DIAGNOSIS KEPERAWATAN PASCA OPERATIF

1. Risiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

kontrol pernapasan efek sekunder anestesi.
2. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontrol
kepatenan jalan napas (lidah), penurunan kontrol batuk efektif dan
muntah efek sekunder anestesi, efek depresan dari medikasi dan agen
anestesi.
3. Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi mekanisme
regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah
jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, dan vasokontriksi
4. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak bedah urogenital,
kerusakan neuromuskular pascabedah
5. Risiko terhadap cedera vaskular (trombosis vena profunda)
berhubungan dengan cedera vaskular, pembentukan trombus pada
ekstremitas, efek sekunder kompres posisi bedah.
6. Konstipasi berhubungan dngan penurunan motilitas lambung dan usus
selama periode intraoperatif
7. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas,
efek efek medikasi, dan penurunan masukan cairan
8. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek depresan dari
anestesi penurunan intoleransi aktivitas, dan pembatasan aktivitas yang
diresepkan
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan tempat insisi bedah
drainase
10. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan terhadap
nvasi bakteri
11. Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif,
kemungkinan perubahan dalam gaya hidup, dan perubahan dalam
konsep diri
12. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk tubuh,
kehilangan fungsi dan struktur orga pascabedah.

Risiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan kontrol pernapasan efek sekunder anestesi
Tujuan: Mengefektifkan jalan napas, mempertahankan ventilasi
pulmonal, dan mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah)
dan hiperkapnea (kelebihan karbondioksida dalam darah)
Kriteria evaluasi:
 Frekuensi pernapasan dalam batas normal (12-20 x/menit)
 Pasien tidak menggunakan otot bantu napas
 Tidak terdengar bunyi napas tambahan
 Oral airway dapat dilepas tanpa komplikasi
Intervensi Rasional
Atur tempat pasien dengan Pasien biasanya masih mendapat
dekatkan pada akses oksigen dan
suction
Kaji dan observasi jalan napas
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Atur posisi kepala untuk
mempertahankan jalan nafas
Beri oksigen 3 lpm
Bersihkan secret pada jalan nafas
oksigenasi pemeliharaan sampai
sadar penuh.
Deteksi awal untuk interpretasi
intervensi selanjutnya.
salah satu cara untuk mengetahui
apakah pasien bernafas atau
tidak adalah dengan
menempatkan telapak tangan
diatas hidung dan mulut pasien
untuk merasakan hembusan
nafas. Gerakan thorak dan
diafragma tidak selalu
menandakan pasien bernafas.
Jalan nafas oral atau oral airway
tetap terpasang untuk
mempertahankan kepatenan
jalan nafas sampai tercapai
pernafasan yang nyaman dengan
kecepatan normal. Apabila
fungsi pernafasan sudah kembali
normal, bantu pasien
membersihkan jalan nafas degan
cara meludah. Kemampuan
melakukan hal tersebut
menandakan kembalinya reflek
muntah normal.
Tindakan terhadap obstruksi
hipovaringeus termasuk
mendongakkan kepala
kebelakang dan mendorong ke
depan pada sudut rahang bawah,
seperti jika mendorong gigi
bahaw di depan gigi atas.
Pemenuhan oksigen dapat
membantu meningkatkan PaO2
di cairan otak yang akan
memengaruhi pengaturan
pernafasan.
 kesulitan peernafasan
dapat terjadi akibat
sekresi lendir yang
berlebihan. Membalikkan
 pasien dari satu sisi ke
sisi lainnya
memungkinkan cairan
yang terkumpul unruk
keluar dari sisi mulut.
Jika gigi pasien
mengatup, mulut dapat
dibuka secara manual
dan berhati-hati dengan
spatell lidah yang
dibungkus kasa
 jika terjadi muntah,
pasien dibalikkan miring
dan vomitus dikumpukan
dalam basin emesis.
Wajah diusap dengan
kasa atau kertas tisu.
Kemudian sifat serta
jumlah muntah dicatat.
 Mucus atau muntah yang
menyumbat faring atau
trakea dihisap ddengan
ujung penghisap
faringeal atau kateter
nasal yang dimasukkan
kedalam nasofaring atau
orofaring.

Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontrol

kepatenan jalan napas (lidah), penurunan kontrol batuk efektif
dan muntah efek sekunder anestesi, efek depresan dari medikasi
dan agen anestesi.
Tujuan: pola nafas kembali efektif sesuai dengan berkurangnya efek
anestesi umum dan pasien mampu melakukan latihan pernafasan pasca
bedah.
Kriteria evaluasi:
 Frekuensi pernapasan dalam batas normal (12-20 x/menit)
 Pasien tidak menggunakan otot bantu napas
 Saturasi oksigen 100%
 Oral airway sudah bisa dilepas saat pasien keluar ruang
pemulihan.
Intervensi Rasional
Kaji dan ,monitor control
pemulihan
Monitor frekuensi, irama,
kedalaman ventilasi pernafasan,
kesimetrisan gerakan dinding
dada, bunyi nafas, dan warna
membrane mukosa.
Pastikan fungsi pernafasan sudah
optimal
Instruksikan pasien untuk nafas
dalam
Instruksikan untuk melakukan
batuk efektif
Obat anestesi tertentu dapat
menyebabkan depresi pernafasan.
Oelh karena itu, perawat harus
mewaspadai pernafasan yang
dangkal dan lambat serta batuk
yang lemah.
Deteksi awal adanya perubahan
terhadap control pola pernafasan
dari medulla oblongata untuk
intervensi selanjutnya.
Tindakan evaluasi untuk
menentukan dimulainya latihan
pernafasan yang diajarkan pada
saat preoperative.
Meningkatkan ekspansi paru.
Untuk memperbesar ekspansi
dada dan pertukaran gas.
Sebagai contoh, meminta pasien
untuk menguap atau untuk
melakukan inspirasi maksimal.
Batuk juga didorong untuk
melonggarkan sumbatan mucus.
Pembebatan dengan cermat pada
abdomen atau insisi thorak
membantu pasien mengatasi
ketakutannya bahwa eksersi dari
batuk dapat menyebabkan insisi
bedah terbuka.

Penurunan perfusi perifer berhubungan dengan depresi

mekanisme regulasi sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif,
penurunan curah jantung, hipovolemia, pengumpulan darah
perifer, dan vasokontriksi
Tujuan: dalam waktu 15 menit pasca bedah perfusi bedah perifer
menjadi optimal
Kriteria evaluasi:
 Denyut nadi perifer teraba
 Akral hangat
 Pengisian kapiler <3 dtk
 Tidak terlihat adanya sianosis sentral atau perifer
  TTV dalam batas normal
 Kulit perifer tidak pucat
 Output urin 50ml/jam
Intervensi
Monitor tanda dan gejala
penurunan perfusi jaringan
Beri intervensi sesuai dengan
penyebab penurunan perfusi.
Rasional
Pasien di pantau terhadap segala
tanda dan gejala yang menandakan
menurunnya perfusi jaringan, yaitu
: penurunan tekanan darah;
saturasi O2 yang tidak adekuat ;
pernafasan cepat atauu sulit;
peningkatan frekuensi nadi
>100x /mnt; gelisah; respon
melambat; kulit dingin, kusam, dan
sianosi ; denyut perifer menurun
atau tak teraba; output urin kurang
dari 30 ml/jam. Salah satu dari
tanda dan gejala ini harus
dilaporkan.
 Tindakan dilakukan untuk
mempertahankan perfusi
jaringan yang adekuat,
tergantung pada penyebab
tidak adekuatnya perfusi
jaringan. Tindakan yang
dilakukan dapat
mencakup pergantian
cairan, terapi komponen
darah, medikasi untuk
mendukung atau
memperbaiki fungsi
jantung (misalnya ;
vasodilator koroner,
antidisritmia, dan agen
inotropik), dan pemberian
oksigen.
 Respon pasien terhadap
tindakan ini dipantau dan
didokumentasikan. Selain
itu, suhu ruangan dijaga
agar nyaman, kemudian
pasien diberi pakaian yang
mencukupi dan selimut
untuk mencegah
menggigil yang

