time inspirasi 1,5

detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator - VE (volume ekspirasi

12,6
sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien. A
Masalah belum teratasi
6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan P
mendokumentasikan pada lembar observasi. Lanjutkan implentasi 1-8
7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur
setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.
8. Kolaborasi dalam pemberian obat:
Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg)
Antibniotika :
PPC 3x1,5 Juta IU per-IM
Velocef 3x1 gr per-IV
Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.
1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup
veentilasi
2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta
tanda dan gejala terjadinya shock.
3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung
balance caaairan dan dokumentasikan.
3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng
cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice
buah)
4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada Jam

10.00 WIB
perawatan luka untuk menetralisir toksin. S-
Ketidakseimbangan 5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal O
cairan dan elektrolit rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya. -

Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-),
berhubungan dengan 6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan

anemis (-), suhu 40oC (trect)
hiperemia, kompensasi antipieretik. -

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam
ginjal yang menurun Antibniotika : -

Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10
PPC 3x1,5 Juta IU per-IM cc/jam
Velocef 3x1 gr per-IV - Membran mukosa basah
Dartabcyn 2x80 mg Per-IV - Akral hangat
Xylomidon 2 cc - Odema ekkstremitas

atas dan bawah
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. A.
1. Mengkaji intake dan out put Lanjutkan implementasi 1-

7
2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta Pemberian eksstra cairan

gelafudin 500 CC selam 3 jam.
turgor kulit
3. Kolaborasi :
- Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL,
Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien
(VS)
- Membantu mnemberikan diit TKTP cair melalui
persounde
- Melakukan pengambilan sample darah untuk
pemeriksaan kadar albumin dan protein
Pemenuhan nutrisi
S
kurang dari kebutuhan

O
tubuh berhubungan
dengan inadequatnya
- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
intake, stres metabolik

- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus
, bising usus (-)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam
ditambah ekstra juice buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
- Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl
A. Masalah belum teratasi
Lanjutkan implementasi
K. Catatan Perkembangan
DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN

PELAKSANA
PERKEEMBANGAN
4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30 Jam 08.00 WIB
WIB S-
Ketidakefektifan jalan nafas O
berhubungan dengan pe- Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20

x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan
umpukan sekret pada saluran didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),
ekspansi dada inpirasi dan
nafas ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang

, pernaaafasan cuping hidung (-),
sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak

cepat7
- Nasoendotracheal cube hari I
- Frekuensi set 15 kali/menit,
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
Lanjutkan implentasi 1-8
Jam 10.00 WIB
S-
Ketidakseimbangan cairan dan O
elektrolit berhubungan dengan - Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85

kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu
hiperemia, kompensasi ginjal 40oC (trect)
yang menurun - Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa basah
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
A.
Lanjutkan implementasi 1-7
Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam

3 jam.
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
Jam 11.00 WIB
- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)
- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
- Membran mukosa kering
- Akral hangat
- Odema ekkstremitas atas dan bawah
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
S
Pemenuhan nutrisi kurang dari - Trismus (+/-), mulut kotor
kebutuhan tubuh berhubungan - Abdomen flat, supel, kadang-kadang

didapatkanmkekakuan perut
dengan inadequatnya intake, - Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak
sakit kejang), flatus , bising usus (-)
stres metabolik - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc

selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
B. Masalah belum teratasi
Lanjutkan implementasi
Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24

jam dengan tetesan 10 tetes/menit
KEPUSTAKAAN
Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta
Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.
Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta
Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

dan otot rangka.

yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan

berbagai keadaan antara lain :

cangkul dan lain-lain.

b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.

dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anak

b. Luka yang dalam dan kotor

V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari

b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

c. Kesukaran membuka mulut (trismus)

d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonus

b. Tungkai dalam ekstensi

c. Lengan kaku dan tangan mengepal

d. Biasanya keasadaran tetap baik

e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :

1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan

dan sulit menelan.

IX. Pemeriksaan diagnostik

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan

b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus

luka 9tidak boleh diberikan IV)

2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;

jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total

mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk

pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.

rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

dan ambulasi selama penyembuhan.

1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;

intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

(masa inkubasi 2-21 hari)

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

-trismus Sistem Sistem pernafasan

-risus sardonikud kekakuan otot pernafasan

dinding perut Gangguan

- ekstremitas metabolik dan Status konvulsi

(ekstremitas atas proses (kejang yang berlangsung lama

fleksi dan ekstremitas pencernaan lebih dari 10 menit)

supuratif : eliminasi BAB gagal nafas

- Tindakan A,B dan C terganggu

- Atur posisi semi - Gangguan

prone pemenuhan diperlukan alat bantu nafas

- Hentikan kejang nutrisi (Ventilator

- cari penyebab Mekanik/Respirator)