Lakukan percepatan mobilisasi
aktifitas
menyebabkan faso
konstriksi. Efek dari terapi
cairan dan komponen
darah dipantau.
Aktifitas seperti latihan tungkai
dilakukan untuk menstimulasi
sirkulasi dan pasien di dorong
untuk berbalik dan mengubah
posisi dengan perlahan dan untuk
menghindari posisi arus balik
vena

Risiko terhadap cedera vaskular (trombosis vena profunda)

berhubungan dengan cedera vaskular, pembentukan trombus
pada ekstremitas, efek sekunder kompres posisi bedah.
Tujuan: dalam waktu 1 x 24 jam tidak terjadi TVP
Kriteria evaluasi:
Tidak terdapat tanda-tanda Homans
Intervensi Rasional
Monitor tanda dan gejala Gejala pertama TVP dapat berupa
thrombosis vena profunda (TVP) nyeri atau kram pada kaki seperti
yang ditunjukkan oleh tanda
Homans

Lakukan latihan tungkai Upaya yang diarahkan pada

pencegahan pembentukan
thrombus tindakan seperti latihan
tungkai yang dapat diajarkan
sebelum pembedahan
Hindari posisi kaki yang Duduk di tepi tempat tidur dan
menggantung kaki menggantung dapat
membahayakan dan tidak
dianjurkan pada pasien yang
rentan, karena tekanan dibawah
lutut dapat membahayakan
sirkulasi
Kolaborasi pemberian heparin Heparin dosis rendah dapat di
resepkan dan di berikan melalui
sub kutan sampai pasien bisa
 ambulasi. Warfarin dosis rendah
adalah anti koagulan lain yang
mungkin diberikan. Dexstran 40
dan Dexstran (dengan berat
molekul rendah dan tinggi )
adalah plasma eksplander yang
mengurangi bekuan mikroskopik
yang dicetuskan oleh
hemokonsentrasi.

Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak bedah

urogenital, kerusakan neuromuskular pascabedah
Tujuan: dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi.
Kriteria evaluasi:
 TTV dalam batas normal
 Nyeri di tingkat 0 / 1 dari skala 0-4
Intervensi Rasional
Kaji kemampuan control nyeri Banyak faktor fisiologis
pasien ( motivasi, afektif, kognitif, dan
emosional) yang dapat
mempengaruhi perspeksi nyeri.

Kaji persiapan pengelolaan nyeri Persiapan praoperatif yang di

praoperatif terima oleh pasien (termasuk
informasi tentang apa yang
diperkirakan dan dukungan
psikologis) adalah faktor yang
signifikan dalam menurunkan
ansietas dan nyeri yang dialami
dalam periode pascaoperatif.
Kaji skala nyeri Skala nyeri pascaoperatif
tergantung pada persepsi
fisiologis dan psikologis
individu, toleransi yang
ditimbulkan untuk nyeri, letak
insisi, sifat prosedur dan
kedalaman trauma bedah
Lakukan manajemen nyeri Istirahatkan secara fisiologis
keperawatan. akan menurunkan kebutuhan
 Istirahatkan pasien
 Ajarkan teknik relaksasi
pernafasan dalam saat nyeri
muncul
 Ajarkan teknik distraksi
pada saat nyeri
 Manajemen lingkungan :
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan
istirahatkan pasien.
 Lakukan manajemen
sentuhan
 Lakukan teknik stimulasi
perkutaneus
 Tingkatkan pengetahuan
tentang penyebab nyeri dan
menghubungkan berapa
lama nyeri akan
berklangsung
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
oksigen yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
metabolism basal.
Meningkatkan asupan O2
sehingga menurunkan nyeri
sekunder dari iskemia spina.
Distraksi atau pengalihan
perhatian dapat mengalihkan
stimulus internal.
Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
eksternal dan pembatasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi oksigen
ruangan yang akan berkurang
apabila banyak pengunjung yang
ada di ruangan. Istirahat akan
menurunkan kebutuhan O2
jaringan perifer.
Manajemn sentuhan pada saat
nyeri berupa sentuhan psikologis
dapat membantu menurunkan
nyeri. Masase ringan dapat
meningkatkan aliran darah dan
membantu suplai darah dan
oksigen ke area nyeri.
Salah satu metode distraksi
untuk menstimulasi pengeluaran
endorphin –efalin yang berguna
sebagai analgetik internal untuk
memblok rasa nyeri
Pengetahuan membantu
mengurangi nyerinya dan
mengembangkan kepatuhan
pasien terhadap rencana
teraupetik
Analgesic memblok lintasan
nyeri, sehingga nyeri akan
berkurang.
Kostipasi berhubungan dengan penurunan motilitas lambung dan usus selama
periode intraoperatif.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam fungsi peristaltik menjadi normal.
Kriteria Hasil :
 TTV dalam batas normal.
 Peristaltik usus normal.
 Pasien mampu BAB
Intervensi
Kaji kemampuan peristaltik setiap 4-8
jam
Berikan asupan nutrisi dan tingkat
secara bertahap.
Rasional
- Anestesi umum akan memengaruhi
penurunan peristaltik usus. Penilaian
bunyi bissing usus merupakan
parameter penting yang dilakukan
perawat untuk mengetahui fungsi
intestinal sudah optimal.
- Perawat mengkaji peristaltik usus
setiap 4-8 jam. Perawat secara rutin
mengauskultasi abdomen untuk
mendeteksi kembalinya bissing usus
normal. Adanya suara seperti
berkumur yang nyaring sebanyak 5-
30 kali per menit pada setup kuadran
abdomen menunjukkan bahwa
peristaltik telah kembali normal.
Bunyi gemerincing bernada tinggi
yang disertai dengan distensi
abdomen menunjukkan apakah pasien
sudah mengeluarkan gas (flatus). Hal
ini merupakan tanda penting yang
menunjukkan bahwa fungsi usus telah
kembali normal.
Beberapa jam pertama setelah
pembedahan , pasien hanya menerima
cairan melalui IV, Apabila dokter
memprogramkan pemberian diet normal
pada malam pertama setelah
pembedahan, pertama-tama perawat
memberikan cairan yang encer, seperti
air, jus apel, atau teh, setelah mual
pasien hilang. Jumlah cairan yang
terlalu banyak dapat menyebabkan
distensi dan mutah. Apabila pasien
dapat menoleransi cairan tanpa rasa
mual, diet terus diberikan sesuai
program. Pasien yang telah menjalani
bedah abdomen biasanya berpuasa

Lakukan dan tingkatkan ambulasi dan
latihan
Pertahankan asupan cairan yang
adekuat
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat supositoria
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan aktivitas, efek
medikasi, dan penurunan masukan cairan.
Tujuan : dalam waktu 8-12 jam pasien mampu berkemih.
Kriteria Hasil : Pasien mampu berkemih secara spontan dan tanpa bantuan selang
kateter.
Intervensi
Kaji kemampuan kontrol berkemih.
Bantu pasien untuk berkemih dalam
posisi normal
selama 24-48 jam pertama setelah
pembedahan. Apabila peristaltik sudah
kembali, perawat memberikan cairan
yang encer, dilanjutkan dengan cairan
yang kental, diet ringan makanan padat,
dan akhirnya diberikan diet reguler.
Aktivitas fisik merangsang kembalinya
peristaltik. Pasien yang mengalami
distensi abdomen dan “nyeri karena
gas” akan merasa lebih nyaaman ketika
berjalan.
Cairan menjaga feses tetap lembut
sehingga mudah dikeluarkan. Jus buah
dan air hangat biasanya sangat efektif.
Perawat memberikan enema, supositoria
rektal, dan selang rektal sesuai instruksi.
Apabila terjadi konstipasi atau distensi,
dokter mencoba merangsang peristaltik
melalui katartik atau enema. Selang
rektal atau enema aliran balik
meningkatkan keluarnya flatus.
Rasional
Efek depresan dari anestesi dan
analgesik dapat mengaggu sensasi
penuhnya kandung kemih. Apabila
tonus kandung kemih menurun, pasien
akan mengalami kesulitan untuk
memulai berkemih. Namun , pasien
harus berkemih dalam waktu 8-12 jam
setelah pemedahan. Pasien yang
menjalani pembedahan pada sistem
perkemihan biasanya akan dipasang
kateter tetap untuk mempertahankan
kelancaran aliran urine sampai kontrol
volentur berkemih kembali normal.
Perawat membantu pasien untuk berada
pada posisi normal selama berkemih.
Pasien laki-laki akan membutuhkan
bantuan untuk berdiri saat berkemih.
Pispot menyebabkan pasien sulit
berkemih. Pasien wanita akan berkemih

Monitor keinginan berkemih dari
pasien
Kaji adanya distensi kandung kemih
Monitor supan dan keluaran cairan tiap
4 jam.
dengan baik jika ia dapat berkemih di
toilet.
Perawat memeriksa pasien dengan
sering untuk mengetahui adanya
kebutuhan untuk berkemih. Pasien
bedah yang diharuskan berbaring
ditempat tidur memerlukan bantuan
untuk memegang dan menggunakan
pispot atau urinal. Pasien sering merasa
bahwa tiba-tiba kandung kemihnya
penuh dan perlu segera berkemih dan
perawat harus berespons dengan cepat
jika pasien meminta bantuan.
Perawat mengkaji adanya distensi
kandung kemih. Apabila pasien tidak
berkemih dalam waktu 8 jam setelah
pembedahan, mungkin pasien perlu
dipasang kateter urine. Untuk itu
diperlukan instruksi dari dokter.
Perawat memantau asupan dan keluaran
cairan. Jumlah haluran urine untuk
dewasa minimal 2ml/kg/jam. Apabila
urine berwarna gelap, pekat, dan
volumenya sedikit, maka dokter harus
diberitahu. Pasien mudah mengalami
dehidrasi akibat cairan yang hilang dari
luka bedah. Perawat mengukur asupan
dan keluaran cairan selama beberapa
hari setelah pembedahan sampai
tercapai asupan cairan dan keluaran
urine yang normal.

Kecemasan berhubungan dengan diagnosis pascaoperatif, kemungkinan

perubahan gaya hidup, dan perubahan dalam konsep diri.
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam tingkat kecemasan pasien kurang atau hilang.
Kriteria evaluasi :
- Pasien menyatakan kecemasan berkurang.
- Pasien mampu mengenal persaanya, dapat mengidentifikasi penyebabatau
faktor yang mempengaruhinya.
- Pasien kooperatif terhadap tindakan.
- Wajah rileks
Intervensi Rasional
Kaji tanda verbal dan nonverbal Reaksi verbal/nonverbal dapat
kecemasan, dampingi pasien dan menunjukkan rasa agitasi, marah dan
lakukan tindakan bila menunjukan gelisah yang akan memengaruhi posisi
perilaku merusak. pasien pada brankar sehingga

Hidari konfirmasi
Tingkatkan kontrol sensasi pasien
Orientasikan pasien terhadap prosedur
rutin dan aktivitas yang diharapkan
mempunyai risiko jatuh. Apabila
perawat mendapatkan gejala awal
perubahan dari nonverbal, maka
perawat meminta babtuan dari perawat
lain diruang pemulihan untuk
melakukan fiksasi pada pasien.
Kontrofersi dapat meningkatkan rasa
marah, menurunkan kerja sam, dan
memperlambat peyembuhan.
Kontrol sensasi pasien (dalam
menurunkan ketakutan) dengan cara
memberikan informasi tentang keadaan
pasien, menekankan pada penghargaan
terhadap sumber-sumber koping
(pertahan diri) yang positif, membantu
latihan relaksasi dan teknik-teknik
pengalihan, dan memberikan respon
balik yang positif
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

Evaluasi Keperawatan Pascaoperatif

Evaluasi yang diharapkan pada pasien pascaoperatif, meliputi :
 Kembalinya fungsi fisiologis pada seluruh sistem secara normal.
 Tidak terjadi komplikasi pascabedah
 Pasien dapat beristirahat dan memperoleh rasa nyaaman.
 Tidak terjadi luka operasi
 Hilangnya rasa cemas
 Meningkatkanya konsep diri pasien.